經靜脈超聲造影在剖腹產切口疤痕妊娠診斷中的應用價值

李章麗，盧麗娟，仝 蕊，寸春梅，崔 蕓

(昆明市婦幼保健院 超聲醫學科，云南 昆明 650031)

剖腹產切口妊娠是指受精卵著床于前次剖腹產切口瘢痕處的一種特殊的異位妊娠[1]。剖腹產切口位置處纖維組織增生，該處蛻膜發育不良，繼續妊娠可能發生胎盤植入，子宮破裂等，危害孕婦生命安全。經靜脈超聲造影是一種有效的檢查方法，為疾病診斷提供充分的依據[2]。基于此，本文選取2019年4月-2021年12月本院常規超聲檢查顯示疑似剖宮產切口疤痕妊娠的患者37例，進行經靜脈超聲造影檢查，研究經靜脈超聲造影在剖腹產切口妊娠診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月-2021年12月本院常規彩色多普勒超聲檢查顯示“可疑剖宮產切口疤痕妊娠患者37例(孕囊型35例，包塊型2例)，年齡在28～43歲，停經時間在5～11周，其中2例3次剖宮產史，6例2次剖宮產史，其余均有1次剖宮產史，28例患者均無生育要求，均詢問無經靜脈超聲造影相關禁忌癥，患者同意行經靜脈超聲造影檢查并簽署知情同意書，37例患者均在我院行手術及術后病理檢查。

1.2 儀器與檢查方法

使用LOGIQ E11、Vluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，E11 IC5-9-D腔內探頭、E10 RIC5-9-D三維腔內0探頭，先行常規陰道超聲檢查，找到孕囊、子宮前壁下段切口、子宮肌層同時顯示的最佳縱切面，固定探頭，使用聲諾維造影劑，抽取混懸液2.4 mL，經肘正中靜脈快速團注，后抽取5 mL注射用生理鹽水沖管。應用雙幅超聲造影模式，對儀器的聚焦點、灰階亮度、深度等參數合理調節，以達到最理想的造影觀察切面。檢查過程中，以正常子宮肌層為參照。護士給患者經肘正中靜脈快速團注造影劑的同時，超聲醫生啟動儀器自動計時器，對病灶區域實時觀察，持續時間在3 min以上，在儀器硬盤中存儲造影動態圖像。造影完成后，調出超聲機內存儲的圖像，逐幀回放，對圖像進行分析。

1.3 評價指標

首先對病灶增強部位、達峰強度、消退時間與子宮肌層進行對比、分析，觀察其聲像圖特點，以手術中所見結合術后病理結果為金標準，比較單純常規超聲和常規超聲聯合經靜脈超聲造影的檢查結果準確性。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0軟件對數據進行處理。計數資料用例數或率表示。采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本研究37例患者中經靜脈超聲造影診斷為剖腹產切口妊娠29例(其中2例為包塊型，27例孕囊型)，其余8例非切口妊娠。而常規超聲診斷孕囊型切口妊娠35例，包塊型2例。手術結合術后病理得知，切口妊娠29例，其它8例為非切口妊娠，與其相比，常規超聲診斷符合率為78.37%，經靜脈超聲造影診斷符合率為100.00%，2種方法相比，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2種檢查方法符合率的對比 [n(%)]

2.2 經靜脈超聲造影聲像圖表現分析

本研究所選37例患者中，其中27例出現了子宮前壁下段剖腹產切口疤痕處孕囊前緣較肌層首先增強，隨后整個孕囊周邊增強，囊內無增強，呈現“半環”狀或“面包圈”征，達峰后與肌層比較呈現高增強，增強晚期晚于肌層消退，呈現“早增強、高增強、晚消退”的特征，與文獻報道[3]切口妊娠超聲造影表現相符，孕囊外緣距子宮漿膜層1～9 mm不等，超聲造影診斷為切口疤痕處妊娠(孕囊型)；2例不均質包塊出現子宮前壁下段切口處包塊前緣較肌層首先增強，包塊內部增強不均勻，出現無增強區，超聲造影診斷為切口疤痕處妊娠(包塊型)；其余8例孕囊首先增強的部位均沒有位于前壁下段切口疤痕處，且造影劑出現時間與肌層同步或稍晚于肌層，達峰后孕囊周圍出現高增強，增強晚期晚于肌層消退，前壁下段切口處無造影劑灌注，超聲造影診斷為4例正常宮內孕，孕囊較大，下緣達切口處，1例宮腔下段妊娠(孕囊著床位置較低，位于切口上方6 mm處)，3例宮內早孕，孕囊位置下移(難免流產)。

3 討論

剖宮產術使子宮肌層在該處連續性中斷，肌纖維受到破壞，形成與宮腔相通的竇道，當再次妊娠時，孕卵著床于此處，形成剖宮產切口疤痕妊娠[4]，孕卵在該處著床，孕囊逐漸增大，胚胎發育過程中，絨毛侵蝕肌層，可能穿透肌層，瘢痕處肌壁菲薄而纖維瘢痕組織增多，該處妊娠容易發生大出血或子宮破裂等嚴重并發癥，嚴重危及患者生命，因此早期診斷及正確治療至關重要，在各種現代影像技術中，超聲仍是診斷剖腹產切口妊娠的首選方法，參照GODIN提出的常規多普勒超聲診斷要點：(1)宮腔內空虛(2)宮頸管空虛(3)子宮下段前壁肌層相當于剖腹產切口處可見妊娠囊，局部子宮肌層菲薄[5，6]。臨床容易漏診2000年VIAL提出的內生型情況。本研究診斷29例切口妊娠病例中27例屬于內生型，參照該觀點常規多普勒超聲容易漏診，而經靜脈超聲造影根據其聲像圖特征做出了正確的診斷。

本研究所采用的微泡造影劑聲諾維是一種血池造影劑，能夠明確病灶的血供情況，并且比CDFI更能夠明確顯示微小血管的灌注情況[7，8]，不受方向、角度影響，本研究中29例切口妊娠均顯示病灶處較子宮肌層“早增強，高增強，晚消退”，查閱文獻該特點可能是因為胚胎著床后形成的絨毛膜直接與子宮蛻膜相接，破壞了子宮螺旋動脈和螺旋靜脈，使得絨毛間隙內充滿了來自螺旋動脈的母體血。絨毛種植部位成為了孕囊血供最豐富的地方，根據此生理現象，就可通過造影劑最開始增強的部位來判斷絨毛種植的部位，孕囊周邊造影劑增強的強度及范圍來判斷孕囊的活性及絨毛侵蝕的范圍。根據造影的特點，可以清晰判斷有活性絨毛的侵蝕范圍，顯示其與肌層以及漿膜層的關系。經靜脈超聲造影在切口瘢痕妊娠分型方面有也很大價值，對臨床治療有很好的指導作用。

切口妊娠分型：Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮疤痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數可達子宮腔底部；妊娠囊變形拉長，下端與剖宮產切口瘢痕處可見牽拉呈銳角，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，其厚度>3 mm。Ⅱ型：Ⅱ型與Ⅰ型不同點為切口處妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度不同，Ⅱ型厚度≤3 mm。Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內未見妊娠囊；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，甚至缺失，厚度≤3 mm；瘢痕處見滋養層血流信號。Ⅲ型中包括一種特殊類型即包塊型(多見于疤痕妊娠流產后瘢痕處組織殘留合并出血所致，如藥物流產后或者負壓吸引術后)。

綜上所述，疤痕妊娠首選檢查手段仍是經陰道常規彩色多普勒超聲，但對于一些常規超聲難以明確診斷的患者，一些孕囊較大，占據整個宮腔，或者孕囊與切口疤痕處關系密切，常規超聲難以明確絨毛種植的部位，診斷困難的患者，聯合經靜脈超聲造影可以做出精準診斷，經靜脈超聲造影對于瘢痕妊娠有典型的聲像圖特征，能夠明確絨毛種植的部分、絨毛活性的范圍，以及絨毛與子宮肌層及漿膜層的關系，為臨床治療提供非常有價值的幫助，應該將其在臨床廣泛推廣應用。