巨大囊實性聽神經瘤切除術后腦脊液鼻漏一例

沙馬拉羅，鄧思高，王志剛，徐 輝，阿木約布

(涼山彝族自治州第二人民醫院 神經外科，四川 西昌 615000)

1 病例資料

患者，女性，反復頭暈頭痛20余年伴聽力進行性下降4月余入院。患者自訴疼痛時視物模糊，旋轉眩暈，近4月右耳聽力進行性下降至消失，行走不穩，近來頻繁嘔吐。查體：神志清楚，言語清晰，高級神經功能檢查正常，雙側額紋對稱，旋頸實驗陽性，右面部感覺減退，雙瞳等大形圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，右耳聽力消失，左耳聽力正常，閉目難立(Romberg)征陽性，一字步不能完成。入院后行頭顱MRI平掃+增強檢查，見圖1，提示為右側橋小腦角占位，囊實性聽神經瘤可能性大，內聽道侵犯。腦干聽覺誘發電位(Brain Auditory Evoked Potential，BAEP)各波絕對潛伏期均延長，I-V潛伏期不長。診斷明確后，在插管全麻下行乙狀竇后入路聽神經瘤切除術，見圖2，術后腫瘤復查腫瘤已全切，見圖3，術后予以止血、預防感染、能量支持等治療。患者于術后第十六天，進食時因誤吸出現劇烈咳嗽后鼻孔有清亮液體流出，糖定性實驗陽性，行放射性核素腦池掃描示核素由篩板區溢進鼻腔，診斷為腦脊液鼻漏。予以絕對體位，預防感染，避免誤吸，適當鎮嗽，軟化大便等治療5d后，腦脊液鼻漏停止，隨訪半年無復發。

圖1 頭顱MRI平掃+增強

圖2 聽神經瘤切除術

圖3 術后腫瘤復查

2 討論

聽神經瘤術后腦脊液漏多為腦脊液鼻漏，多由于磨除內聽道，巖骨骨質部分磨除，乳突氣房開放，外加未嚴密縫合硬腦膜，腦脊液進入鼓室，咽鼓管，從而由鼻腔漏出[1，2]。該病理腦脊液鼻漏系由篩板直接漏出，并行放射性核素掃描證實，系少見，近年來少有人報告。在臨床上，此病常常表現為持續性或間歇性清亮水樣鼻涕，多為單側，癥狀與鼻炎極為相似，并且罕見，往往被誤診為鼻炎[3]。分析其原因為患者腫瘤較大，病程時間長，貧困地區百姓重視程度不夠，未及時就醫，加之術前頻繁嘔吐，瘤體大，占位效應明顯，壓迫四腦室，梗阻性腦積水以及水腫效應引起的顱內高壓癥狀，導致篩板區骨質菲薄甚至吸收缺如導致腦膜膨出。當腫瘤切除時顱內壓降低，膨出的腦膜回縮，劇烈咳嗽時腦膜從缺損處反復膨出導致撕裂而出現漏口發生腦脊液鼻漏[4]。此類腦脊液漏主要以保守治療為主，保守治療主要包括絕對臥床制動(平臥，頭抬高位30°～35°)[5]、鎮咳止痛、口服抑制腦脊液分泌藥物等，藥物治療加腰大池置管引流往往能取得較好的效果，多能自行愈合。 如無效需要行手術修補，術前需明確漏口部位。魏曉明等[6]研究推薦CT聯合MRI定位漏口，也有人推薦 CT 腦池造影聯合 3D-FIESTA 判定漏口，臨床取得較好效果。神經內鏡下修補是治療腦脊液鼻漏修補的主要措施，術中經腰大池注射生理鹽水不僅可更好暴露復雜漏口，還可檢驗漏口修補效果[7]。