高血壓性腦葉出血微創外科治療的隨機對照試驗研究

李乾鋒，段發亮，閔強，羅明，王春燕，羅志華

高血壓性腦葉出血是神經外科的常見疾病，是高血壓性腦出血的常見類型，常位于重要功能區，且起病兇險，臨床癥狀明顯，如不及時治療會造成嚴重后果［1］。手術是其最重要的治療方法，但傳統的手術治療損傷大、并發癥多，致使臨床運用常常受限［2］。隨著微侵襲神經外科的發展，大量臨床研究證明了微創手術治療腦出血的有效性和優勢［3-4］，其能在短時間內快速清除血腫，減輕繼發性損傷，改善預后，有效提高患者的生活質量，降低病死率，不良反應小。但各種微創手術方法的療效各異，國內外對其如何使用及手術價值仍有爭議，缺乏規范化的微創外科手術治療，且目前對單純腦葉出血方面的相關研究較少。臨床上常用的微創手術包括小骨窗開顱血腫清除術、神經內鏡下血腫清除術和血腫腔置管鉆孔引流術，3種微創手術方法各有利弊。本研究比較了以上3種微創手術方式的療效，為高血壓性單純腦葉出血的手術方式選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象納入2017年1月—2022年1月武漢市第一醫院神經外科收治的高血壓性腦葉出血患者120例。納入標準：（1）符合《2015中國腦出血診療指導規范》的診斷標準及手術適應證。（2）具有明確的高血壓病史。（3）頭部CT檢查證實為腦出血，血腫位于腦葉。（4）排除顱內動脈瘤、顱內動靜脈畸形、腦腫瘤、血液系統疾病及透析引起的顱內出血。（5）手術在發病后48 h內完成。患者家屬均同意手術并簽署相關醫療文書。根據術前頭部CT使用3D-slicer軟件計算術前血腫量。根據術前不同的血腫量，將120例患者分為大血腫組和小血腫組，每組60例。大血腫組（血腫量≥40 mL），男36例，女24例，年齡32～80歲，平均（58.4±11.34）歲，平均血腫量（50.54±6.50）mL。小血腫組（血腫量＜40 mL），男30例，女30例，年齡40～77歲，平均（59.16±10.41）歲，平均血腫量（32.14±5.17）mL。2組患者性別（χ2=1.212）、年齡（t=0.232）差異無統計學意義（P＞0.05）。將2組患者根據隨機信封法再分為小骨窗組（采用神經導航輔助小骨窗開顱血腫清除術）、鉆孔組（采用神經導航下血腫腔置管鉆孔引流術）和內鏡組（采用神經導航輔助神經內鏡下血腫清除術），每組20例。

1.2手術方法患者術前頭部粘貼導航專用標志，行薄層顱腦三維CT檢查（2 mm），刻入光盤，數據導入Cygnus-PFS便攜式電磁導航儀（美國Compass公司）行術前導航，切口設計及手術通道方向以避開血管及功能區為主要原則，同時血腫與皮層距離最近［5］。采用氣管插管使患者全身麻醉。小骨窗組根據神經導航于血腫最大層面近皮質處做一直切口，骨窗直徑4～6 cm，皮質切口1～2 cm，顯微鏡下清除血腫并止血，縫合硬腦膜，還納骨瓣，血腫腔留置引流管，關顱。鉆孔組使用導航專用頭架固定，設計手術切口、定位穿刺點、選擇靶點，在神經導航指引下將引流管穿刺入血腫中心，退出導航穿刺針，使用5 mL注射器輕柔抽吸血腫，如遇阻力即可停止抽吸，一般清除50%血腫為宜，固定引流管，關顱。術后6 h復查頭部CT，如無新增出血，給予尿激酶1萬U+5 mL無菌鹽水注入血腫腔，夾閉引流管1 h后打開，3～4次/d。內鏡組根據神經導航設計切口，以手術通道為中心做一直切口，骨窗直徑2.0～3.5 cm，在神經導航指引下植入神經內鏡工作通道，Rudolf硬質神經內鏡下使用吸引器、雙極電凝、取瘤鉗等手術器械由內向外仔細清除血腫，根據術中需要更換不同角度神經內鏡清除死角處血腫，如遇到質地堅韌、粘連嚴重的血腫不強求清除徹底，遇到活動性出血使用雙極電凝止血或用單極電凝觸碰吸引器電凝止血，遇到創面滲血用速即紗覆蓋，留置血腫腔引流管，退出工作通道，關顱。術后患者均進行重癥監護，維持生命體征平穩，嚴格調控血壓、抗感染、止血等對癥治療。術后6 h、3 d、7 d復查頭部CT，根據顱內血腫殘余量、腦組織腫脹、有無再出血等情況決定脫水劑用量及是否再手術，并視病情進展給予氣管切開術和鼻飼營養。

1.3資料收集收集患者基本資料：年齡、術前血腫量、出血位置、發病到手術時間、術前格拉斯哥昏迷指數評分（GCS）。術中資料：手術時間、術中失血量。術后資料：術后6 h、3 d、7 d行頭部CT，使用3D-slicer軟件測量殘余血腫量，計算血腫清除率，血腫清除率=（術前血腫量-殘余血腫量）/術前血腫量×100%；記錄術后6 h、3 d、7 d GCS評分，術后并發癥（氣管切開、顱內感染、再出血），引流管留置時間及鉆孔組注藥時間；預后資料：記錄術后3個月格拉斯哥預后評分（GOS）。5分為盡管有輕度缺陷，但恢復良好；4分為輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分為重度殘疾，保持清醒狀態、殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分為死亡。比較各組的預后優率（GOS評分5分者所占比例）。

1.4統計學方法采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。計數資料用例表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料如滿足正態分布和方差齊性，用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗；如不滿足正態分布和方差齊性，用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組基本資料比較大血腫組和小血腫組中各手術組的年齡、術前血腫量、出血位置、發病到手術時間以及術前GCS評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、2。

2.2 各組術中資料比較大血腫組和小血腫組中，與小骨窗組和內鏡組比較，鉆孔組的手術時間最短，術中失血量最少（P＜0.05），見表3、4。

Tab.1 Comparison of basic data between the three operation groups of the large hematoma group表1大血腫組中各手術組的基本資料比較 （n=20）

Tab.2 Comparison of basic data between the three operation groups of the small hematoma group表2小血腫組中各手術組的基本資料比較 （n=20）

Tab.3 Comparison of intraoperative data between the three operation groups of the large hematoma group表3大血腫組中各手術組的術中資料比較（n=20，±s）

Tab.3 Comparison of intraoperative data between the three operation groups of the large hematoma group表3大血腫組中各手術組的術中資料比較（n=20，±s）

＊＊P＜0.01；a與小骨窗組比較，b與鉆孔組比較，P＜0.05。

組別小骨窗組鉆孔組內鏡組F手術時間（min）138.8±26.56 69.85±14.22a 127.25±23.03b 56.901＊＊術中失血量（mL）267.70±61.32 116.15±45.66a 250.10±74.84b 36.011＊＊

Tab.4 Comparison of intraoperative data between the three operation groups of the small hematoma group表4小血腫組中各手術組的術中資料比較（n=20，±s）

Tab.4 Comparison of intraoperative data between the three operation groups of the small hematoma group表4小血腫組中各手術組的術中資料比較（n=20，±s）

＊＊P＜0.01；a與小骨窗組比較，b與鉆孔組比較，P＜0.05。

組別小骨窗組鉆孔組內鏡組F手術時間（min）131.25±20.17 63.20±15.67a 103.45±24.48b 56.128＊＊術中失血量（mL）214.35±50.95 104.70±50.98a 204.05±64.75b 23.436＊＊

Tab.5 Comparison of postoperative data between the three operation groups of the large hematoma group表5大血腫組中各手術組的術后資料比較 （n=20，±s）

Tab.5 Comparison of postoperative data between the three operation groups of the large hematoma group表5大血腫組中各手術組的術后資料比較 （n=20，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與小骨窗比較，b與鉆孔組比較，P＜0.05；表6同。

組別小骨窗組鉆孔組內鏡組F或χ2血腫清除率（%）術后6 h 87.85±5.48 55.60±9.37a 90.40±6.15b 145.103＊＊術后3 d 89.85±5.48 75.60±9.37a 92.25±5.93b 31.788＊＊術后7 d 91.85±5.48 80.60±9.37a 93.95±5.55b 20.815＊＊GCS評分（分）術后6 h 12.50±2.76 11.65±2.96 13.70±1.53b 3.399＊術后3 d 13.15±2.01 12.80±1.99 14.45±0.95ab 5.108＊＊術后7 d 13.60±1.54 13.7±1.30 14.65±0.56ab 4.582＊并發癥氣管切開2 3 2 2.857顱內感染0 2 0 0 1 0再發出血引流管留置時間（h）26.25±7.55 65.55±8.81a 26.50±8.13b 153.002＊＊

2.3 各組術后資料比較大血腫組中，與小骨窗組和內鏡組比較，鉆孔組術后6 h、3 d、7 d的血腫清除率降低，引流管留置時間延長（P＜0.05），小骨窗組和內鏡組差異無統計學意義；內鏡組術后6 h的GCS評分高于鉆孔組，術后3 d、7 d的GCS評分高于小骨窗組與鉆孔組（P＜0.05），3組并發癥比較差異無統計學意義。小血腫組中，與小骨窗組和內鏡組比較，鉆孔組術后6 h、3 d血腫清除率降低，引流管留置時間延長（P＜0.05）；3組各時段GCS評分和并發癥比較差異無統計學意義。見表5、6。大血腫組中鉆孔組平均注藥時間（min）長于小血腫組（43.10±12.55vs.33.5±12.07，t=2.465，P＜0.05）。

Tab.6 Comparison of postoperative data between the three operation groups of the small hematoma group表6小血腫組中各手術組的術后資料比較 （n=20，±s）

Tab.6 Comparison of postoperative data between the three operation groups of the small hematoma group表6小血腫組中各手術組的術后資料比較 （n=20，±s）

組別小骨窗組鉆孔組內鏡組F或χ2血腫清除率（%）術后6 h 86.10±5.97 60.20±14.93a 91.10±5.31b 57.536＊＊術后3 d 88.10±5.97 79.95±14.53a 93.40±5.07b 10.103＊＊術后7 d 90.10±5.97 84.45±13.87 95.05±4.64b 6.760＊＊GCS評分（分）術后6 h 14.60±0.88 14.70±0.66 14.65±0.88 0.076術后3 d 14.80±0.52 14.70±0.66 14.65±0.88 0.238術后7 d 14.80±0.52 14.70±0.66 14.85±0.49 0.370并發癥氣管切開1 1 1 0.750顱內感染0 1 0再發出血0 0 0引流管留置時間（h）22.25±8.31 53.15±8.74a 21.80±7.76b 94.226＊＊

2.4 各組預后資料比較大血腫和小血腫組中各手術組間的GOS評分差異無統計學意義，見表7、8。大血腫組中內鏡組的預后優率高于小骨窗組和鉆孔組（χ2=6.910，P＜0.05），而小血腫組中3組預后優率比較差異無統計學意義（χ2=1.667，P＞0.05）。

Tab.7 Comparison of GOS score between the three operation groups in the large hematoma group表7大血腫組中各手術組的GOS評分比較［例（%）］

Tab.8 Comparison of GOS score between the three operation groups in the small hematoma group表8小血腫組中各手術組的GOS評分比較［例（%）］

3 討論

腦葉出血即皮質下白質出血，約占腦出血的10%［6-7］，其臨床表現由于出血部位的不同表現各異，起病急驟，局灶性神經功能障礙可在短時間內出現，甚至進行性加重，因此如何及時治療，避免產生嚴重后果是目前臨床熱點［8-10］。一項多中心隨機對照試驗結果顯示，病程早期使用止血藥物具有一定的阻止血腫擴大作用，但并未實質減小血腫大小，不能減少腦組織損傷或改善神經功能預后［9］。外科手術是腦出血最重要的治療方法，手術治療不僅限于挽救生命，更注重神經功能恢復。而腦出血常規手術治療創傷大、手術時間長，術中出血多，水腫反應重，并發癥多，病死率高。與外科常規開顱手術和保守治療相比，微創手術是幕上腦出血患者的有效治療方式，能夠改善神經功能預后，降低病死率，使患者獲益［11］，而不同的微創手術方法療效各異。

為避免術前血腫量的大小對手術預后的影響，本研究設計了大、小血腫組，比較3種手術方法的療效。隨著微創外科技術的發展，鉆孔引流術在臨床上廣泛應用于高血壓腦出血，尤其適用于高齡或手術耐受性差的患者。本研究結果顯示大、小血腫組中鉆孔組手術時間最短，術中失血量最少，但血腫清除率最低，引流管留置時間最長，這與李春虎等［12］相關研究相同。筆者體會該手術具有操作方法簡便，手術時間短，對腦組織直接損傷小等特點，雖使用了神經導航輔助手術，提高了定位精準性，但不能直視下清除血腫，因而血腫清除率低。有研究顯示［13-14］鉆孔引流術術后需多次注射尿激酶處理，血腫量越大，注藥時間越長，且引流管留置時間長，有增加顱內感染的風險，同時術中無法觀察有無活動性出血，術后再出血風險高。本研究術前術后給予了規范的預防感染措施，注藥時的嚴格無菌操作和術后傷口的嚴格消毒換藥，降低了顱內感染的發生率；而神經導航的使用避免了對血管和重要功能區損傷的風險，術中抽吸血腫動作輕柔，遇到阻力增大后隨即停止，一般以清除血腫50%為宜，切勿為追求最大程度清除血腫，強行抽吸，增加術后再出血的風險。

神經內鏡于20世紀80年代開始被應用于清除顱內血腫，并獲得了成功。隨著神經內鏡技術與設備的不斷發展更新，該項手術技術已被廣泛用于治療高血壓腦出血。本研究顯示大血腫組中內鏡組術后6 h的GCS評分高于鉆孔組，術后3 d、7 d的GCS評分高于小骨窗組與鉆孔組，與Nishihara等［15-16］的研究相符。神經內鏡能近距離直視下清除血腫及止血，術中可更換各種角度鏡頭，尤其是能發現深在及邊角處的血腫或出血點，明顯提高血腫清除率［12］。神經內鏡工作鞘的使用可增加手術通道穩定性，避免術中對腦組織牽拉，減少術后腦水腫等并發癥；工作鞘的透明材質更利于清晰區分血腫與腦組織的邊界，尤其對于大血腫；清除部分血腫后空間變大，更加容易操作，提高了血腫清除及止血效率，術后患者臨床癥狀改善明顯，術后GCS評分較高。本研究中內鏡組的血腫清除率與小骨窗組無差異，與相關研究結果不同［17］，可能與使用顯微鏡神經內鏡同樣能提高血腫清除率，并增加止血確切性有關［18］。

本研究結果顯示大、小血腫組各手術組間術后3個月的GOS評分無差異，但在大血腫組中內鏡組的預后優率高于小骨窗組和鉆孔組，與閏潤民等［19］研究結果相似，考慮腦葉出血術后患者的預后受很多種因素影響，內鏡組能早期有效清除血腫，降低顱內壓，減輕血腫對腦神經組織的壓迫，減少繼發性病理損害，尤其對于較大血腫清除部分血腫后的空間效應，減少了牽拉等副損傷，最大程度保留了殘存神經功能，提高了受損神經元恢復率［20］。

綜上所述，血腫腔置管鉆孔引流術能縮短手術時間，減少術中失血量，尤其適用于手術耐受性差的高齡患者。神經內鏡下血腫清除術和小骨窗開顱血腫清除術均有較高的血腫清除率，對于較大血腫，神經內鏡下血腫清除術能提高腦葉出血術后患者的預后優率。由于本研究入選病例數較少，尚需大樣本、多中心的臨床研究來進一步探討高血壓性腦葉出血的微創外科治療。