前交叉韌帶直接止點(diǎn)不同股骨隧道定位解剖位置單束重建對髕股關(guān)節(jié)退變的影響*

戴永立，王洋洋，方鎮(zhèn)，董曉宇，張慶

（蚌埠市第三人民醫(yī)院 骨外科，安徽 蚌埠 233000）

前交叉韌帶是控制人體膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，前交叉韌帶損傷后可明顯增加半月板、軟骨等結(jié)構(gòu)繼發(fā)損傷的風(fēng)險，造成髕股關(guān)節(jié)退變[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶單束重建術(shù)是目前臨床治療前交叉韌帶損傷的經(jīng)典術(shù)式，雖然可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性，但是目前國內(nèi)外研究均指出前交叉韌帶損傷患者術(shù)后髕股關(guān)節(jié)仍存在退變現(xiàn)象，增加了遠(yuǎn)期髕股關(guān)節(jié)病發(fā)生風(fēng)險[3-5]。前交叉韌帶重建患者術(shù)后7～10年，髕股關(guān)節(jié)軟骨退變發(fā)生率是健康人群的30 倍[6]，前交叉韌帶重建患者術(shù)后12年髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為26%[7]。如何延緩或修復(fù)前交叉韌帶重建患者術(shù)后髕股關(guān)節(jié)退變成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。

前交叉韌帶主要由前內(nèi)束及后外束組成，后外束在膝關(guān)節(jié)伸展時控制脛骨旋轉(zhuǎn)松弛方面具有重要作用，前內(nèi)束在膝關(guān)節(jié)中軸線附近有較大面積著力點(diǎn)，對聯(lián)合旋轉(zhuǎn)載荷反作用力較小，因此前交叉韌帶重建術(shù)可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性[8]。前交叉韌帶重建后，不對稱的脛骨運(yùn)動力學(xué)與髕股軟骨異常接觸，造成軟骨負(fù)荷異常、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動力學(xué)改變，最終導(dǎo)致軟骨退變。及時、有效地恢復(fù)前交叉韌帶正常力學(xué)對延緩或降低術(shù)后髕股關(guān)節(jié)退變意義重大，而術(shù)中交叉韌帶股骨、脛骨隧道定位重建的位置影響前交叉韌帶正常力學(xué)恢復(fù)程度。因此筆者推測前交叉韌帶直接止點(diǎn)不同股骨隧道定位解剖位置的單束重建與髕股關(guān)節(jié)退變關(guān)系密切，但目前尚缺乏兩者關(guān)系的相關(guān)報道。鑒于此，筆者探討不同股骨隧道定位解剖位置（髁間窩外側(cè)壁、原前交叉韌帶足印中心方向置入克氏針與在髁間窩外側(cè)壁過頂點(diǎn)遠(yuǎn)端7 mm 處置入克氏針）單束重建與髕股關(guān)節(jié)退變的關(guān)系，以便為臨床選擇股骨隧道解剖位置提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2021年3月蚌埠市第三人民醫(yī)院收治的前交叉韌帶損傷患者50 例。根據(jù)前交叉韌帶重建術(shù)中單束重建的股骨隧道定位解剖位置不同分為研究組（在髁間窩外側(cè)壁、原前交叉韌帶足印中心方向置入克氏針）26 例、對照組（在髁間窩外側(cè)壁過頂點(diǎn)遠(yuǎn)端7 mm 處置入克氏針）24 例[9]。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、病程、病變部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)中明確診斷為前交叉韌帶損傷；②無膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶完全斷裂；③傷前膝關(guān)節(jié)功能正常；④單膝前交叉韌帶損傷；⑤年齡18～63 歲；⑥首次行前交叉韌帶重建術(shù)；⑦臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤、血栓形成傾向或出血傾向；②合并免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、重要臟器功能障礙；③嚴(yán)重感染、醫(yī)患溝通障礙；④近3 個月內(nèi)使用抗凝藥物；⑤哺乳及妊娠期女性；⑥重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨折；⑦有吸毒史、藥物濫用史、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)史及髕骨骨折、股骨骨折等骨折史；⑧二次手術(shù)；⑨膝關(guān)節(jié)先天解剖異常及自然失訪者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者接受全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患膝根部系止血帶，下肢用驅(qū)血帶驅(qū)血后再用止血帶充氣止血。行患膝前內(nèi)、前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，首先探查關(guān)節(jié)腔，見前交叉韌帶斷裂后取自體腱，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1.5 cm 左右處做縱行切口（長約3 cm），暴露鵝足肌腱附著位置，使用取腱器截取完整自體半腱肌腱、股薄肌腱各1 根，制成適合患者的個體化前交叉韌帶移植肌腱備用。

制備股骨隧道：取極度屈膝位，采用股骨定位器經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路或前內(nèi)側(cè)輔助入路定位不同股骨隧道定位解剖位置（研究組定位于髁間窩外側(cè)壁、原前交叉韌帶足印中心方向，對照組定位于髁間窩外側(cè)壁過頂點(diǎn)遠(yuǎn)端7 mm 位置）。兩組均在定位的位置打入克氏針至股骨外髁皮膚外，采用空心鉆鉆穿骨皮質(zhì)，預(yù)制備適合骨道長度的內(nèi)肌腱，再打入克氏針，用股骨鉆頭制備股骨隧道，將骨道內(nèi)碎屑清除干凈，股骨隧道制備完成后，使用脛骨定位器定位在前交叉韌帶下止點(diǎn)中心后內(nèi)2 mm 處（前交叉韌帶殘端中心），打入克氏針，制備脛骨隧道，將骨道內(nèi)碎屑清除干凈，完成脛骨隧道制備。

股骨側(cè)微孔帶袢鋼板固定，脛骨側(cè)擠壓釘固定移植肌腱：在穿線器輔助下，將之前制備好的前交叉移植肌腱經(jīng)脛骨隧道拉入股骨隧道內(nèi)，固定肌腱股骨端，置入1 枚可吸收擠壓螺釘，探查關(guān)節(jié)腔，獲取滿意的移植肌腱位置、張力，固定良好，剪除脛骨端肌腱多余尾端，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，膝部棉卷棉墊、彈性繃帶包扎，膝伸直位卡盤式支具固定。

1.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉方法

兩組患者術(shù)后行統(tǒng)一康復(fù)鍛煉計劃，術(shù)后膝伸直位固定2 周，2 周后開始屈膝鍛煉、抬高及交腿練習(xí)等功能訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練正常后可部分負(fù)重行走至完全正常負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)及恢復(fù)情況統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、扶拐下地負(fù)重時間、棄拐完全下地負(fù)重時間。

1.5.2 疼痛評價分別在術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月、術(shù)后12 個月靜息時采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）[10]評估患者主觀疼痛感受，滿分為10 分，評分越高表示疼痛越劇烈。

1.5.3 膝關(guān)節(jié)功能評價分別在術(shù)前、術(shù)后12 個月采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（International Knee Documentation Committee,IKDC）[11]及膝關(guān)節(jié)功能評定量表Lysholm[12]評定患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能，IKDC 評分量表包括體育活動、功能、癥狀3 部分，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好；Lysholm評分量表包括腫脹、疼痛、不穩(wěn)定等方面，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.4 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評價分別在術(shù)前、術(shù)后12 個月采用關(guān)節(jié)測量儀（美國MEDmetric 公司，KT1000型）測量患者膝關(guān)節(jié)移動度，移動度越小提示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越強(qiáng)。分別在術(shù)前、術(shù)后12 個月行軸移試驗(yàn)（檢查者一只手內(nèi)旋患者脛骨遠(yuǎn)端，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，屈曲過程中聽到外側(cè)平臺復(fù)位時彈響則為陽性），統(tǒng)計兩組治療前后陽性率變化，軸移試驗(yàn)陽性減少率=（術(shù)前陽性例數(shù)-術(shù)后12 個月陽性例數(shù)）/總例數(shù)。

1.5.5 髕股關(guān)節(jié)退變評價分別在術(shù)前、術(shù)后12個月行MRI 檢查，采用Recht 分級標(biāo)準(zhǔn)[13]評價在患者手術(shù)前后髕股關(guān)節(jié)軟骨退變情況。0 級：軟骨關(guān)節(jié)正常；Ⅰ級：軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)伴有局部病灶低信號區(qū)域，但軟骨表層光滑；Ⅱ級：軟骨表面形狀略顯不規(guī)則，軟骨缺損深度≤50%全層厚度；Ⅲ級：軟骨表面形狀極不規(guī)則，軟骨缺損深度＞50%全層厚度，未發(fā)現(xiàn)完全剝脫；Ⅳ級：軟骨全層顯示缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)顯露。

1.5.6 安全性統(tǒng)計自手術(shù)治療起隨訪12 個月期間患者出現(xiàn)感染、膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、前交叉韌帶再次損傷、韌帶松弛等并發(fā)癥的情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況

對照組與研究組患者手術(shù)時間、扶拐下地負(fù)重時間、棄拐完全下地負(fù)重時間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較 （±s）

表2 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較 （±s）

組別n對照組研究組t 值P 值24 26手術(shù)時間/min 45.69±7.38 43.87±7.01 0.894 0.376扶拐下地負(fù)重時間/d 6.08±1.13 5.91±1.02 0.559 0.579棄拐完全下地負(fù)重時間/d 38.69±3.27 37.54±3.01 1.295 0.202

2.2 兩組患者手術(shù)前后疼痛的變化

研究組與對照組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12 個月的VAS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)VAS 評分有差異（F=12.098，P=0.000）；②研究組與對照組VAS 評分無差異（F=0.895，P=0.403）；③兩組VAS 評分變化趨勢無差異（F=0.715，P=0.456）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分比較 （分，±s）

注：①與術(shù)前比較，P＜0.05；②與術(shù)后3 個月比較，P＜0.05；③與術(shù)后6個月比較，P＜0.05。

n 術(shù)后12個月0.80±0.13①②③0.77±0.11①②③組別對照組研究組24 26術(shù)前4.74±0.51 4.52±0.53術(shù)后3個月2.71±0.42①2.68±0.40①術(shù)后6個月1.22±0.23①②1.19±0.21①②

2.3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分的變化

研究組、對照組患者術(shù)前與術(shù)后12 個月IKDC評分、Lysholm 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組患者手術(shù)前后IKDC評分、Lysholm 評分的差值高于對照組。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分的差值比較（分，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分的差值比較（分，±s）

組別對照組研究組t 值P 值n 24 26 IKDC評分28.94±3.02 30.86±2.74 2.357 0.023 Lysholm評分29.76±3.25 31.69±3.01 2.180 0.034

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指標(biāo)的變化

對照組、研究組患者術(shù)前與術(shù)后12 個月膝關(guān)節(jié)移動度的差值、軸移試驗(yàn)陽性減少率比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)移動度的差值、軸移試驗(yàn)陽性減少率均高于對照組。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指標(biāo)的差值比較

2.5 兩組患者手術(shù)前后髕股關(guān)節(jié)退變情況

研究組與對照組患者術(shù)前髕股關(guān)節(jié)退變Recht分級比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.045，P=0.964）。研究組與對照組患者術(shù)后12 個月髕股關(guān)節(jié)退變Recht 分級比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.023，P=0.043），研究組患者術(shù)后12 個月髕股關(guān)節(jié)退變Recht 分級優(yōu)于對照組。見表6。

對照組患者術(shù)前與術(shù)后12 個月的髕股關(guān)節(jié)退變Recht 分級比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.850，P=0.004），對照組患者術(shù)后12 個月的髕股關(guān)節(jié)退變Recht 分級差于術(shù)前。研究組患者術(shù)前與術(shù)后12 個月的髕股關(guān)節(jié)退變Recht 分級比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.328，P=0.184）。見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后髕股關(guān)節(jié)退變Recht分級比較 例（%）

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組與研究組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.446，P=0.504）。見表7。

表7 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.7 典型病例

研究組22 歲男性患者，跌倒致右膝前交叉韌帶損傷，術(shù)前右膝髕股關(guān)節(jié)MRI 檢查結(jié)果見圖1。

圖1 研究組患者術(shù)前MRI圖片

患者行前交叉韌帶單束重建術(shù)，術(shù)中在髁間窩外側(cè)壁、原前交叉韌帶足印中心方向置入克氏針，術(shù)后12 個月復(fù)查MRI 顯示軟骨關(guān)節(jié)正常，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。見圖2。

圖2 研究組患者術(shù)后MRI圖片

3 討論

前交叉韌帶單束重建手術(shù)已較為成熟，但股骨隧道位置的選擇仍存在諸多爭議，主要有解剖重建及等長重建兩種爭論。部分學(xué)者認(rèn)為，韌帶的等長性是保障前交叉韌帶單束重建手術(shù)療效的重要保障[14]。但也有學(xué)者認(rèn)為，前交叉韌帶在股骨外側(cè)髁無等長點(diǎn)存在，正常生理功能的前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中存在動態(tài)變化性張力，一味追求韌帶絕對等長缺乏科學(xué)性，需綜合考慮前交叉韌帶對解剖足印區(qū)各個關(guān)節(jié)間室軟骨的影響[15]。目前臨床尚缺乏明確指南、共識確定何種股骨隧道位置更適用于前交叉韌帶損傷患者。關(guān)于前交叉韌帶直接止點(diǎn)不同股骨隧道定位解剖位置單束重建對髕股關(guān)節(jié)退變的影響也缺乏相關(guān)報道，前交叉韌帶不同股骨隧道位置重建效果的比較迫在眉睫。

本研究結(jié)果顯示，對照組與研究組患者手術(shù)時間、扶拐下地負(fù)重時間、棄拐完全下地負(fù)重時間無差異，說明兩股骨隧道定位解剖位置單束重建手術(shù)時間、術(shù)后下地負(fù)重鍛煉時間相近。研究組與對照組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月、術(shù)后12 個月的VAS 評分比較結(jié)果說明兩股骨隧道定位解剖位置單束重建手術(shù)均可明顯減輕患者疼痛程度。研究組術(shù)前與術(shù)后12 個月IKDC 評分、Lysholm 評分的差值均高于對照組，提示在髁間窩外側(cè)壁、原前交叉韌帶足印中心方向置入克氏針的前交叉韌帶單束重建手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能改善更佳。筆者認(rèn)為在前交叉韌帶直接止點(diǎn)不同股骨隧道定位位置的選擇中，位于前交叉韌帶解剖足印中心點(diǎn)的股骨隧道比位于最佳移植物等長位置的股骨隧道更接近膝關(guān)節(jié)原始解剖學(xué)、運(yùn)動學(xué)功能的恢復(fù)。研究組患者前交叉韌帶重建術(shù)中通過原前交叉韌帶股骨的足跡確定股骨骨道定位，股骨隧道定位更接近于解剖足印點(diǎn)中心，更利于膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)恢復(fù)。MANDERLE 等[16]的研究指出，位于前交叉韌帶解剖足印中心點(diǎn)的股骨隧道比位于最佳移植物等長位置的股骨隧道更接近完整膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)，前交叉韌帶股骨隧道解剖重建患者術(shù)后可獲得更小的髕骨傾斜角。研究組患者術(shù)前與術(shù)后12 個月膝關(guān)節(jié)移動度的差值、軸移試驗(yàn)陽性減少率均高于對照組，再次提示在髁間窩外側(cè)壁、原前交叉韌帶足印中心方向置入克氏針的前交叉韌帶單束重建手術(shù)更接近前交叉韌帶生理功能，患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性功能更佳，與研究組膝關(guān)節(jié)功能改善更佳相互印證，也說明前交叉韌帶解剖足印中心點(diǎn)的股骨隧道解剖重建可明顯減少前交叉韌帶重建患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的前向移動度，進(jìn)而增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。廖欣宇等[17]的研究指出，前交叉韌帶解剖重建股骨隧道最接近自然解剖結(jié)構(gòu)，有利于患者恢復(fù)最佳髕骨軌跡，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

目前，國內(nèi)外研究均證實(shí)前交叉韌帶重建術(shù)后可繼發(fā)髕股關(guān)節(jié)退變[3-5]。前交叉韌帶重建術(shù)后脛骨外旋程度大于健康膝關(guān)節(jié)，脛骨外旋增加髕骨外翻風(fēng)險，增加髕股關(guān)節(jié)壓力，髕股關(guān)節(jié)軟骨變薄，最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)退變[18]。本研究結(jié)果顯示，兩股骨隧道定位解剖位置單束重建患者術(shù)后均出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)退變，但前交叉韌帶解剖足印中心點(diǎn)的股骨隧道重建術(shù)可延緩前交叉韌帶損傷患者術(shù)后髕股關(guān)節(jié)退變進(jìn)程。其原因可能與前交叉韌帶解剖足印中心點(diǎn)的股骨隧道重建術(shù)更接近膝關(guān)節(jié)生理功能，可降低自體移植物、髁間凹頂部撞擊，改善膝關(guān)節(jié)軸移旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，髕股關(guān)節(jié)受力面積相對較大，髕股關(guān)節(jié)承受的壓力更小一些有關(guān)[19-20]。

綜上所述，不同股骨隧道定位解剖位置的單束重建與髕股關(guān)節(jié)退變有關(guān)，在髁間窩外側(cè)壁、原前交叉韌帶足印中心方向置入克氏針的單束重建患者可獲得更佳的膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且術(shù)后髕股關(guān)節(jié)軟骨退變程度更小，建議將股骨隧道止點(diǎn)定位于最佳解剖位置。本研究不足之處在于納入樣本量有限，隨訪時間較短，后期可開展多中心、大樣本研究，并延長隨訪時間進(jìn)一步驗(yàn)證本結(jié)論。