樂園化引導干預可提升兒童放療擺位精度

方鍵藍，方涌文，肖亮杰，林曉生，王宇留，鐘慶初，林茂盛，何夢雪，許森奎，姚文燕

1.中山大學腫瘤防治中心華南腫瘤學國家重點實驗室，廣東廣州 510060；2.廣東省食管癌研究所，廣東廣州 510060

前言

兒童惡性腫瘤通常指發生于0～14歲兒童的惡性腫瘤，近年來兒童惡性腫瘤發病率達2.8%，全世界新增惡性腫瘤兒童患者約25 萬/年，我國為3～4 萬/年，且多在6 歲以下，3～5 歲居多［1-2］。最常見的兒童惡性腫瘤是白血病（31%），其次是中樞神經系統腫瘤（24%）、淋巴瘤（11%）和其他非中樞神經系統腫瘤等［3］。隨著醫療技術的發展和對兒童惡性腫瘤特征性認識的加強，通過手術、化療和放療等治療手段的聯合使用，兒童惡性腫瘤的治愈率在逐漸提升［4］。放療是兒童惡性腫瘤不可或缺的治療手段之一，放療時要求病人保持固定體位，否則達不到治療效果，甚至會導致正常組織發生放射性損傷［5］。由于兒童處于生長發育關鍵階段，和成人相比，放療時正常組織耐受量和腫瘤致死量之間的差距較小，易導致急性或長期并發癥，其不良反應的發生率及嚴重程度遠高于成人［2］。兒童患者因年齡小、自制力差，放療時極易發生哭鬧、掙扎等行為，很難實施精準放療。本研究通過改善兒童患者就醫環境，創造放療主題的樂園化引導干預，以提高兒童在放療期間的依從性，進而提高放療實施的精準度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年3月至2022年5月在中山大學腫瘤防治中心接受放療的兒童患者作為研究對象。男23例，女22 例；年齡為2～9 歲，中位年齡6.5 歲；頭頸部腫瘤23 例，胸腹部腫瘤22 例。所有患者采用頭先進仰臥體位，頭頸部腫瘤使用面頸肩聯合發泡膠頭頸墊固定，胸腹部腫瘤使用真空袋固定裝置。

1.2 樂園化干預方法

按照是否參與樂園化引導干預分為試驗組和對照組：試驗組24 例，對照組21 例。試驗組兒童在每次放療前進入預先準備好的放療主題樂園進行趣味游戲誘導心理干預，兒童患者完成心理適應后進行治療。對照組實施放療常規準備后進行治療。

樂園化干預的方案包括：（1）環境童趣化打造，在放療中心專門設計一間兒童樂園放療準備室，融入廣大兒童喜愛的元素進行墻壁彩繪和家具定制，將放療準備室裝飾為卡通主題的兒童樂園，并配置繪本故事書、模型玩具、布偶娃娃等玩具物品。童趣化的卡通環境可以降低兒童患者對醫院和治療機房的抵觸情緒（圖1）。（2）放療主題角色扮演游戲，治療前由照顧兒童經驗豐富的放射治療師在兒童樂園組織3～5位兒童患者同時參與情境認知與趣味游戲，兒童患者之間互相扮演醫生與患者角色，模擬放療時醫生與患者的互動情景，提高兒童患者對放療擺位的認知和配合度。情景誘導模擬中，將治療機裝修并描繪為太空環境，體位固定裝置（真空袋和面罩）描繪為飛船，放療實施過程則描繪為乘坐飛船遨游太空。有獎游戲中，兒童患者需要完成游戲闖關（如角色扮演優異）或者回答問題準確（如放療時需要如何做）才能乘坐飛船，每成功完成一次治療可獲得小禮物或獎勵印章，利用有獎游戲讓兒童患者由被動配合變為主動配合，提高治療的依從性。（3）音頻配置，兒童患者進入治療室，可以播放音樂、故事或者是家長錄制的聲音，轉移兒童患者治療時的注意力，使其體位保持一致。（4）固定裝置彩繪，使用安全無毒彩色筆在面罩或者真空袋上繪制上兒童患者喜愛的卡通圖案，降低兒童患者對固定裝置的抗拒心理，提高擺位精度。

1.3 擺位誤差收集

使用荷蘭Philips 大孔徑放療模擬CT 定位專用機（Brilliance TM）進行定位掃描，掃描和重建層厚均為3 mm，定位影像經放療局域網傳輸至計劃系統（Eclipse 15.6），醫生在系統上勾畫靶區及危及器官，物理師進行治療計劃設計，治療時每周進行1次治療前的CBCT掃描。圖像配準方法為灰度自動配準，配準完成后，觀察靶區的影像在橫斷位、冠狀位和矢狀位三維方向上是否與定位影像重合，必要時進行手動微調；記錄患者頭腳（SI）、左右（LR）、腹背（AP）方向的線性誤差。為了不影響數據偏差，且不讓兒童患者與家屬之間造成心理對比，對照組選用回顧性數據，試驗組選用干預后進行治療的患者數據。

1.4 統計學方法

利用IBM SPSS 24.0 軟件對數據進行分析，患者的三維擺位誤差采用均數±標準差表示。計數/計量數據的對比采用χ2/t檢驗，檢驗水準α=0.05（雙尾）。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

對兩組患者的性別、年齡和腫瘤部位進行卡方檢驗，結果表明兩組患者的性別、年齡以及腫瘤部位分布的差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 一般資料比較Table 1 Comparison of general data

2.2 兩組患者的擺位誤差比較

對兩組患者的治療前CBCT 獲取的擺位誤差數據進行獨立樣本t檢驗，分析患者LR、SI以及AP方向的擺位誤差差異。試驗組在LR 以及SI 方向的擺位精度優于對照組，兩組的差異有統計學意義（LR：t=2.28,P=0.02；SI：t=-2.58,P=0.01）。詳見表2。

表2 擺位誤差比較（mm）Table 2 Comparison of setup errors(mm)

3 討論

放療是兒童惡性腫瘤的重要治療手段之一，放療精度直接影響兒童放療療效，決定兒童患者的長期生存質量［6］。兒童患者因年齡小，自制力差，易對陌生環境以及醫護人員產生恐懼心理，放療實施時極易發生哭鬧、掙扎等不配合行為，較難保持放療體位的一致性。而放療由于其特殊的輻射環境不允許出束期間父母在機房陪伴，面對空曠的機房以及發出噪音的機器，兒童患者由于緊張往往難以保持同一體位至放療結束，容易引起放療中斷。對于配合較差的兒童患者，為了放療得以順利執行以及確保放療精度，醫生不得不對其實施麻醉，包括全身麻醉和使用鎮靜劑［7-8］。使用麻醉可能會導致麻醉意外、增加感染的風險，甚至導致兒童患者產生遠期生理和心理創傷。長時間或者多次全身麻醉可能會對3歲以下兒童大腦發育產生一定的負面影響［9］。因此，降低麻醉使用率和提高擺位精度是兒童放療的重點。

改善就醫環境，如候診區、病房裝飾等，能緩解患者及家屬的心理焦慮感［10］。本研究通過樂園化的環境布置，放置兒童患者喜歡的物品，以減輕兒童患者的戒備心理，降低焦慮情緒，暫時忘卻是身處醫院，減少兒童患者的恐懼心理。彭麗潔等［11］發現在放療前進行兒童患者心理干預能明顯提升兒童患者的心理狀態，進而提升兒童患者治療配合度，干預的方式包括創建溫馨醫院環境、鼓勵兒童患者并分散其注意力、加強與兒童患者及家屬溝通，其心理干預的方式與本中心的機房環境改造、面罩彩繪與音頻播放有著異曲同工之處。韓賽等［12］在術前用童趣化方式介紹眼科手術麻醉情境及知識，減少兒童患者對手術環境及麻醉流程的陌生感，有效地提高兒童患者麻醉誘導配合質量，并且研究結果顯示術后1周試驗組術后行為改變發生率顯著低于對照組（P=0.039），臨床應用效果較好。本中心采用太空旅行的童趣化方式進行放療過程模擬游戲，讓兒童患者熟悉放療流程并主動配合進行擺位治療。試驗組和對照組的擺位誤差數據表明，試驗組在進行一系列的心理干預后，兒童患者在LR 以及SI方向上的擺位精度有所提高，兩組的差異有統計學意義（P＜0.05）。肖青等［13］對心理干預和非心理干預的全中樞放療兒童患者擺位誤差進行比較研究發現，干預組的兒童患者在LR方向上的擺位誤差小于非干預組，與本研究有著類似的結果。

心理支持的應用能使兒童患者保持良好的心態接受放療，保證放療的順利開展［14］。放療固定裝置的限制、龐大的治療機器、與父母分開引起的分離焦慮癥均會引起兒童患者的恐懼心理［15］。國外的兒童心理專家建議，在放療期間使用射速外的電視屏幕播放視聽可輔助改善治療環境，增加兒童患者的配合程度［16-17］。本中心將父母提前錄制好的音頻或者故事放在治療床邊進行播放，能有效地安撫兒童患者焦慮的心理；并通過監視器和對講機的實時交流，可以緩解兒童患者緊張心理，有利于保持體位的一致性。音頻的使用可以在治療過程中分散兒童患者的注意力，而固定裝置的彩繪，甚至讓兒童患者參與到彩繪過程當中，能將原本不舒服的固定裝置變成兒童患者自己喜歡的玩具，并帶入治療室陪伴自己，減少治療師對其進行固定擺位時兒童患者的抗拒心理，兒童患者放松心情以自然舒適的姿態躺在固定器上，進而提高體位固定效果。

樂園化引導干預能夠提高放療兒童患者的放療配合度，提升治療擺位精度，保證放療實施過程的順利開展，具有顯著的臨床意義以及推廣價值。