IMRT、sIMRT及3DCRT在胸中段食管癌放療中的應(yīng)用比較

傅博，吳建語，沈佳鵬，阮必順，許錦慧，龍泉先，何玉鳳，彭志剛

1.欽州市第二人民醫(yī)院腫瘤科，廣西欽州 535000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣西南寧 530021

前言

食管癌是我國高發(fā)腫瘤之一，定期開展胃鏡檢查一直是發(fā)現(xiàn)早期食管癌并實現(xiàn)早診早治的最有效手段，已確診患者則需要開展規(guī)范化抗腫瘤治療，手術(shù)切除仍是實現(xiàn)食管癌根治的最有效手段，但就醫(yī)時臨床診斷的食管癌患者僅1/5 具有手術(shù)適應(yīng)證，因此放射治療在食管癌綜合治療中的作用尤其重要［1］。調(diào)強放療（IMRT）、簡化調(diào)強放療（sIMRT）及三維適形放療（3DCRT）是目前臨床常用的放射治療方法。目前對于食管癌的放療因靶區(qū)不規(guī)則、周圍正常組織器官限量嚴(yán)格、靶區(qū)和危及器官間解剖位置鄰近等原因?qū)Ψ暖熂夹g(shù)要求較高，因此在選擇放療方式方 面 說 法 不 一［2］。本研究比較IMRT、sIMRT 及3DCRT 這3 種放療方法在胸中段食管癌放療中的效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月～2021年3月在欽州市第二人民醫(yī)院治療的胸中段食管癌患者105例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）均經(jīng)病理學(xué)確診為食管鱗癌；（3）不能耐受手術(shù)治療；（4）Karnofsky［3］評分≥70分；（5）治療前血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等正常；（6）臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他部位或多中心病變；（2）合并有其他惡性腫瘤；（3）既往有胸部放療史者。根據(jù)患者所接受的放療方式分為IMRT組（n=33）、sIMRT組（n=40）及3DCRT組（n=32），各組患者一般資料比較見表1，具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 各組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients

1.2 治療方法

患者平臥，固定后使用激光線對體表位置進(jìn)行標(biāo)記，叮囑患者平靜呼吸，CT檢查自第4頸椎至第4腰椎，層厚設(shè)置為4 mm。進(jìn)行靶區(qū)勾畫，大體腫瘤體積（GTV）：影像學(xué)見到食管原發(fā)腫瘤和重大淋巴結(jié)；臨床靶區(qū)體積（CTV）：原發(fā)腫瘤病灶和亞臨床病灶上下3～4 cm、寬度1 cm左右范圍以及淋巴結(jié)引流區(qū)域；計劃靶區(qū)體積（PTV）：在CTV基礎(chǔ)上外擴5 mm。采用6 MV X射線均分為5個射野，PTV劑量為60 Gy/30 F。IMRT單個射野的子野數(shù)量不受到限制；sIMRT單個射野子野數(shù)量≤5，子野面積≥10 cm2，單個子野照射機器跳數(shù)≥10 MU；3DCRT使用水平野或斜野和前后野照射，不規(guī)則使用小權(quán)重射野進(jìn)行劑量分布調(diào)整。比較各組靶區(qū)2%體積的器官所受照射劑量（D2）、D50、D98、均勻性指數(shù)（HI）和適形度指數(shù)（CI）差異，雙肺接受5 Gy劑量照射的肺體積占全肺總體積的百分比（V5）、V10、V20、脊髓最大劑量（Dmax）和心臟平均劑量（Dmean）等。

1.3 隨訪方法

放射治療結(jié)束后2個月內(nèi)行CT 結(jié)合食管鋇餐評價近期療效，在治療后第1年內(nèi)每3個月隨訪1次，治療后第2年每6個月隨訪1次。每次隨訪時進(jìn)行輔助檢查，包括血常規(guī)、食管鋇餐檢查、胸片、腹部B超。

1.4 療效評估

放療后3 個月，根據(jù)實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST1.1）［4］進(jìn)行評估，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD），其中CR為病灶消失，PR 為病灶縮小≥30%，PD 為病灶增加≥30%或出現(xiàn)新的病灶，SD為未達(dá)到PR或PD。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用F檢驗，兩兩比較使用SNK 法；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較使用χ2檢驗或秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)：a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組靶區(qū)劑量學(xué)比較

IMRT 組和sIMRT 組D2、D50、D98和HI 顯著高于3DCRT 組（P＜0.05），CI顯著低于3DCRT 組（P＜0.05），見表2。

表2 各組靶區(qū)劑量學(xué)比較Table 2 Comparison of dosimetric parameters of target area

2.2 各組危及器官受量比較

IMRT 組、sIMRT 組和3DCRT 組雙肺V5、V10、V20和脊髓Dmax比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；IMRT組和sIMRT組心臟Dmean顯著低于3DCRT組（P＜0.05）。見表3。

表3 各組危及器官受量比較Table 3 Comparison of dose to organs-at-risk

2.3 各組機器跳數(shù)、子野數(shù)目比較

sIMRT 組機器跳數(shù)和子野數(shù)目顯著低于IMRT組和3DCRT組（P＜0.05）；IMRT組機器跳數(shù)和子野數(shù)目顯著低于3DCRT組（P＜0.05）。見表4。

表4 各組機器跳數(shù)、子野數(shù)目比較Table 4 Comparison of monitor units and number of subfields

2.4 各組毒副反應(yīng)比較

IMRT 組、sIMRT 組和3DCRT 組骨髓抑制、放射性肺炎、放射性食管炎和肺纖維化發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 各組毒副反應(yīng)比較［例（%）］Table 5 Comparison of toxic and side effect［cases(%)］

2.5 各組療效比較

IMRT 組、sIMRT 組和3DCRT 組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.779），見表6。

表6 各組療效比較［例（%）］Table 6 Comparison of clinical outcome［cases(%)］

3 討論

食管癌是目前消化道最為常見的惡性腫瘤，由于患者早期臨床癥狀不明顯，多數(shù)就診時屬于中晚期，患者多采取化療或放射治療。目前隨著放射生物學(xué)發(fā)展，食管癌放療療效得到提升，特別是IMRT的應(yīng)用可以使得放射治療更為精準(zhǔn)［5］。放療目前對于有明顯外侵、侵犯重要器官、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移惡性腫瘤患者是有效的治療方法之一。IMRT 的出現(xiàn)改善了胸部腫瘤患者治療現(xiàn)狀，能在保證靶區(qū)得到根治劑量照射的同時降低周圍正常組織的受量［6］。3DCRT是目前臨床最常用的治療方法，可以讓靶區(qū)內(nèi)的任何一點均可以得到理想均勻的劑量，同時將重要器官受照劑量限制在可耐受的范圍內(nèi)，通過共面、非共面多野照射讓腫瘤靶區(qū)受到最大劑量照射，減少重要器官和正常組織受量，并不會增加并發(fā)癥發(fā)生［7］。sIMRT放療屬于近年來發(fā)展的新興放療方式，通過人為的精簡放療計劃減少子野數(shù)目，增加子野面積。本研究sIMRT 組機器跳數(shù)和子野數(shù)目顯著高于IMRT 組和3DCRT 組，IMRT 組機器跳數(shù)和子野數(shù)目顯著高于3DCRT 組，提示sIMRT 治療方式有助于縮短治療時間，減少機器損耗［8］。利用3DCRT 進(jìn)行個體化的方案設(shè)計，按照射野形狀用鉛塊或者光柵進(jìn)行靶區(qū)適形設(shè)計，采用共面或者非共面的多野照射方法提升局部高劑量分布，進(jìn)一步增加靶區(qū)處方劑量，同時還可以保護人體重要組織和器官，減少人體正常組織與器官被卷入照射視野范疇，在多種惡性腫瘤中廣泛應(yīng)用［9-10］。

本研究發(fā)現(xiàn)3種放療方法的骨髓抑制、放射性肺炎、放射性食管炎和肺纖維化發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，療效比較也無統(tǒng)計學(xué)差異，提示3 種放療方法在胸中段食管癌放療中療效相當(dāng)，安全性尚可。有學(xué)者指出IMRT 和3DCRT 具有劑量學(xué)上的優(yōu)勢，但是IMRT 機器跳數(shù)較大且治療時間會延長，可能會對療效產(chǎn)生影響，但是兩種治療方法在治療反應(yīng)及總生存率方面無顯著性差異［11-14］。

本研究對3種放療方法中相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了分析，劑量-體積直方圖靶區(qū)劑量和體積參數(shù)是評估計劃設(shè)計方案的重要方法。目前認(rèn)為理想的放療計劃要使100%靶區(qū)體積受到100%規(guī)定的處方劑量照射［15-16］。本研究中IMRT 組和sIMRT 組D2、D50、D98和HI 顯著高于3DCRT 組，CI 顯著低于3DCRT 組，提示IMRT和sIMRT 治療方式對于靶區(qū)劑量要求更高，但是等劑量線覆蓋的靶體積則相對小。HI 為均勻性指數(shù)，靶區(qū)內(nèi)最大劑量與最小劑量差值越小，受照平均劑量越高，HI 值就越小，提示均勻性越好，而靶區(qū)內(nèi)最大劑量與最小劑量差值越大，受照平均劑量就越小，HI值越大，提示均勻性越差［17］。本研究還發(fā)現(xiàn)IMRT組、sIMRT 組和3DCRT 組雙肺V5、V10、V20和脊髓Dmax比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而IMRT 組和sIMRT 組心臟Dmean顯著低于3DCRT 組，提示IMRT 和sIMRT 治療方式對于組織和器官造成的損傷相對小。有學(xué)者認(rèn)為照射野越多，能夠調(diào)整的參數(shù)越多，因此獲得理想劑量分布可能性越高，但照射野多實施質(zhì)量保證、劑量驗證的時間越長，同時可能由于體部器官運動行程造成較大誤差，因此提示臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理制定放療計劃并選擇放療方式［18］。

綜上所述，3DCRT、IMRT 和sIMRT 方式靶區(qū)劑量參數(shù)均可滿足臨床要求，其中sIMRT 心臟受照劑量、機器跳數(shù)低，臨床上可優(yōu)先選擇sIMRT計劃。