磁共振認知融合超聲造影靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺及聯(lián)合穿刺在前列腺癌診斷中的效果分析

顧騰飛，李杰，劉琛，丁佳鋒，胡盛萍，謝麗丹，李穎，陳挺

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率國內位居泌尿系惡性腫瘤第二位，僅次于膀胱癌，西方發(fā)達國家前列腺癌發(fā)病率明顯高于我國。近年來，隨著我國人口不斷老齡化及前列腺癌篩查力度的加大，前列腺癌發(fā)病率逐年升高，大有超越膀胱癌成為泌尿系惡性腫瘤發(fā)病率最高的疾病。前列腺癌的早期診斷、腫瘤分期以及盡早治療對腫瘤相關預后極為關鍵，但我國前列腺癌患者確診時中晚期比例較高，嚴重影響治療效果[1]。因此，探尋如何早期診斷前列腺癌的方法尤為重要。

超聲引導前列腺穿刺活檢作為診斷前列腺的“金標準”已廣泛推廣，顯著提高了我國前列腺癌的診斷陽性率[2]，但超聲引導穿刺存在自身局限性，仍不能完全滿足臨床對前列腺癌診斷高準確性的要求。研究指出，超聲造影技術的使用可提高前列腺癌的檢出率[3-4]。近年來隨著影像技術的不斷發(fā)展，多參數(shù)磁共振在前列腺的診斷方面發(fā)揮重要作用，文獻報道多參數(shù)磁共振診斷前列腺癌的敏感性和特異性高達46%～61%和79%～81%[5]。因此，磁共振融合超聲靶向穿刺和磁共振認知融合超聲靶向穿刺被逐漸開展[6]。本研究回顧性分析麗水市中心醫(yī)院2021年6—8月因全民前列腺癌篩查收治的269例接受磁共振認知與超聲造影融合經(jīng)會陰前列腺靶向穿刺和超聲引導系統(tǒng)穿刺患者的病例資料，探討認知融合靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺（靶向+系統(tǒng)）在診斷前列腺癌方面的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：（1）血清前列腺特異性抗原（PSA）≥4 ng/ml；（2）超聲磁共振檢查發(fā)現(xiàn)異常，不能排除前列腺癌；（3）直腸指檢觸及結節(jié)。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）泌尿系統(tǒng)感染；（3）存在直腸病變不適合穿刺。共納入269例PSA異?；騇RI檢查異常的患者，年齡（71.3±8.0）歲；體質量指數(shù)（BMI）（22.81±4.29）kg/m2。穿刺前血清PSA（15.34±15.21）ng/ml，fPSA與tPSA比值（0.17±0.09）。其中PSA＜10 ng/ml 131例，10≤PSA＜20 ng/ml 71例，PSA≥20 ng/ml 67例；磁共振檢查可疑結節(jié)PI-RADS評分3分158例，4分84例，5分27例。

1.2 方法所有患者行3.0 T前列腺增強磁共振檢查，由兩名高年資主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師分別閱片，根據(jù)2015年歐洲泌尿生殖放射學發(fā)表的第2版PIRADS評分對前列腺病灶進行評分，如兩名醫(yī)師評分不一致，則由上級醫(yī)生重新評分。穿刺前仔細閱讀所有患者磁共振影像，明確患者前列腺病變位置，然后行前列腺超聲造影。對照前列腺造影病變位置及磁共振提示位置，若重合則對病灶行靶向穿刺，若不重合分別定位可疑病灶行靶向穿刺，然后行超聲引導前列腺系統(tǒng)穿刺。患者取截石位，暴露會陰部，利多卡因行局部浸潤及神經(jīng)阻滯麻醉，靜脈推注六氟化硫微泡造影劑，將探頭置入直腸，觀察前列腺形態(tài)、大小及是否存在結節(jié)，尋找造影劑異常攝取病灶，判斷是否與磁共振病灶重合。另一探頭于會陰部引導穿刺，在可疑病灶處連續(xù)穿刺3針，再行系統(tǒng)穿刺12針。穿刺后將前列腺組織標本以及可疑病灶標本分瓶標注部位，用甲醛固定液固定送檢。

1.3 判定標準任意結果陽性則為聯(lián)合穿刺陽性。Gleason評分≥6分診斷為前列腺癌，≥7分診斷為臨床有意義前列腺癌。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三種穿刺方式檢出率比較269例中檢出前列腺癌135例，陽性率50.19%。其中靶向穿刺807針，檢出120例，陽性率44.61%，系統(tǒng)穿刺3 228針，檢出115例，陽性率42.75%，兩種穿刺方式陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。聯(lián)合穿刺優(yōu)于靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.084）。靶向穿刺漏診率為5.58%，系統(tǒng)穿刺漏診率為7.43%。

臨床有意義前列腺癌共檢出119例，其中聯(lián)合穿刺檢出率44.24%，靶向穿刺檢出率為38.29%，系統(tǒng)穿刺檢出率為34.20%，聯(lián)合穿刺及靶向穿刺在臨床有意義前列腺癌檢出方面優(yōu)于系統(tǒng)穿刺，其中聯(lián)合穿刺與其差異有統(tǒng)計學意義（P=0.017），聯(lián)合穿刺與靶向穿刺差異無統(tǒng)計學意義（P=0.16）。

2.2 三種穿刺方式在不同PI-RADS分組中的檢出率比較PI-RADS 3分組，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率分別為17.72%、23.42%及24.68%，三種穿刺方式差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三種穿刺方式臨床有意義前列腺癌檢出率為10.76%、15.19%、18.38%，聯(lián)合穿刺優(yōu)于其余兩種穿刺方式，其中聯(lián)合穿刺與靶向穿刺差異有統(tǒng)計學意義（=3.948，P=0.048）。

PI-RADS 4分組，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率分別為82.14%、70.23%、84.52%，聯(lián)合穿刺與靶向穿刺差異無統(tǒng)計學意義，但均優(yōu)于系統(tǒng)穿刺，其中聯(lián)合穿刺與系統(tǒng)穿刺差異有統(tǒng)計學意義（=4.869，P=0.027），靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺差異無統(tǒng)計學意義（=3.281，P=0.07）。三種穿刺方式臨床有意義前列腺癌檢出率為78.57%、63.09%、80.95%，靶向穿刺及聯(lián)合穿刺差異無統(tǒng)計學意義，但均優(yōu)于系統(tǒng)穿刺（=5.684，均P＜0.05）。

PI-RADS 5分組，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率分別為85.19%、70.37%、92.59%，與靶向穿刺差異無統(tǒng)計學意義（=4.869，P=0.027），與系統(tǒng)穿刺差異具有統(tǒng)計學意義（=6.647，P=0.01），靶向穿刺檢出率高于系統(tǒng)穿刺，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三種穿刺方式臨床有意義前列腺癌檢出率為74.07%、55.56%、81.48%，聯(lián)合穿刺優(yōu)于其余兩種穿刺方式，其中與系統(tǒng)穿刺差異具有統(tǒng)計學意義（=4.207，P=0.04），見表1。

2.3 三種穿刺方式在不同tPSA分組中的檢出率比較PSA＜10 ng/ml組中，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率分別為17.69%、23.85%、26.15%，聯(lián)合穿刺及系統(tǒng)穿刺優(yōu)于靶向穿刺，聯(lián)合穿刺與靶向穿刺差異有統(tǒng)計學意義（=4.572，P=0.032），但與系統(tǒng)穿刺差異無統(tǒng)計學意義（P=0.668）。fPSA/tPSA比值＜0.16患者中前列腺癌檢出率明顯高于比值＞0.16患者，分別為51.16%與12.50%，差異有統(tǒng)計學意義（=6.647，P=0.01）。三種穿刺方式在臨床有意義前列腺癌的檢出率分別為16.92%、17.69%和20.00%，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

10≤PSA＜20 ng/ml組中，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率分別為53.52%、52.11%和57.75%，三組穿刺結果差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。臨床有意義前列腺癌檢出率，三組分別為50.70%、46.48%和50.70%，靶向穿刺和聯(lián)合穿刺優(yōu)于系統(tǒng)穿刺，但差異無統(tǒng)計學意義（=0.254，P=0.614）。

PSA≥20 ng/ml組中，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率分別為86.57%、83.58%和89.55%，聯(lián)合穿刺優(yōu)于其余兩種穿刺方式，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。臨床有意義前列腺癌檢出率，三組分別為85.07%、79.10%和85.07%，靶向穿刺及聯(lián)合穿刺優(yōu)于系統(tǒng)穿刺，但差異無統(tǒng)計學意義（=0.812，P=0.367）。

表1 三種穿刺方式對不同PI-RADS評分前列腺癌檢出率

對比術后病理，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺出現(xiàn)病理升級的比例分別為5.9%、12.90%和13.33%，靶向穿刺出現(xiàn)病理升級比例最低，均低于系統(tǒng)穿刺及聯(lián)合穿刺（=3.948，均P＜0.05），見表2。

表2 三種穿刺方式對不同PSA評分前列腺癌檢出率

3 討論

近年來，隨著前列腺癌篩查力度的提高，前列腺癌的檢出率逐年升高，但隨著發(fā)病率的升高，伴隨著前列腺癌的過度診療。目前超聲引導前列腺系統(tǒng)穿刺活檢是診斷前列腺癌的“金標準”，但國內有薈萃分析指出，系統(tǒng)穿刺活檢臨床無意義前列腺癌的檢出率為16%左右[7]，因此，如何提高前列腺癌診斷的準確性，指導前列腺癌的精準治療至關重要。

隨著多參數(shù)磁共振檢查的出現(xiàn)，磁共振引導前列腺靶向穿刺越來越受關注。研究指出磁共振靶向穿刺組總體陽性率高于系統(tǒng)穿刺組，且磁共振組高級別前列腺癌的檢出率高于系統(tǒng)穿刺組，術后病理升級比例較低[8]，提示磁共振引導靶向穿刺可提高前列腺癌診斷的準確性，在一定程度上可降低前列腺癌的過度診斷及治療。國外研究[9]指出，靶向穿刺在PI-RADS 3～5分組中前列腺癌檢出率明顯高于系統(tǒng)穿刺組。國內薈萃分析指出認知融合穿刺與軟件融合穿刺效能相似[10]。陳文穎等[11]采用認知融合磁共振成像靶向穿刺方法，結果顯示，在PSA＞10ng/ml組中，認知融合穿刺明顯優(yōu)于系統(tǒng)穿刺活檢，且臨床有意義前列腺癌檢出率較高，但在PSA灰區(qū)，兩者對前列腺癌的檢出率無明顯統(tǒng)計學差異。

本研究結果顯示在前列腺癌總體檢出率方面，聯(lián)合穿刺優(yōu)于靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺，但無統(tǒng)計學差異，但國內外有多項研究指出，聯(lián)合穿刺在前列腺癌檢出率方面優(yōu)于靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺[12-13]，這可能與本文在穿刺過程中行超聲造影有關，穿刺過程中聯(lián)合超聲提高了系統(tǒng)穿刺及靶向穿刺的前列腺癌檢出率，使兩者漏診率降低；同時，本研究靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺的前列腺癌漏診率為5.58%和7.43%，普遍低于國內其他單位報告結果[14]。在臨床有意義前列腺癌的檢出率上，聯(lián)合穿刺和靶向穿刺優(yōu)于系統(tǒng)穿刺，但后兩者差異無統(tǒng)計學意義，聯(lián)合穿刺和系統(tǒng)穿刺差異有統(tǒng)計學意義，法國的一項前瞻性、多中心配對研究結果得出聯(lián)合穿刺、靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺在臨床有意義前列腺癌的檢出率上無統(tǒng)計學差異[15]，這可能與本研究靶向穿刺過程中，磁共振病灶結合超聲造影病灶，彌補了單項檢查的不確定性，提高了靶向穿刺的準確率，而系統(tǒng)穿刺相比準確性偏低。在不同PSA分組中，三組穿刺方式在前列腺癌及臨床有意義前列腺癌檢出率上無明顯統(tǒng)計學差異，與國內部分研究結果聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率高于其余兩種穿刺方式不同[16]，可能與本研究穿刺過程使用超聲造影，提高了靶向穿刺及系統(tǒng)穿刺的準確性有關。在PSA＜10 ng/ml分組中，fPSA/tPSA比值小于0.16患者中前列腺癌檢出率明顯高于比值大于0.16患者，分別為51.16%與12.50%，這再次驗證了指南的準確性，與國內外研究結果類似[17-18]。在不同PI-RADS評分分組中，聯(lián)合穿刺優(yōu)于其余兩種穿刺方式，但評分越高，靶向穿刺的結果越接近聯(lián)合穿刺結果。在PI-RADS 3分組中，三種穿刺方式無統(tǒng)計學差異，其中聯(lián)合穿刺在臨床有意義前列腺癌檢出率上優(yōu)于靶向穿刺，差異有統(tǒng)計學意義，這與低分組中，前列腺病灶不明顯，靶向穿刺準確率相對較低，而聯(lián)合穿刺更具有優(yōu)勢有關。目前因體檢發(fā)現(xiàn)異常需穿刺活檢患者較多，相對評分均較低，此時采用聯(lián)合穿刺方式臨床效能更高。但在PI-RADS 4～5分組中，聯(lián)合穿刺與靶向穿刺結果相近，這與國內研究結果相似[8,18]。本研究靶向穿刺結果術后病理升級的比例明顯低于聯(lián)合穿刺及系統(tǒng)穿刺，這與國外的RCT研究結果不同[19]，這可能與本研究系統(tǒng)穿刺準確性偏低相關，導致聯(lián)合穿刺術后病理升級病例較多。

總結本研究所獲得的穿刺結果，前列腺癌檢出率總體偏低，可能與入組對象主要為前列腺癌篩查異常的患者，PIRADS評分及PSA均較低，導致前列腺癌檢出率偏低。另外本研究采用的是磁共振認知融合穿刺，對穿刺醫(yī)生的閱片能力要求較高，相對于磁共振靶向穿刺來說，準確性偏低，且存在主觀差異性，但在穿刺過程中，結合超聲造影，適當糾正了穿刺病灶的不確定性，一定程度提高了前列腺癌的檢出率，相比指南所推薦的前列腺癌檢出率，本文結果與其相仿。認知融合穿刺雖然操作簡單，對設備要求低，但穿刺結果一致性相對較低，本文研究組集中兩名穿刺醫(yī)生完成所有患者穿刺過程，盡量降低因不同穿刺醫(yī)生所造成穿刺結果的差異，但仍需提高穿刺醫(yī)生的對磁共振的閱片能力及對磁共振影像和超聲成像的整合能力，進一步提高前列腺穿刺結果的準確性。

綜上所述，聯(lián)合穿刺的穿刺效能優(yōu)于靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺，但在臨床有意義前列腺癌的檢出率上，靶向穿刺不弱于聯(lián)合穿刺，且PI-RADS評分或PSA值越高，靶向穿刺的結果越接近聯(lián)合穿刺。因此，聯(lián)合穿刺是診斷前列腺癌效能最高的穿刺方式，但在中高危患者中，靶向穿刺結果與聯(lián)合穿刺結果相仿，且術后病理升級比例較低，穿刺準確性高，不失為另一選擇。