胰腎聯合移植術后脾靜脈血栓2例報告并文獻復習

張迪 王建紅 楊子禎 吳曉冬 王新 許傳屾 蔡金貞

(青島大學附屬醫院器官移植中心，山東 青島 266100)

糖尿病晚期最嚴重的并發癥是糖尿病性腎衰竭，嚴重危害患者生命健康，目前合理的治療方案是行胰腎聯合移植(SPK)，術后受者血糖、糖化血紅蛋白及糖代謝恢復正常，可脫離外源性胰島素，同時糾正糖尿病和尿毒癥，受者生活質量明顯提高，延長生存時間[1-2]。據統計，目前全球胰腺移植病例已超過40 000例[3]。SPK手術較復雜，術后存在多種并發癥，其中移植物血栓形成是術后早期移植物丟失的主要原因[4]，發生率為5%～10%[5]。移植器官的血管損傷、缺血再灌注損傷、受者高凝狀態等均可導致血栓形成[6]。本研究通過對2例SPK術后脾靜脈血栓形成患者的臨床資料進行分析并復習相關文獻，探討脾靜脈血栓形成的病因、治療和預后。

1 臨床資料

患者1：男，34歲，1型糖尿病10年，合并糖尿病腎病、腎衰竭、高血壓以及眼底病變，后接受透析治療。患者術前的餐前血糖為11.44 mmol/L，糖化血紅蛋白為31.90%，胰島素水平<0.01 μg/L，C肽水平<0.20 mU/L。患者2：女，50歲，2型糖尿病13年，合并糖尿病腎病、腎衰竭、高血壓，接受透析治療。患者術前餐前血糖為4.29 mmol/L，糖化血紅蛋白為25.74%，胰島素水平為2.74 μg/L，C肽水平為4.47 mU/L。

供體均來自捐獻者器官的捐獻，供體的基本情況如下。供體1：男，33歲，BMI 24.7 kg/m2，術前肌酐67.75 μmol/L，糖化血紅蛋白5.1%，C肽水平9.22 μg/L。供體2：男，44歲，BMI 24.5 kg/m2，術前肌酐67.90 μmol/L，糖化血紅蛋白5.5%，C肽水平19.90 μg/L。

2例患者均為首次接受同側SPK。2例患者術中超聲示移植胰腺、腎臟血流未見明顯異常，術后未訴明顯不適。患者1術后靜脈泵入肝素鈉注射液6 250 U進行抗凝，術后第1天血淀粉酶261.40～384.40 U/L，尿淀粉酶320.00～403.00 U/L，D-二聚體690 ng/L；床旁腹部超聲檢查示脾靜脈全程增寬，內見絮狀低回聲；腹部超聲造影結果示脾靜脈管腔內可見無增強區(圖1A)。患者2術后經靜脈泵泵入肝素鈉注射液3 125 U抗凝，術后第1天血清淀粉酶1 189.40 U/L，脂肪酶1 360.00 U/L，尿素氮11.10 mmol/L，肌酐355.9 μmol/L，D-二聚體710.00 ng/L；床旁腹部超聲檢查示移植胰腺門靜脈及脾靜脈內徑略增寬，未見明顯血流信號；腹部超聲造影示脾靜脈管腔未見增強(圖1B)。2例患者均考慮脾靜脈廣泛血栓形成，為明確診斷、及時處理血栓，均于術后第2天行剖腹探查術。患者1術中移植胰腺表面及周圍鄰近組織器官表面見散在灰白色壞死樣組織，移植胰腺稍硬，移植胰腺尾部脾靜脈內可見血栓形成(圖1C)。患者2術中見移植胰腺呈紫黑色，腫脹明顯，質硬，表面見散在灰白色壞死樣組織(圖1D)。由于2例患者移植胰腺廣泛血栓形成，術中摘除移植胰腺。

術后對2例患者密切監測，給予肝素抗凝治療，淀粉酶、腎功能等指標逐漸降至正常水平，移植腎功能良好，分別于術后第24、27天順利出院，囑出院后繼續密切觀察生命體征及病情變化，規律抗排異治療，嚴格控制血糖，定期門診復查。

A：患者1腹部超聲造影檢查結果，B：患者2腹部超聲造影檢查結果，C：患者1壞死移植胰腺外觀，D：患者2壞死移植胰腺外觀圖1 患者腹部超聲造影檢查結果及壞死移植胰腺外觀Fig.1 Abdominal contrast-enhanced ultrasound findings and appearance of the transplanted pancreas with necrosis in two patients

2 討 論

糖尿病是世界上最常見的慢性疾病之一，持續的高血糖狀態可導致各類遠期并發癥，包括多種微血管病變(如視網膜病變、糖尿病腎病等)及大血管病變(如腦血管病變、冠狀動脈疾病、外周血管性疾病等),其中糖尿病所致終末期腎病為其最嚴重的遠期并發癥[7]，SPK使患者通過一次手術便可同時治愈糖尿病及慢性腎衰竭。隨著新型免疫抑制劑的研發和廣泛應用，以及移植手術方式的提升和術后管理經驗的完善，SPK發展迅速，已成為目前治療糖尿病終末期腎病的首選方法[8]。

由于缺血再灌注損傷、手術損傷、排斥反應等，SPK存在多種并發癥，其中移植物胰腺炎、排斥反應和血栓形成為其主要并發癥。血栓形成是目前SPK后移植物因非免疫因素導致功能丟失的主要原因[5]。由于移植胰腺為低血流灌注器官，血流速度較慢，因此移植胰腺血栓形成較為常見，可由多種因素引起：①糖尿病受者凝血因子升高，內源性抗凝物質減少，血液處于高凝狀態；②胰腺修整時切除脾臟，脾血管殘端結扎后血流易于瘀滯；③胰腺組織水腫；④移植物缺血再灌注損傷；⑤移植胰腺炎；⑥移植物排斥反應；⑦移植物血管扭曲受壓[9-11]。本研究中2例患者胰腺修整時均切除了脾臟，行脾血管結扎，容易致血栓形成；胰腺內小靜脈主要在腺體后方匯入脾靜脈或者直接匯入門靜脈，本中心采用供體門靜脈與受者腔靜脈吻合，移植胰腺置于下腹部，胰腺擺放位置表淺，術后早期門靜脈發生扭轉或者脾靜脈與門靜脈夾角變小，也可能是導致靜脈血栓形成的原因之一；術后早期由于胃腸脹氣等原因致腹腔壓力升高，靜脈受壓，也易形成血栓。

SPK手術方式包括同側SPK、不同側SPK，目前采用較多的是同側SPK，手術過程中，胰腺內外分泌引流重建是至關重要的一步，胰腺內分泌回流方式包括門靜脈回流(PVD)和體靜脈回流(SVD)，胰腺外分泌引流方式包括膀胱引流術式和腸道引流術式(ED)[12]，ED符合正常消化生理，遠期并發癥少，因而更受青睞[13]。據統計，PVD-ED術式脾靜脈血栓發生率為4.8%～13.0%，SVD-ED術式則為1.4%～13.0%[14-18]。本研究中的2例患者均采用的是SVD-ED術式，有以下幾點經驗：①術中胰腺腎臟放置同一側，僅需使用一側髂血管；②保留了一側的髂血管，為患者再次移植手術提供條件；③分離受體下腔靜脈時，下腔靜脈兩側組織預留一部分形成一個梯形，同時供體門靜脈預留0.5 cm左右，避免供體門靜脈過長打折，致血栓發生。

一旦有血栓形成，將會影響移植胰腺血供及回流，造成移植胰腺失功能。移植術后進行密切監測，及早發現并及時處理相關并發癥，是提高移植臟器成活率的關鍵。超聲檢查具有無創、快速、可床旁實時監測等優點，適用于SPK術后移植物定期監測和并發癥的初篩[19-20]。其中彩色多普勒超聲檢查不僅有助于檢測組織形態，還可以定量評估重建后血管的血流，超聲造影作為常規超聲檢查的有效補充，可更加直觀地顯示胰腺實質微循環灌注狀態，并行定量分析，從而客觀評價移植胰腺的微循環灌注狀態[21-23]，對明確診斷血栓形成具有較高靈敏度和特異度[20]。本研究中的2例患者，均為SPK術后行床旁腹部超聲檢查時發現有脾靜脈血栓形成。

脾靜脈血栓形成在SPK術后發病率較高，目前多數移植中心采用抗凝治療。本中心術后早期采用肝素抗凝治療。一項針對SPK術后抗凝治療方案的隊列研究顯示，肝素抗凝可顯著降低術后血栓發生率[24]。李美思等[2]也認為小劑量肝素持續靜脈泵入，對預防SPK術后血栓形成安全有效。脾靜脈早期部分血栓形成可行溶栓或抗凝治療，研究顯示，SPK術后形成的脾靜脈部分血栓經低分子肝素等規范抗凝治療及介入治療后，均可成功保存移植胰腺[4,17,25]。脾靜脈完全栓塞應盡早手術探查，如探查移植物顏色尚可，切開靜脈取出血栓，重新吻合或二次灌注后重新吻合；如移植物呈紫黑色，則不建議再保留[12]。

綜上所述，SPK為糖尿病合并終末期腎病患者的一種新型治療方式，患者獲益極大，但術后并發癥的處理仍是臨床工作中迫切需要解決的問題。脾靜脈血栓形成是SPK術后的嚴重并發癥，及早發現、及時處理是提高移植物成活率的關鍵，床旁超聲檢查是術后血栓形成監測的首選影像學檢查方式。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者貢獻：張迪、王建紅、楊子禎、吳曉冬參與了研究設計；張迪、王建紅、王新、許傳屾、蔡金貞參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文。

Contributions： The study was designed byZHANGDi,WANGJianhong,YANGZizhen, andWUXiaodong. The manuscript was drafted and revised byZHANGDi,WANGJianhong,WANGXin,XUChuanshen, andCAIJinzhen. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.