婦科惡性腫瘤患者診斷相關分組效能評價及住院費用影響因素分析

宋松 王馨 于蔚

(青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 財務部；2 資產與招標管理部)

疾病診斷相關分組(DRG)是用于衡量醫(yī)療服務質量效率以及進行醫(yī)療保險支付的重要方法之一。DRG實質上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度與轉歸及醫(yī)療資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRG目前正在全國大部分醫(yī)療機構引入，作為當前對住院患者醫(yī)保費用結算方式具有前瞻性的管理制度，預計可提高醫(yī)療透明度和運營效率，并控制醫(yī)療成本[1-3]。只有合理化的DRG才能實現(xiàn)DRG在醫(yī)院、科室及醫(yī)生之間的可比性評價，從而促進醫(yī)療保險機構與醫(yī)院之間開展平等對話，風險共擔[4-5]。本研究以我院婦科惡性腫瘤患者為研究對象，通過分析婦科惡性腫瘤患者DRG效能以及住院總費用的影響因素，以期對DRG在臨床的應用和推廣提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 材料來源

依據(jù)國際疾病分類編碼和手術操作編碼[6-7]，從我院HIS信息系統(tǒng)提取出院日期為2020年7月1日—2021年6月30日患者的臨床資料?；颊呒{入標準：①主要診斷編碼為C51～57(即婦科惡性腫瘤)的患者；②婦科惡性腫瘤DRG代碼為NA19、NA29、NR15的患者。患者的排除標準：①住院天數(shù)>60 d者；②住院總費用<1 000元者；③因各種原因沒有正確入組DRG者。按照上述標準共得到DRG患者1 655例，將患者依據(jù)DRG代碼不同，分為NA19組(873例)、NA29組(409例)和NR15組(373例)3個亞組。

1.2 研究方法

計算所有患者的DRG入組率、3組患者的住院總費用分組變異系數(shù)(CV)以及總體方差減少系數(shù)(RIV)。入組率=分入DRG病例數(shù)/參與DRG病例數(shù)×100%；CV=DRG住院總費用標準差/DRG平均住院費用；RIV=Σ(DRG住院總費用總離均差平方和-各個亞組住院總費用總離均差平方和)/DRG住院總費用總離均差平方和。

收集1 655例患者的就診方式、治療方式、手術級別、住院天數(shù)、出院方式、支付方式、藥品占比、耗材占比及住院總費用等指標，分析DRG患者住院總費用的影響因素。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例(率)描述，計量資料采用K-S檢驗分析各指標正態(tài)性，非正態(tài)指標以M(P25,P75)描述。DRG 3個亞組間總費用的比較采用Kruskal-WallisH檢驗，對總費用進行對數(shù)轉換后，采用t檢驗和方差分析進行總費用影響因素的分析。采用Pearson相關性分析對不同變量的線性關系進行分析，采用多重線性回歸法分析DRG住院總費用的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料

1 655例患者的平均年齡為(52.85±12.01)歲；平均住院天數(shù)為(8.61±4.72)d；婦科惡性腫瘤高發(fā)年齡(45～59歲)的患者占比為48.27%；醫(yī)?；颊哒急葹?2.33%，非醫(yī)?；颊哒急葹?7.67%；手術治療患者占比為78.55%，手術級別以三、四級手術為主，三級手術患者占比為21.57%，四級手術患者占比為54.26%；患者住院總費用28 464.12(17 060.31,35 270.30)元。

2.2 DRG效能評價

DRG患者入組率為98.56%，NA19、NA29和NR15 3個亞組患者的住院總費用CV分別為0.34、0.55和0.86，組內一致性較好；住院總費用RIV為60%，組間異質性不明顯。

2.3 NA19、NA29和NR15 3組患者間住院總費用比較

3個亞組患者的住院總費用經K-S檢驗均不服從正態(tài)分布，采用Kruskal-WallisH檢驗對3組患者住院總費用進行比較，3組間住院總費用存在顯著差異(H=847.440，P<0.001)，見表1。

表1 NA19、NA29和NR15 3個亞組間患者住院總費用比較Tab.1 Comparison of total hospital costs between the NA19, NA29, and NR15 subgroups

2.4 DRG患者住院總費用的影響因素分析

2.4.1DRG住院總費用的單因素分析 結果顯示，不同就診方式、治療方式、手術級別、出院方式及支付方式的住院總費用存在顯著差異(t=-2.617～2.647，F(xiàn)=32.537、701.537，P<0.05)，詳見表2。Pearson相關性分析顯示，住院天數(shù)、耗材占比與住院總費用之間存在中強度正相關關系(r=0.611、0.629，P<0.05)；藥品占比與住院總費用間存在低強度負相關關系(r=-0.307，P<0.05)。

2.4.2DRG住院總費用的多重線性回歸分析 采用多重線性回歸分析方法分析DRG組患者住院總費用影響因素，根據(jù)單因素分析和Pearson相關性分析結果，將P<0.05的變量納入多重線性回歸模型，作為自變量的指標有就診方式、治療方式、手術級別、住院天數(shù)、出院方式、支付方式、藥品占比和耗材占比，具體賦值情況見表3。采用逐步回歸法最終確定與DRG住院總費用相關的影響因素，包括就診方式、治療方式、手術級別、住院天數(shù)、藥品占比和耗材占比，根據(jù)回歸系數(shù)得出回歸方程Y=8.907+0.244×就診方式-0.517×治療方式+0.192×手術級別+0.052×住院天數(shù)+0.004×藥品占比+0.023×耗材占比，見表4。

3 討 論

3.1 DRG效能評價

本研究顯示，2020年7月1日—2021年6月30日本院婦科惡性腫瘤患者的DRG入組率較高(98.56%)，入組率一般用來反映DRG分組方案對樣本數(shù)據(jù)的識別能力，入組率越高，表明該DRG方案越能夠準確地識別樣本數(shù)據(jù)編碼規(guī)則及反映病案首頁數(shù)據(jù)的完整性。CV可用來衡量DRG組內穩(wěn)定性，CV值越小表示組內差異越小，即同質性越好。本研究中NA15組、NA29組和NR15組3組的住院總費用CV值均小于1，因此3個亞組中患者醫(yī)療資源消耗水平均相似。RIV可衡量DRG組間差異性，RIV越大說明DRG的亞組間整體差異性越大。本研究結果顯示DRG住院總費用的RIV為60%，說明各亞組間對醫(yī)療資源(人力、材料、設備及資產)的消耗無顯著差異，上述結論與張雅莉等[8]對剖宮產DRG研究結論一致。因此在DRG分組方案測算過程中，應密切結合DRG技術規(guī)范和細分組方案標準，充分考慮醫(yī)療難度、醫(yī)療風險、新技術和新項目等方面。例如目前同一部位的不同手術方式(達芬奇、腔鏡、開放手術)沒有單獨細分，而是執(zhí)行同樣的支付標準，會直接影響新技術新項目的開展。同時，醫(yī)療機構也應積極參與醫(yī)療保險機構DRG細分組、權重設置與協(xié)商談判，雙方平等對話，共擔風險，進一步完善符合本地的細分組方案，以便縮小組內變異[9-10]，使疾病組內病例的醫(yī)療資源消耗更加相近，提高分組科學性以及付費準確性[11]，從而改善DRG效能。

表2 DRG住院總費用的單因素分析[萬元，M(P25,P75)]Tab.2 A univariate analysis of total hospital costs after DRG [ten thousands yuan, M(P25,P75)]

表3 變量及其賦值情況表Tab.3 Variables and their assignments

表4 各指標對DRG住院總費用影響的多重線性回歸分析Tab.4 A multiple linear regression analysis of the inf-luence of each indicator on total hospital costs after DRG

3.2 DRG住院總費用的影響因素評價

本研究表明，不同就診方式、治療方式、手術級別、住院天數(shù)、藥品占比和耗材占比均與婦科惡性腫瘤患者住院總費用相關。急診就診患者的住院總費用高于門診就診患者，主要考慮急診患者可能會有并發(fā)癥搶救等需要，病情較門診患者更復雜、嚴重，需要占用更多醫(yī)療資源進行救治。住院天數(shù)也是影響DRG住院總費用的重要因素。住院天數(shù)越多，總費用越高，住院天數(shù)是能直接反映醫(yī)院綜合管理水平、醫(yī)療護理質量及醫(yī)院工作效率和經濟效益的重要指標[12-14]。住院時間長與患者病情嚴重程度及醫(yī)院管理效能均有關，因此提高病床使用率、加快床位周轉、降低平均住院日可以有效降低DRG患者住院總費用[15]。藥品費、耗材費也是影響患者住院總費用的重要因素[16]。隨著藥品及耗材占比的增加，總費用呈上升趨勢，故合理控費，降低藥品、耗材占比，也是DRG控費的主要途徑之一。在DRG付費模式下，藥品、耗材統(tǒng)一納入到住院總費用管理，在國家現(xiàn)行的藥品、耗材零差價的政策背景下，醫(yī)療機構應該充分利用國家集中采購平臺，實施集中帶量采購，降低藥品、耗材采購價格，從而降低醫(yī)療成本[17]；另一方面，應根據(jù)臨床路徑控制患者合理用藥，對各病組設置藥品、耗材占比指標，防止藥品濫用，降低患者的不合理醫(yī)療消費，充分利用醫(yī)院有限的醫(yī)療資源，提高醫(yī)院經濟效益。

DRG付費的初衷是為了促進醫(yī)療保險部門、醫(yī)療機構及患者三方協(xié)同管理醫(yī)療費用，合理利用有限的醫(yī)療資源，實現(xiàn)真正意義上對醫(yī)保資金的總量控制。在此背景下，醫(yī)療機構的臨床行為和運營模式面臨流程再造，醫(yī)院要自覺地進行結構調整，有效控制費用的過快增長，通過精準分組編碼、預知資源消耗限額、縮短患者住院天數(shù)、擴大臨床路徑及循證醫(yī)學的應用范圍等建立動態(tài)調整機制，同時主動適應醫(yī)保政策變革，DRG付費制度改革之路才能越走越順。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者貢獻：宋松、于蔚參與了研究設計；宋松、王馨、于蔚參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed bySONGSongandYUWei. The manuscript was drafted and revised bySONGSong,WANGXin, andYUWei. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.