頦下島狀皮瓣轉移修復口腔癌軟組織缺損的臨床效果

潘永海 賈仁杰 劉偉 江瑾 焦德生

(青島市中心醫院口腔科，山東 青島 266042)

口腔癌是指發生于口腔的惡性腫瘤的總稱，病理類型以鱗癌最為多見。目前多行以手術為主的綜合治療。口腔癌擴大切除可導致大量軟組織缺損，臨床常采用游離皮瓣或帶蒂皮瓣對其外形進行修復，以恢復其功能。游離皮瓣需要開辟第二術區，采用血管吻合技術，對術者的技能要求相對較高，手術創傷及術后風險也較高。MARTIN等[1]于1993年首次將帶蒂皮瓣頦下島狀皮瓣(SAIF)應用于口腔癌術后軟組織缺損修復并獲得成功。隨后該方法被廣泛應用于患者頜面部、頭頸部軟組織缺損的重建修復。該皮瓣動脈解剖結構恒定，皮瓣厚度合適，色澤及質地與面部膚色接近，可直接拉攏縫合，操作方便，而且手術制作時間短、創傷小、無神經損傷，術后SIAF逐漸黏膜化，外形及功能均能獲得良好恢復。本研究選取2018年5月—2022年5月我科收治擬行外科手術的口腔癌患者20例，采用SIAF進行術區軟組織缺損修復，取得了良好的效果。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月—2022年5月于我院口腔頜面外科擬行原發病灶擴大切除+功能性頸淋巴清掃術+SIAF轉移修復術的口腔癌患者20例，其中男15例，女5例；年齡46～82歲，平均(63.0±1.2)歲；其中舌癌11例，口底癌2例，口咽癌3例，牙齦癌4例；病程1～30月。納入標準：①T2、T3期口腔癌患者；②術前檢查頸部未捫及腫大淋巴結者；③頸部CT檢查未見明顯淋巴結腫大者。

1.2 治療方法

1.2.1皮瓣設計 在頦下、頜下畫距腫瘤范圍外1.5～2.0 cm大小橢圓形標記線，皮瓣上界沿下頜骨下緣稍下方0.5～1.0 cm；下界位于甲狀軟骨上方，依據缺損上下寬度而定；中心部位于頦正中；后方切口位于下頜骨下緣約2.0 cm，以保護面神經下頜緣支，并保證切口瘢痕充分隱蔽(圖1A)。

1.2.2皮瓣制備 沿皮瓣的上方及遠端標記線切開頸闊肌至二腹肌前腹，沿二腹肌前腹及下頜舌骨肌表面切開至皮瓣近端的對側二腹肌前腹處，從其深面和頜下腺表面分離。制備到皮瓣蒂部時，仔細分離頦下動、靜脈并充分保護。皮瓣切緣用絲線將皮膚及肌層作間斷全層縫合，防止島狀皮瓣皮層從肌層撕脫。緊鄰肌肉表面將皮瓣及周圍組織一并抬起，至同側二腹肌時將其前腹切斷并包括在內(圖1B～D)。

1.2.3手術方法及皮瓣移植 患者均沿著下方標記線行功能性頸淋巴清掃術及病灶擴大切除術，將同側頜下腺、脂肪結締組織及頸部各區淋巴結及病灶一并摘除。將淋巴結、病灶邊緣及基底組織送快速冷凍病理檢查，若病灶及基底組織結果均為陰性，繼續行皮瓣移植術。先將口底與頜下區鈍性貫通并予以擴大，將制備好的SIAF通過口底隧道轉移至口內，調整皮瓣方向與口內創面相吻合，將皮瓣基底部與創面縫合2～3針，以防皮瓣與創面分離同時消除死腔，在無張力情況下縫合皮瓣與創緣(圖1E)。頦下皮膚缺損區創緣一般可直接拉攏縫合，本研究中3例行附加切口后拉攏縫合。放置負壓引流，鼻飼1周，加強口腔護理，術后7～10 d拆線。術后避免應用止血藥物，避免頭部過度運動，密切觀察皮瓣顏色，發現問題及時處理。

1.3 觀察指標

所有患者術后隨訪1周～3年，觀察指標包括創口愈合及處理、皮瓣存活、神經損傷和供區外形、術區形態與功能恢復、病灶局部復發及有無遠處淋巴結轉移情況等。

2 結 果

20例患者的SIAF均移植成活，SIAF最小約4.0 cm×3.0 cm，最大約8.5 cm×4.5 cm。術后1周觀察發現皮瓣質地柔軟，色淡紅，與邊緣組織色差基本一致(圖2A、B)。頸部創面愈合良好，瘢痕較為隱蔽，仰頭無明顯受限，未見面神經下頜緣支受損(圖2C)。術后病理診斷：舌鱗癌11例，口底鱗癌2例，口咽鱗癌3例，牙齦鱗癌4例。病理TNM分期為：pT2N0M0分期15例，pT2N1M0分期2例，pT3N0M0分期2例，pT3N1M0分期1例。臨床分期為：Ⅱ期15例，Ⅲ期5例。其中有1例口底癌pT2N1M0患者術后第9天皮瓣遠端部分壞死，經換藥40 d后肉芽生長，未出現口底瘺。術后1周～3年隨訪結果顯示，舌癌患者舌活動基本正常，外觀及發音無明顯影響；口底癌患者口底組織延展良好，伸舌正常，不影響義齒修復(圖2D～F)；口咽癌及舌癌患者修復處無臃腫，不影響呼吸及吞咽，開口度正常。1例舌癌pT3N0M0患者術后2月病灶復發，行舌癌病灶擴大切除術+下頜骨部分切除術+游離腓骨肌皮瓣修復術；另1例舌癌pT3N1M0患者術后3月出現同側淋巴結轉移，局部未見復發，皮瓣良好，行根治性頸淋巴清掃術。

A：術前皮瓣設計，B～D：術中皮瓣制備，E：皮瓣植入口內圖1 SIAF修復口腔癌術后軟組織缺損手術過程Fig.1 Surgical procedure of SIAF in repairing soft tissue defects after oral cancer surgery

A、B：口底癌患者術后1周皮瓣口內觀，C：術后1周患者頸部側面觀，D、E：術后1年患者皮瓣口內觀，F：術后1年患者伸舌運動效果圖2 口底癌患者SIAF移植后效果Fig.2 Efficacy of SIAF transplantation in patients with oral floor carcinoma

3 討 論

口腔癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，具有侵襲性強、惡性程度較高、對放化療不敏感、早期容易出現頸部淋巴結轉移、預后較差等特點[2]，故多采用根治性手術。由于擴大切除手術破壞范圍較廣，易破壞患者的容貌，影響患者的咀嚼、吞咽和發音等功能，明顯降低患者的生存質量。因此口腔癌術后需要對缺損部位進行重建修復，以利于功能的保存及康復[3]。皮瓣移植已成為修復口腔癌術后軟組織缺損的重要手段，主要移植皮瓣有SIAF、前臂皮瓣、胸大肌肌皮瓣及股前外側皮瓣等。

SIAF位于頦下三角區，是以頦下動脈和頦下靜脈為血管蒂的帶蒂皮瓣，血供豐富，移植成活率較高。此外，SIAF質地柔軟、易塑形，比較適合舌部、口咽部、口底及頰部腫瘤切除術后頜面部缺損的修復[4]。前臂皮瓣修復術需要犧牲橈側主干血管，血管吻合增加了血管危象的風險，且需開辟第三術區進行植皮；而SIAF修復術無需進行血管吻合操作，對術者技術水平及器械要求降低，手術時間及出血量大為減少，手術安全性高，利于患者術后快速恢復[5]。其次，SIAF供區切口較為隱蔽，可直接拉攏縫合，且修復后供區外形相對美觀。胸大肌肌皮瓣移植因體積臃腫，影響外形及咀嚼功能，創傷大，在減少手術時間和縮短住院日方面明顯劣于SIAF修復術[6]。當然，胸大肌肌皮瓣有其特殊的地位與作用，可作為在其他皮瓣修復失敗后的補救皮瓣應用。股前外側皮瓣為近年來臨床常用的游離皮瓣，也具有很多優勢，但和SIAF相比，仍略顯臃腫，需行血管吻合。因此，在明確患者適應證的前提下，SIAF可代替股前外側皮瓣成為中小型口腔腫瘤切除后缺損重建的可靠選擇[7-8]。本研究中20例患者SIAF均移植成活，術后隨訪期間均無面神經功能障礙，修復了口咽、舌、口底及牙齦的缺損，皮瓣無明顯張力，均能恢復其組織外形，吞咽和發音無明顯影響，修復效果好。

壞死為SIAF修復后最嚴重的并發癥，一般認為是由于頦下靜脈回流障礙造成的。頦下靜脈大多與頦下動脈在同一血管鞘內，少數單獨出現，術中容易因疏漏而被結扎，需仔細辨別。頦下靜脈最終回流至面前靜脈、面靜脈、頸內靜脈及頸外靜脈。二腹肌前腹深面為頦下血管系統終末支走形部位，術中可根據需要保留二腹肌前腹。本研究中1例口底癌pT2N1M0患者術后9 d出現皮瓣遠端部分壞死，原因可能為：該患者行雙側頸部淋巴結清掃術，結扎一側頸外靜脈導致了其靜脈血回流受阻；另外，術中對側皮瓣未包繞二腹肌前腹。最后該例患者經反復換藥后肉芽生長，未出現口底瘺。

SIAF的另一個爭議點是淋巴結轉移制約了該皮瓣的制備。即使是臨床未捫及腫大淋巴結，CT或者PET-CT檢查未提示轉移的患者，術后病理提示淋巴結陽性，尤其是Ⅰ區淋巴結轉移患者，臨床制備SIAF時無法保證徹底清除Ⅰ區淋巴結，因此增加了術后出現頸部淋巴結轉移的可能性。既往研究認為臨床頸部淋巴結陰性患者的術前選擇非常重要[9-11]，因為頸部淋巴結陽性患者具有潛在的隱匿轉移風險。術前需仔細排查頸部淋巴結轉移情況，一般認為盡量選擇頸部淋巴結陰性患者。口腔癌術后復發與腫瘤部位、浸潤深度、TNM分期、區域淋巴結是否轉移、手術方式及手術徹底與否具有直接關系。近年來，越來越多學者認為SIAF應用是較為安全可靠的[12-13]。PAYDARFAR等[14]對接受SIAF修復超過10年的患者進行回顧性隊列研究，未發現轉移性疾病轉移的證據。ASLAM-PERVEZ等[15]認為與游離前臂皮瓣相比，SIAF不失為一種更加可行的手術選擇。本研究中納入患者術后隨訪1周～3年，結果顯示1例舌癌pT3N0M0患者術后2月病灶復發，另1例舌癌pT3N1M0患者術后3月出現同側淋巴結轉移。分析復發的原因，由于該2例患者為口腔鱗癌Ⅲ期，術后復發率本身較高，20%～40%的晚期(T3和T4期)患者存在隱匿性轉移，應先行手術治療，然后進行放療，可聯合或不聯合化療。WOLFF等[16]研究發現，20%的口腔鱗癌患者會出現復發，通常在初始治療(手術)后的2～3年內，患者5年生存率略高于50%。研究認為，切除范圍保守、腫瘤浸潤過深、手術切緣陽性、pT分期、pN分期、分化程度、淋巴結外擴展、切除淋巴結數與陽性淋巴結數、新輔助化療、淋巴血管受侵以及橫紋肌侵犯等因素均與術后復發密切相關[17-18]，而SIAF內包含的淋巴脂肪等組織不一定是導致口腔癌術后復發的主要因素。因此目前普遍認為采用SIAF修復重建口腔癌術后軟組織缺損，患者的安全性相對較高。

綜上所述，SIAF修復口腔癌術后軟組織缺損易于存活，可顯著減少術后皮瓣臃腫及血管危象，能在最短時間內最大程度恢復術區的形態與功能，在臨床上值得推廣應用。但對于Ⅲ期及以上口腔癌患者仍要慎用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島市中心醫療集團醫學倫理委員會的審核批準(文件號[Y]KY202207101)，已豁免知情同意。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by The Medical Ethics Committee of Qingdao Central Medical Group (Approval Letter No.[Y]KY202207101).Informed consent has been waived.

作者貢獻：潘永海參與了研究設計；潘永海、賈仁杰、劉偉、江瑾、焦德生參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文。

Contributions： The study was designed byPANYonghai. The manuscript was drafted and revised byPANYonghai,JIARenjie,LIUWei,JIANGJin, andJIAODesheng. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.