早期介入丹佛模式對孤獨癥譜系障礙兒童康復效果與家長育兒壓力的影響

陳霞

（河南省周口市中心醫院兒童康復科 周口 466000）

孤獨癥譜系障礙（ASD）也稱自閉癥，是一種嚴重的發育障礙，患兒常表現為語言溝通和人際交往能力低下，基本無獨立生活能力。目前對于ASD的治療臨床尚無特效藥物。研究發現，科學規范的健康教育、行為干預是治療ASD的關鍵，且干預開始時間與預后密切相關[1]。嬰幼兒時期的大腦修復性良好，且功能、結構的適應能力、重組能力均較高，此時刺激大腦皮質神經活動，可改善兒童語言能力、精細動作、參與能力等。早期介入丹佛模式（ESDM）是一種建立在丹佛模式、關鍵反應訓練及行為分析理論基礎上的早期綜合干預法[2]。該模式融合了情感互動和社交動機的建立，目的在于減輕ASD的臨床癥狀，提升語言、認知、日常生活技能。目前ESDM模式在我國已有小范圍的試驗研究，但并未廣泛應用。本研究分析ESDM對ASD兒童康復效果及對家長育兒壓力的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析周口市中心醫院兒童康復科2019年5月至2021年3月收治的50例孤獨癥譜系障礙患兒的臨床資料，按護理方式不同分為對照組和觀察組，各25例。對照組男、女各16、9例；年齡2～6歲，平均（3.94±1.62）歲；家長受教育年限9～16年，平均（12.05±2.34）年。研究組男、女各14、11例；年齡2～6歲，平均（4.11±1.19）歲；家長受教育年限6～17年，平均（11.96±2.48）年。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。患兒家屬對本研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合孤獨癥譜系障礙診斷標準[3]；年齡2～6歲；患兒家屬可親自參與本研究；臨床資料完整。排除標準：伴有其他精神疾病；伴Rett綜合征；伴脆性X染色體綜合征；伴遺傳代謝性疾病。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 接受常規干預。包括感覺統合訓練、作業治療、語言訓練、認知訓練，如抓住孩子的注意力、情景模仿、建立互動模式、非語言溝通、功能性及象征性游戲、生活自理評估與干預等，每項課程30 min，每周6次課程。

1.3.2 研究組 接受ESDM干預。（1）實施前對患兒家屬進行培訓，講解ESDM理論基礎及相應量表的使用、課程模式、教學策略與過程、實施環境，制定短期學習目標。（2）應用自閉癥兒童心理教育評核第三版（PEP-3）、兒童孤獨癥評定量表（CARS）對患兒情感反應、模仿能力、語言與非語言交流、人際關系等進行全面評估，以此制定學習計劃。學習內容包括溝通、認知、游戲、精細動作等技能訓練，如：掌握與患兒談話技巧，溝通過程注意觀察患兒神情、身體反應，及時給予鼓勵和獎勵，以更好地引導患兒；以正確的形式應對患兒一些突發情況和壞脾氣，同時播放輕音樂，以舒緩患兒情緒，轉移不良情緒；鼓勵家長應耐心對待患兒，學會與患兒正確相處，切記不可指責打罵患兒，待患兒情緒安靜下來后，家長應多一些陪伴和關愛；學校、公共場合需注意管理與保護患兒，規范患兒行為；事前做好預防，當孩子出現尖叫行為，應將孩子帶離公共場所，并拿出玩具給予鼓勵，再耐心詢問發脾氣的原因；與孩子共同參與沙盤訓練、跳床、平衡臺、跳繩、趴地推球、視覺跟蹤訓練等游戲，以訓練孩子的認知、注意力及感覺統合能力等。（3）每次訓練課程要保證有一位家長陪同參與，課程實施流程前10 min由患兒與老師互動，為家長展示本節教學重點；之后讓患兒與家屬互動10 min，老師在旁指導；后30 min由老師進行強化干預，家長輔助老師；最后10 min由老師通過游戲鞏固教學策略。課后要求家長在家中或自然環境中對患兒進行教學干預。干預為期8個月。

1.4 觀察指標（1）孤獨癥行為量表（ABC）評分。量表共5個因子（感覺、交往、語言、軀體運動、生活自理）57個項目，總分158分，ASD癥狀與分值呈正相關。（2）CARS評分。量表共15個條目（對變化的適應、聽覺反應、肢體工作、視覺反應等），采用1～4級評分法，總分60分，得分越高說明ASD癥狀越嚴重，正常兒童＜30分。（3）孤獨癥治療評估量表（ATEC）評分。量表包含4個因子（語言、社交能力、感觀、行為）77個項目，0～180分，ASD癥狀與分值呈正相關。（4）威斯康星卡片分類測驗（WCST）結果。采用128張反應卡，讓患兒找出與應答卡圖案相匹配的刺激卡。評分60～128分，評分類別分為錯誤應答次數（正常值≤45）、非堅持性錯誤次數（正常值≤24）、完成第一次分類次數（正常值10～20分）、堅持性失敗（正常值≤2），分數高說明認知、注意力、記憶、信息提取、運動輸出等能力越差。完成6次正確分類或用完128張反應卡即結束。（5）父母育兒壓力指數簡表（PSI-SF）評分。量表包含親子互動失調、育兒愁苦、苦難兒童3個因子，共36個項目，采用1～5級評分法，總分180分，得分越高說明父母育兒壓力越大。（6）父母癥狀問卷（PSQ）評分。量表共6個因子（品行問題、學習問題、焦慮、心身問題等）48個條目，采用0～3級評分法，總分144分，得分越高癥狀越嚴重。以上指標均于干預前、干預8個月后評估。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ABC、CARS、ATEC評分比較 干預前，兩組ABC、CARS、ATEC評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組ABC、CARS、ATEC評分均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ABC、CARS、ATEC評分比較（分，±s）

表1 兩組ABC、CARS、ATEC評分比較（分，±s）

注：與本組干預前相比，*P＜0.05。

ATEC干預前 干預后對照組研究組組別 n ABC干預前 干預后CARS干預前 干預后25 25 t P 104.25±19.47 102.41±20.36 0.327 0.745 61.58±11.36*45.76±9.10*5.434 0.000 41.57±7.31 40.79±7.14 0.382 0.704 28.49±4.50*24.13±4.17*3.553 0.001 126.55±18.74 128.49±18.96 0.364 0.718 51.45±8.29*43.61±7.48*3.511 0.001

2.2 兩組WCST試驗結果比較 干預前，兩組完成第一次分類次數、錯誤應答次數、非堅持性錯誤次數、堅持性失敗評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組完成第一次分類次數、錯誤應答次數、非堅持性錯誤次數、堅持性失敗評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組WCST試驗結果比較（分，±s）

表2 兩組WCST試驗結果比較（分，±s）

注：與本組干預前相比，*P＜0.05。

堅持性失敗干預前 干預后對照組研究組組別 n 完成第一次分類次數干預前 干預后錯誤應答次數干預前 干預后非堅持性錯誤次數干預前 干預后25 25 t P 22.49±3.68 23.07±3.89 0.542 0.591 17.13±1.75*15.50±1.44*3.596 0.001 50.59±7.20 51.42±7.32 0.404 0.688 42.63±6.48*39.45±5.16*1.919 0.061 30.49±5.22 31.73±5.49 0.818 0.417 22.16±3.64*20.01±2.53*2.425 0.019 3.47±0.69 3.31±0.63 0.856 0.396 1.80±0.43*1.31±0.36*4.369 0.000

2.3 兩組家長PSI-SF、PSQ評分比較 干預前，兩組家長PSI-SF、PSQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組家長PSI-SF、PSQ評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組家長PSI-SF、PSQ評分比較（分，±s）

表3 兩組家長PSI-SF、PSQ評分比較（分，±s）

注：與本組干預前相比，*P＜0.05。

PSQ干預前 干預后對照組研究組組別n PSI-SF干預前 干預后25 25 t P 124.69±25.86 127.71±25.94 0.412 0.682 84.62±14.67*76.58±10.52*2.227 0.031 108.47±19.64 109.61±20.18 0.202 0.840 71.25±9.71*61.45±8.62*3.774 0.000

3 討論

ASD的病因學研究顯示，兒童共同注意能力缺陷、相互性社交模仿能力缺陷及缺乏識別人類情緒情感、表情的能力均是ASD的典型特征[4]。因此，治療與干預的重點應著眼于患兒的情感、注意力、社交等多方面領域。ESDM強調兒童與外界情感互動、語言交流的能力，該理論認為ASD兒童與外界建立情感聯系，有助于促使其身心得到全面發展。Holzinger D等[5]研究發現，給予ASD兒童低強度的ESDM干預，有助于促進兒童的大腦活動，增強學習能力。Zhou B等[6]給予23例ASD幼兒6個月的ESDM訓練，結果發現，ESDM有助于提升ASD幼兒整體發育水平與語言能力。

本研究結果顯示，干預后研究組ABC、CARS、ATEC與WCST各評分均低于對照組，提示ESDM模式能夠有效改善ASD兒童的語言、感觀、反應、行為等核心癥狀，提高認知靈活性。王金微等[7]研究指出，ESDM干預能夠更好地提升ASD兒童的認知、語言、模仿及小肌肉能力；王石換等[8]研究指出，ESDM模式能夠有效改善ASD嬰幼兒語言、社交能力，減少刻板行為，均與本研究結果相似。分析原因與ESDM整合孤獨癥人際關系發展模式與行為分析的教學實踐相關，具體體現在以下4點：（1）使用正向情感。ESDM強調情感調節、正向情感與喚醒狀態，通過學習、社交等過程直接刺激社交腦區的神經遞質，可提高患兒的溝通能力、社交能力、情感協調性[9]。同時，在日常活動、游戲過程中，由老師與家長使用正向情感及時反應兒童發出的溝通線索，可有效激發兒童積極情緒。（2）家庭參與。在家庭或其他日常場景中建立互動環境，并系統性培訓家長，促使其能自主完成患兒每日的社交互動、教學方案設計與功能性評估，不僅彌補其他教育模式地域限制的不足，且有助于提升患兒學習強度、頻率[10]。（3）重視游戲。ESDM認為在游戲體驗中，嬰幼兒可獲得早期語言、社交技能。通過游戲可有效培養孩子的認知、表達性及理解性溝通、模仿、社交、精細動作等方面能力，從而緩解患兒臨床癥狀，減輕病情程度[11]。（4）高強度干預。常規的康復訓練嚴重缺乏學習的機會，會一定程度上限制孩子的認知、言語等能力發育。而ESDM模式中強化教學內容、頻率等，可填補患兒學習缺口。ESDM要求在自然環境中建立學習場景，可增加患兒社會交往、語言技能的學習機會，有利于患兒根據情境變化而轉換不同的思想、行為，有助于減少刻板或重復行為，進一步促進孤獨癥行為緩解。

ASD不僅嚴重影響兒童的身心發展，且長時間、不間斷的康復治療會干擾家長正常生活，增加育兒壓力。高迪等[12]研究指出，ESDM聯合家長培訓可有效改善ASD兒童的核心癥狀，同時緩解家長育兒壓力。本研究結果顯示，干預后研究組家長PSI-SF、PSQ評分均低于對照組，證實ESDM能夠緩解家長的育兒壓力。分析原因在于，ESDM模式注重親子互動，親子互動過程中的家長語言輸入、互動質量均對兒童的發育產生積極影響；ESDM模式鼓勵家長與干預治療師共同合作、共同承擔責任，在康復過程中，不僅可提升家長照顧兒童技能，且可糾正以往因缺乏正確的疾病認知而產生的負性心理、不健康行為，從而緩解心理壓力與育兒壓力[13]。因此，與常規干預模式相比，ESDM的優勢在于：（1）以家庭為中心，實施干預更方便，干預成本較低；（2）能夠將生活自然情境作為教學環境，創造不同的學習機會；（3）提倡在和諧的人際關系中促進孩子發展；（4）更注重孩子的興趣、家長的參與；（5）以孩子為主導，充分利用孩子的自主動機。

綜上所述，ESDM模式在ASD兒童康復中的應用效果良好，可緩解孤獨癥行為，降低家長育兒壓力。