小骨瓣開窗微創血腫清除手術治療自發性腦出血的臨床研究

程偉 仲瑤 鄒連生

腦出血的嚴重危害已深入人心，具有非常高的致殘率與致死率。自發性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SIH）是出血性卒中的一種，占所有卒中類型的15%，是蛛網膜下腔出血的4 倍[1-2]。臨床報道顯示，腦出血的死亡率高達40%～50%，絕大部分患者在出血后半年內致殘[3]。因此，對SIH 患者采取及時有效地治療對改善患者預后，降低致殘、致死率意義重大。SIH 的臨床治療大致分為藥物與手術，藥物治療手段主要適用于出血量小、病情相對穩定、出血易控制的患者，但藥物治療需要對患者出血情況進行監測，且血腫需要自行吸收，療程較為漫長，往往難以取得理想的效果[4]。傳統手術治療為直視下開顱血腫清除術，創口大、出血量較多、損傷大、術后感染率較高[5]，因此，有必要探索微創、高效、安全的手術治療方案。本研究對SIH 患者采用小骨瓣開窗微創血腫清除術治療，并與傳統直視下開顱血腫清理術進行比較，探究小骨瓣開窗微創血腫清除術在SIH 患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇贛南醫學院第一附屬醫院神經外科2019 年2 月-2022 年1 月收治的SIH 患者60 例，納入標準：（1）首次發病，符合文獻[6]SIH 診斷標準；（2）病程＜24 h；（3）入院后經顱腦CT 掃描確診，發病部位包括丘腦、腦室、基底節區；（4）根據多田公式，計算患者的出血量為30～80 mL。排除標準：（1）血管畸形、血管炎等導致的腦出血或繼發性腦出血；（2）有精神病史，嚴重的肝腎疾病、免疫系統疾病等；（3）合并肢體功能障礙，無法配合本次研究；（4）合并感染，未控制的高血壓、糖尿病等。采用隨機數字表法分為A 組與B 組（每組30 例），研究經醫院醫學倫理委員會批準開展。患者自愿參與，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 A 組 采用直視下開顱血腫清除術，氣管插管麻醉或靜脈麻醉，CT 下觀察血腫位置、大小、形態等，標記穿刺點，沿穿刺點在顳部或顳頂枕部做一長度約為3 cm 的直線切口，鉆孔后十字切開硬膜，觀察血腫情況仔細清除腫塊，沖洗止血，放置引流管。手術結束后采用CT 或MRI 復查患者顱內出血情況，如果出血量較大則給予尿激酶灌注。

1.2.2 B 組 采用小骨瓣開窗微創血腫清除術，CT下定位血腫部位，標記血腫位置，距離標記點7 cm位置做直切口（3～4 cm），游離骨瓣后十字切口硬膜，從皮質非功能區腦溝或血管較少部位采用電凝止血，確認止血效果后進行穿刺，CT 下確定穿刺深度，切開皮質2 cm，沿穿刺道開展微創清除血腫，電凝止血或紗布覆蓋壓迫止血，沖洗后確認無明顯出血點放置引流管。根據患者手術結束后CT 或MRI 復查血腫殘留情況，殘留較多則給予尿激酶灌注。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組手術指標，治療前后神經功能、認知功能、臨床治療效果，收集兩組手術相關并發癥發生情況。（1）手術指標：手術時間（麻醉起效后至縫合結束時間）、術中輸血量、血腫消失時間與住院時間。（2）神經功能：采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）在入院次日與出院前24 h 進行評價，分值范圍0～42 分，評分越高表示缺損程度越嚴重[7]。（3）認知功能：采用簡易精神狀態評價量表（MMSE）在入院次日與出院前24 h 進行評價，分值范圍0～30 分，評分越高表示認知功能越好[8]。量表由專人負責調查，講解調查目的，示范量表填寫方法后完成。（4）臨床治療效果，基本治愈：臨床癥狀基本消失，NIHSS評分下降≥90%，患者日常生活能力稍受限；顯效：癥狀明顯改善，90%＞NIHSS 評分下降≥45%，患者日常生活能力受限；有效：癥狀有所改善，45%＞NIHSS 評分下降≥18%，患者日常生活能力受限明顯；無效：未達到上述標準[9]；總有效率=（基本治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。（5）并發癥：包括腦水腫、切口感染、肺部感染、尿路感染、再出血。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0 統計學軟件分析，計量資料用（）表示，進行t 檢驗；計數資料用率（%）表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A 組男19 例，女11 例；年 齡39～72 歲，平 均（55.49±6.48）歲；病 程0.5～22 h，平均（9.34±1.22）h；出血量30～66 mL，平均（39.84±4.81）mL。B 組男17 例，女13 例；年 齡42～71 歲，平 均（56.12±6.95）歲；病 程0.5～20 h，平均（9.70±1.28）h；出血量32～70 mL，平均（40.03±6.85）mL。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 B 組手術時間短于A 組，術中輸血量少于A 組，血腫消失時間早于A 組，住院時間短于A 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.3 兩組治療前后NIHSS、MMSE 評分比較 治療前兩組NIHSS、MMSE 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后B 組NIHSS 評分低于A 組，MMSE 評分高于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS、MMSE評分比較[分，（）]

表2 兩組治療前后NIHSS、MMSE評分比較[分，（）]

2.4 兩組療效比較 B 組總有效率高于A 組（χ2=4.043，P=0.044），見表3。

表3 兩組療效比較

2.5 兩組不良反應比較 兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.177，P=0.278），見表4。

表4 兩組不良反應比較

3 討論

SIH 發病機制較為復雜，目前尚未完全清楚，但SIH 的死亡率與致殘率與其他類型卒中比較明顯更高，特別是發病后1 個月內病死率高達34%～50%[10-12]。SIH 病理過程主要為出血期血腫的形成和出血后多種活性物質的釋放，會導致腦血管堵塞，如果沒有及時清除則會導致腦組織與相鄰組織缺血、變性甚至壞死[13-14]；血腫沒有得到及時清除，周圍會繼發產生水腫，容易對鄰近神經造成壓迫與損傷，進而對患者的神經功能、認知功能造成損傷[15-17]。因此，對于SIH 患者，清除血腫是關鍵[18-19]。

本研究中A 組采用直視下開顱血腫清除術，而B 組采用小骨瓣開窗微創血腫清除術治療，結果顯示B 組手術時間短于A 組，術中輸血量少于A 組，血腫消失時間早于A 組，住院時間短于A 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；耿炯等[20]報道結果與本研究結果基本一致。提示小骨瓣開窗微創血腫清除手術治療SIH 具有手術時間短、術中輸血量少、血腫消失時間早、住院時間短等優勢。本研究結果發現治療后B 組NIHSS 評分低于A 組，MMSE 評分高于A 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；B 組總有效率高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示與傳統開顱血腫清除術比較，小骨瓣開窗微創血腫清除手術治療SIH 對患者術后神經功能、認知功能的影響小。李偉[21]的報道結果與本結果基本一致。而兩組不良反應發生率無明顯差異，分析原因與本研究樣本量小相關，后期有待大樣本研究進一步探討。

綜上所述，與傳統開顱血腫清除術比較，小骨瓣開窗微創血腫清除手術治療SIH 具有手術時間短、術中輸血量少、血腫消失時間早、住院時間短等優勢，對患者術后神經功能、認知功能的影響小，安全性高。