內鏡下低溫等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌患者的效果分析

蘇鈺茗 牟基偉

喉癌按病變部位的不同分為聲門下型喉癌、聲門上型喉癌、聲門型喉癌，屬于上皮來源的惡性腫瘤。其中，原發于聲門區的腫瘤在所有喉癌患者中占大部分[1]。近幾年，隨著致癌環境暴露、致癌因素的不斷增加，喉癌的發病率越來越高。早期聲門癌包括T1期、T2期和Tis 期。早期的聲門區喉癌在解剖學上，大部分醫學者認為應是聲帶活動受限或正常，一側聲帶的局部病變到達聲門下區或/和聲門上區、對側聲帶、前聯合；或者一側聲帶向后不越過聲帶突，向前不達前聯合，局限性受侵犯[2]。隨著醫療手段的不斷完善，微創治療手段逐漸在臨床廣泛應用，治療首選方法已不再是開放性手術，射頻消融術、CO2激光等微創治療手段逐漸興起并推廣[3]。在開放性手術中喉裂開手術是經典術式，可應用在早期聲門型喉癌患者的治療過程中，該術式患者耐受性較低，存在較大的手術創傷，不利于患者康復。而低溫等離子射頻消融術在臨床治療中取得了較為顯著的效果[4]。本研究對早期聲門型喉癌患者采用內鏡下低溫等離子射頻消融術治療，探討該術式的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1-12 月佳木斯市東風區人民醫院收治的100 例早期聲門型喉癌患者的臨床資料。納入標準：（1）完善各項相關檢查，參照文獻[5]《耳鼻咽喉頭頸外科學》中相關喉癌及癌前病變的診斷標準，結合病理，確診早期聲門型喉癌；（2）均無頸部既往手術史；（3）存在發音無力等癥狀；（4）無感官功能障礙，無語言交流障礙。排除標準：患有心腦血管疾病、嚴重腎功能不全、凝血功能障礙、術前接受放化療。依據手術治療方案的差異將其分為對照組和研究組，各50 例。本研究獲取了醫院倫理委員會的審核批準。

1.2 方法 對照組采用喉裂開手術治療，方法：患者行氣管切開，實施全身麻醉，墊高肩部，呈仰臥位。做一縱向切口，切口長約2.5 cm，位置在頸前正中處，依次切開皮膚、皮下組織，處理甲狀腺峽部或避開甲狀腺，對頸前帶狀肌進行分離，將第3 或第2 氣管環切開，與呼吸機相連接。然后在頸中線處作垂直切口，自甲狀軟骨至環狀軟骨上緣，剝離甲狀軟骨外膜，充分暴露甲狀軟骨，牽拉并分離頸前帶狀肌，垂直裂開甲狀軟骨，探查病變深度、范圍，并完全切除腫瘤，切除時在距離腫物約5 mm的安全界進行，取多點切緣進行病理檢查，如浸潤可擴大切除至切緣陰性，在充分止血、對術腔進行沖洗后，對位縫合殘余黏膜，修補封閉喉腔。逐層縫合，更換氣管套管，加壓包扎創面。患者均留置胃管、氣管切開，術后8～10 d 拔除氣管套管。

研究組采用內鏡下低溫等離子射頻消融手術治療，方法：選擇6.5 或5.5 mm 直徑麻醉插管，為患者實施全身麻醉。暴露患者聲門，挑起會厭，經口置入支撐喉鏡，置入時保護患者的牙齒。對病變范圍、部位進行探查，探查時使用內窺鏡。提起腫物，使用喉鉗進行操作，連接低溫等離子刀，并對功率進行調整，止血時采用3～5 檔，切除時采用7～8 檔。在保證足夠的安全深度、安全緣的前提下，對腫物進行最大限度地完整切除，從距離腫物3～5 mm 處開始消融。參考2000 年歐洲喉科協會聲帶切除分型指南，對不同TNM 分期患者進行不同深度、范圍的切除操作。T1切除聲韌帶、聲帶肌，Tis 切除深度可保留聲韌帶。術后多點取組織送檢，對腫物殘留情況進行檢查，最大程度保證腫瘤徹底切除。如果患者手術過程中出血量較多，則為患者采用雙極電刀止血；如果患者手術過程中出血量較少，則為患者采用低溫等離子止血。患者均未留置胃管、未行氣管切開。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組術后疼痛評分、術后住院時間、術中出血量、手術時間。疼痛評分使用視覺模擬評分法（VAS）進行測定，VAS 評分范圍0～10 分，疼痛程度與評分呈正相關。在術后3 d 進行評估。（2）比較兩組術后并發癥發生率，包括切口感染、呼吸及吞咽障礙、聲音嘶啞、咽瘺。（3）比較兩組嗓音聲學檢測結果。于術前和術后7、30 d 時對兩組患者的諧噪比（HNR）、振幅微擾（Shimmer）、基頻微擾（Jitter）嗓音聲學指標各檢測1 次。通過Praaat 進行分析，患者處于噪聲40 dB 以內的測試環境，確保患者口跟話筒距離20 cm，持續發出[a]音保持4 s 以上，取3 s穩定音頻，記錄患者以上指標水平。（4）比較兩組生活質量評分。隨訪兩組患者1 年，采用生活質量評分量表（QOQ-C30）對兩組患者術后30 d 和術后半年、術后1 年時的生活質量進行評價。1～28 條目評1～4 分，29 和30 條目評1～7 分，分值越高則表明患者生活質量狀況相對較好[6]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男41 例，女9 例；年齡46～73 歲，平均（59.4±2.1）歲；TNM 分期：T1b16 例，T1a20 例、Tis14 例。研究組：男40 例，女10 例；年齡48～72 歲，平均（59.6±2.2）歲；TNM 分期：T1b11 例、T1a22 例、Tis17 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后VAS 評分、術后住院時間、術中出血量、手術時間比較 研究組VAS 評分低于對照組，術中出血量少于對照組，術后住院時間和手術時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后VAS評分、術后住院時間、術中出血量、手術時間比較（）

表1 兩組術后VAS評分、術后住院時間、術中出血量、手術時間比較（）

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.364，P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組嗓音聲學檢測結果比較 術前，兩組HNR、Shimmer、Jitter 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后7、30 d，研究組HNR 均高于對照組，研究組Shimmer、Jitter 均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組嗓音聲學檢測結果比較（）

表3 兩組嗓音聲學檢測結果比較（）

2.5 兩組生活質量評分比較 術前，兩組生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后30 d、術后半年、術后1 年，研究組生活質量評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質量評分比較[分，（）]

表4 兩組生活質量評分比較[分，（）]

3 討論

聲門型喉癌往往多出現在聲帶1/2 處，主要是指腫瘤的病變局限于聲帶，在喉癌疾病中的占比最高[7]。因為聲門型喉癌對聲帶有所侵犯，因此，聲音嘶啞、發音異常等癥狀是該疾病的早期主要表現，且伴隨疾病的遷延，聲門型喉癌患者還會出現呼吸困難、語音功能障礙、放射性耳痛等多種表現，對患者的生命安全造成極大的威脅[8-9]。在早期聲門型喉癌患者的治療過程中，治療原則主要為提高患者生活質量，最大限度地保留患者喉部功能，對病灶進行徹底清除[10-11]。早期聲門型喉癌的重要治療手段是手術治療，而以往臨床應用較為廣泛的手術方式則是喉裂開手術，但該術式往往需要將氣管切開，之后再將喉區病灶切除，該術式需要對肌肉組織、皮下組織、皮膚進行剝離，會對機體造成較大的創傷，且術后并發癥較多，嚴重影響患者的術后康復及喉部功能的恢復，存在一定的局限性[12-13]。此外，喉裂開手術需要患者具有較高的耐受性，且氣管切開會造成明顯的頸部瘢痕，影響吞咽及嗓音功能恢復，整體而言，喉裂開手術對于腫瘤較大、暴露不良患者相對比較適用。

近幾年，隨著微創治療在臨床被廣泛推廣，在早期聲門型喉癌的治療中，微創治療的價值越來越受到重視，其中內鏡下低溫等離子射頻消融術的應用較為廣泛[14]。低溫等離子射頻消融術屬于新型微創手術方式，是集沖洗、止血、消融、切割等功能于一體的微創治療技術，在內鏡下對病灶采用雙極射頻進行消融治療[15]。低溫等離子射頻消融術的主要作用機制是借助電場作用，解離靶組織中的細胞分子，并分解成氧化物或碳水化合物，實現腫瘤凝固壞死、脫落、形成瘢痕的目的[16]。

本研究中，研究組術后3 d VAS 評分低于對照組，術中出血量少于對照組，術后住院時間和手術時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明相較于喉裂開手術，內鏡下低溫等離子射頻消融術可極大地減輕患者術后疼痛感，加速患者術后康復。分析原因可能是低溫等離子射頻消融術術中溫度相對較低，能夠極大地降低或避免對聲帶組織的損傷，且低溫等離子射頻消融術術中將沖洗、消融、切割、吸引、止血等進行有機結合，有效減少患者術中出血量，手術切口也相對較小，患者術后疼痛得到最大程度的減輕，進一步促進患者的術后康復[17]。

此外，本研究還顯示，研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明內鏡下低溫等離子射頻消融術可有效減少術后并發癥發生率，具有較高的安全性。分析原因可能是低溫等離子射頻消融術治療中無需將患者氣管切開，多數狀況下不會引起傷口感染、咽瘺等術后并發癥，低溫等離子射頻消融進行瘤體組織切割時產生的溫度較低，周圍組織不會遭受過多損傷，出血少，且不會發生激光氧氣燃燒灼傷現象，安全性較高。同時，術后30 d、術后半年、術后1 年，研究組生活質量評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明相較于喉裂開手術治療，內鏡下低溫等離子射頻消融術可極大地改善患者的生活質量。分析原因可能是，內鏡下低溫等離子射頻消融術對機體組織損傷少，不會產生嚴重疼痛感，術后可快速恢復發聲、進食，促進患者術后恢復，大部分患者術后1 個月左右即出現上皮化，術后半年可使聲音良好恢復，有利于患者生活質量的改善[18]。

臨床當中對于早期喉癌患者的聲帶恢復情況進行評估時，較為常用的一種方法就是嗓音聲學分析。嗓音聲學分析能夠評估患者的客觀療效，提供更加詳實的參考數據及參考資料。Jitter 這一指標主要反映的是聲波周期之間的頻率改變情況，也是臨床中對于患者聲音嘶啞情況進行評估時最為重要的一個感知參數指標，該指標越低，則表明患者聲音嘶啞情況相對較輕。Shimmer 主要是對周期間波幅發生改變的情況進行描述及反應，如果患者出現聲紋不良閉合時，該指標水平會明顯升高。HNR 這一指標主要反映的是噪聲與脅迫之間的互相比值，該指標越高，則表明患者嗓音情況較好。通過上述三項指標，能夠有效地反映出患者的嗓音質量，包括諧波豐富程度、共振峰頻率、聲門噪音、聲帶振動幅度及聲帶基本的振動頻率。本研究中，術前，兩組HNR、Shimmer、Jitter 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后7、30 d，研究組HNR 均高于對照組，研究組Shimmer、Jitter 均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明內鏡下低溫等離子射頻消融術能更好地保留患者喉部功能，并加速患者喉部功能的恢復。分析原因可能是內鏡下低溫等離子射頻消融術通過喉鏡、鼻內鏡來確定腫瘤位置及咽喉狀況，將能量聚集到刀頭與靶組織間的導電介質中，促使等離子層形成，離子層中的粒子在電場中加速，加速能量將靶組織的分子鏈打斷，并產生惰性氣體，消融腫瘤組織，并通過產生的電熱凝固小血管，發揮止血作用，且視野清晰、出血量少，不會破壞周圍組織，防止碳化，可降低操作性損傷，確保喉結構及局部黏膜結構的完整性，保留喉功能、嗓音發聲功能，利于減輕水腫、疼痛，促進語音功能恢復[19-20]。

綜上所述，對早期聲門型喉癌患者施以內鏡下低溫等離子射頻消融術治療，具有較高的安全性，患者嗓音功能能夠更快、更好地恢復，患者術后疼痛程度能夠得到有效減少，生活質量得到顯著改善，臨床治療效果確切，值得應用。