熱敏灸治療膝骨性關節炎的等速肌力變化研究*

張衍輝 王鵬 焦琳 謝洪武

膝骨性關節炎（knee osteoarthrifis，KOA）是一種常見的關節疾病，疼痛和殘疾是KOA 的主要癥狀[1]。大量臨床研究表明，熱敏灸治療膝關節骨性關節炎有良好效果。但是，目前國內多采用疼痛、關節活動度、膝關節功能評分等主觀性臨床觀察指標，作為其療效評估參數，缺少對膝關節肌力等客觀性生物力學指標的研究，而等速肌力測試作為一種新的肌肉生物力學評估方法，其信度和效度已經得到證實。因此，本研究采用德國ISOMED-2000等速肌力測試系統對膝骨性關節炎患者治療前后相關等速肌力指標進行測試分析，對比觀察采用熱敏灸治療后膝骨性關節炎患者肌肉功能的變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年6 月在江西中醫藥大學附屬醫院接受治療的40 例膝骨性關節炎患者。納入標準：符合文獻[2]中華醫學會骨科學分會關節外科學組《骨關節炎診療指南（2018 年版）》中膝關節骨關節炎診斷標準，右側膝骨性關節炎；符合文獻[3]周仲瑛主編的《中醫內科學》中的“痹證”辨為風寒濕痹證；膝關節影像學檢查符合退行性改變；年齡50～70 歲，性別不限。排除標準：合并有心、肝、腎等系統嚴重疾病；已接受其他有關治療，可影響本研究觀察指標；合并有其他膝關節疾病，如半月板損傷、韌帶斷裂、骨腫瘤、結核或有血管神經損傷等疾病。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各20 例。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 熱敏灸治療，治療室保持安靜，患者采取仰臥位，令其完全露出膝關節病灶部位，選取患膝的犢鼻、膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陽陵泉等穴位，操作者以點燃的熱敏灸艾條，在患膝關節周圍（以上述所選穴位所包繞的區域），距離皮膚3～5 cm 的高度施以循經往返的灸療，當患者某個部位感受到艾熱附著于皮膚，產生異于普通灸療的感傳時，此處即為熱敏穴或熱敏點，選擇1、2 個最敏感的穴位施以灸療。艾灸操作：將兩根點燃的艾條分別對準所選熱敏穴進行灸療，高度以不產生刺痛、灼痛感為準。灸量：施灸時間可因病情、患者體質等有所差異，以灸至熱敏感傳消失為止，一般需要15～60 min，1 次/d，6 d 為一個療程，療程間隔1 d，總共治療4 個療程。

1.2.2 對照組 常規艾灸治療，與觀察組治療室環境一致，患者采取仰臥位，令其完全露出膝關節病灶部位，選取患膝的犢鼻、膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陽陵泉等穴位，操作者以點燃的常規艾條，在患膝關節周圍（以上述所選穴位所包繞的區域），距離皮膚3～5 cm 的高度先施以循經往返灸，再對準腧穴部位施以溫和灸，高度以不產生刺痛、灼痛感為準。每穴治療時間、療程均同治療組。

1.3 觀察指標 采用德國ISOMED-2000 等速肌力測試系統進行膝關節屈伸肌群力量測試。比較兩組治療前后生物力學指標的變化。（1）峰力矩（peak torque，PT），是運動過程中肌群收縮所產生的最大力矩輸出值，代表肌肉所能產生的最大力量，是反應肌肉組織功能狀況的金指標。（2）總做功（total work，TW），指重復收縮做功量之和，可反應肢體的實際活動能力。（3）腘繩肌/股四頭肌（H/Q），是腘繩肌和股四頭肌峰力矩比值，能一定程度的反應關節穩定性。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 軟件進行數據處理，性別以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；年齡、病程、峰力矩、總做功、腘繩肌/股四頭肌等計量資料采用（）表示，正態分布的檢驗采用Shapiro-Wilk 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男5 例，女15 例；平均年齡（61.45±5.05）歲；病程（4.45±1.15）個月。對照組男4 例，女16 例；平均年齡（60.9±5.36）歲；平均病程（4.30±1.13）個月。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后伸肌、屈肌PT 比較 治療前，兩組伸肌、屈肌PT 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組伸肌、屈肌PT 均較治療前增加，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后伸肌、屈肌PT比較[Nm，（）]

表1 兩組治療前后伸肌、屈肌PT比較[Nm，（）]

2.3 兩組治療前后伸肌、屈肌TW 比較 治療前，兩組伸肌、屈肌TW 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組伸肌、屈肌TW 均較治療前增加（P＜0.05）；治療后，觀察組伸肌、屈肌TW均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后伸肌、屈肌TW比較[J，（）]

表2 兩組治療前后伸肌、屈肌TW比較[J，（）]

2.4 兩組治療前后H/Q 比較 治療前，兩組H/Q比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療前后H/Q 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組治療后H/Q 較治療前增加（P＜0.05）；治療后，觀察組H/Q 低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后H/Q比較（）

表3 兩組治療前后H/Q比較（）

3 討論

中醫學認為膝骨性關節炎是風寒濕三邪侵襲，雜合而至的一種疾病。人體內的氣血皆懼怕寒冷而喜好溫暖，遇寒則滯，得溫而行。《素問·調經論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”熱敏灸，全稱“腧穴熱敏化懸灸療法”。該灸療方法以經絡理論為指導，利用點燃的艾條尋找不同疾病狀態下的熱敏穴位，循經往返，激發經氣感傳，使之產生各種特殊熱覺感傳現象，再根據不同疾病狀態、不同部位、不同體質的個體差異施以飽和灸量，直至熱敏感傳消失，大大提高了艾灸療效[4]。康明非等[5]通過對比研究熱敏灸與傳統辨證選穴治療KOA 患者，經過相同療程的治療后，熱敏灸治療后患者的疼痛、腫脹、絞鎖癥狀及關節不穩定感得到顯著改善，關節活動度增大，步行能力增強，且顯著大于辨證選穴組。鄭劼等[6]對42 例左膝骨性關節炎患者犢鼻穴進行熱敏灸療，同時采用靜息態功能磁共振成像觀察熱敏灸療前后變化，發現熱敏灸可影響患者多個腦區的調節功能，同時也可影響腦功能的連接。劉密等[7]發現艾條燃燒可發出與某些病理態腧穴的自發紅外光譜輻射峰區域大致相同的紅外發射光譜，由此認為其可產生共振，然后使艾條燃燒的輻射能量高效傳遞給敏化態腧穴，從而使艾灸發揮更好的治療作用。

關于熱敏灸治療膝骨性關節炎的研究，大多集中在臨床療效對比研究上，通過不同治療方法與熱敏灸治療相對比，也有熱敏灸聯合其他治療方法的療效觀察，均得出熱敏灸治療效果更優的結論。劉麗娟等[8]對65 例膝骨性關節炎患者進行熱敏灸治療，經過3 d 的治療后進行療效評估，結果有效率達80%。謝洪武等[9]將患者隨機分為熱敏灸治療組與常規艾灸治療組，采用Lysholm 膝關節功能評價量表對其治療前后進行評價，熱敏灸治療組療效顯著，患者功能、疼痛較治療前得到了顯著改善，且優于常規艾灸治療。彭建江[10]采用補腎活血方聯合熱敏灸治療膝骨性關節炎，結果證明，其療效優于單純口服塞來昔布的患者，且隨訪1 年，復發率更低，且未見明顯不良反應。廖雪等[11]將采用短刺配合熱敏灸的治療方法治療組與采用常規針刺療法的對照組相比較，在經過相同療程的治療后，采用視覺模擬評分法（VAS）與Lysholm 膝關節炎功能評價量表對治療前后進行療效評價，結果發現，短刺配合熱敏灸在改善患者功能，減輕患者疼痛方面具有良好療效，且其治療效果明顯優于普通針刺。陳順喜等[12]將膝骨性關節炎患者采用熱敏灸結合電針療法的治療組對比口服雙氯芬酸鈉的對照組，在經過相同療程的治療后，治療組總有效率顯著優于對照組。羅輯等[13]認為熱敏灸療法可顯著提高KOA臨床療效，并優于傳統艾灸療法，可有效緩解關節腫脹、疼痛等臨床癥狀。但這些研究對于熱敏灸治療后膝骨性關節炎患者生物力學指標尤其是等速肌力指標的變化卻鮮有提及。

等速肌力測試儀可為KOA 患者提供客觀量化的評價膝關節周圍肌肉組織功能的指標，是目前力學定量測試的金標準。最大的優點在于它沿著預先設定好的速度運行，速度保持不變，阻力卻是變化的，使得在關節運動的每一點，達到最大的力矩輸出，而且無創傷、疼痛，易于被患者所接受。采用等速肌力測試可對KOA 患者膝周的肌肉功能進行定量測試，為KOA 患者治療后下肢力學變化提供客觀的評價指標，也可采用等速肌力訓練的方法糾正異常的下肢力線。吳毅等[14]采用等速對38 例膝骨性關節炎患者的健側和患側進行測試，并對患者下肢日常活動能力與疼痛程度進行評定，結果發現，患者患側屈伸肌力較健側明顯下降，且與下肢活動能力及疼痛程度具有顯著相關性。李天驕等[15]對16 例膝關節有攣縮的患者采用等速進行靜態牽伸，結果糾正了異常的下肢力線，下肢活動功能得到顯著改善，伸膝角度、屈膝角度和關節活動度較治療前均有明顯改善。王曉玲等[16]采用等速肌力測試儀對41 例膝骨性關節炎患者患側膝關節進行測試，并對患者下肢日常活動能力與疼痛程度進行評定，結果發現，患者患側屈伸肌力較正常同齡人明顯下降，且股四頭肌肌力下降程度與下肢活動能力及疼痛程度具有顯著相關性。徐國會等[17]對59 例膝骨性關節炎患者和50 例同齡正常人進行等速肌力測試，結果發現，膝骨性關節炎組患者屈伸肌群峰力矩、總功、力矩加速能均有一定程度降低，而屈伸肌群比值升高。梁杰等[18]使用等速肌力測試儀定量評估25 例KOA 和25 例健康者膝關節肌肉功能、運動能力和穩定性，KOA 組峰力矩、總做功量明顯低于健康組。

本研究結果表明，兩組治療后膝關節伸肌與屈肌等速向心模式測試的PT 與TW 均有顯著改善（P＜0.05），觀察組治療后膝關節伸肌與屈肌的PT與TW 高于對照組（P＜0.05）。這說明兩組膝骨性關節炎患者的膝關節屈伸肌力均有提高，提示熱敏灸治療可以改善患者的肌力與膝關節活動能力。這可能與熱敏灸能抑制某些炎性因子的表達，從而減少炎性浸潤，抑制病灶處炎癥的發展，進而降低軟骨破壞，減少炎性粘連，達到減緩膝關節骨性關節炎的發展有關[19]。熱敏灸還可以通過調整與KOA 病情相關的多個腦區的功能活動發揮作用[20]，從而改善患者的運動能力。觀察組治療前后H/Q 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組治療后H/Q 較治療前增加（P＜0.05）；治療后，觀察組H/Q 低于對照組（P＜0.05），但這并不能否認熱敏灸治療對其無顯著效果，究其原因，觀察組經熱敏灸治療后的患者，屈伸肌群較治療前均得到了提升，其中，伸肌群肌力增長更多。曾有研究報道說在膝骨性關節炎發病過程中，伸肌肌力減退較屈肌肌群更早更快，而在肌力恢復過程中，其恢復能力也強于屈肌肌群。另一方面可能與觀察組患者在循經取穴進行熱敏灸治療時，熱敏傳感多在患者大腿前側與外側，這個部位正是伸肌群的位置。這表明H/Q 不能單獨作為評價KAO 患者療效的指標，應該把屈伸肌群兩者的肌肉狀況納入分析中來。

綜上所述，熱敏灸治療膝骨性關節炎可以改善膝關節屈伸肌群的肌力，等速肌力測試指標可以反映其治療效果。在臨床研究中，可以利用等速肌力測試的方法從生物力學改變的方向來研究熱敏灸療效機制，但等速肌力測試的其他指標選擇、測試方案還有待于進一步研究，熱敏灸治療膝骨性關節炎的治療方案也有待進一步臨床實踐。