高劑量氨基酸和脂肪乳腸外營養在胎齡＜34周早產兒中的應用研究

蘇裕靜 甘恬 蔣啟娟

隨著產科及新生兒科診療技術的飛速發展，圍生期病死率明顯降低，但早產兒發生率仍處于較高水平。據統計，全世界范圍內早產兒平均發生率為10.6%，我國早產兒發生率約為6.9%[1]。維持最佳生長是早產兒管理工作的突出問題。由于生理功能發育不完全、宮內營養儲備不足、并發癥等因素，早產兒較易出現宮外發育遲緩（EUGR），增加神經系統發育不良、腦性癱瘓等發生風險，嚴重影響早產兒生存質量[2-3]。調查顯示，我國早產兒尤其是極低出生體重兒（VLBWI）EUGR 發生率高達60.7%[4]。積極地給予早期營養支持方案有助于改善早產兒體格及神經發育。有研究發現，早產兒出生后早期對高劑量脂肪乳和氨基酸具有較好的耐受性[5]。但上述腸外營養支持方案在胎齡＜34 周早產兒中的應用效果及安全性尚缺乏循證醫學證據。本研究旨在探討基于高劑量氨基酸和脂肪乳的腸外營養方案在胎齡＜34 周早產兒中的應用效果，分析其對早產兒體格發育及神經發育的影響，以期為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年6 月桂林市人民醫院收治的100 例早產兒。納入標準：（1）胎齡＜34 周；（2）出生后24 h 內入院。排除標準：（1）肝腎功能不全；（2）先天性消化道畸形；（3）嚴重窒息無法開奶。根據隨機數字表法將入組早產兒分為常規腸外營養組和高劑量腸外營養組，每組50 例。本研究經醫院倫理委員會批準，家長均知情同意。

1.2 方法 兩組早產兒在出生后24 h 內均予以無創呼吸機輔助呼吸、頭孢他啶抗感染、臍靜脈置管，并按不同方案給予腸外營養支持，盡早開奶，視早產兒情況逐步減少腸外營養支持直至完全實施腸內營養。常規腸外營養組：中/長鏈脂肪乳注射液（生產廠家：費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20030609，規格：250 mL∶大豆油25 g 與中鏈甘油三酸酯25 g 與卵磷脂3 g），靜脈泵入，初始劑量1 g/（kg·d），最大量3 g/（kg·d）。小兒復方氨基酸注射液（生產廠家：華潤雙鶴藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10920114，規格：20 mL∶1.2 g），靜脈泵入，初始劑量2 g/（kg·d），最大量4 g/（kg·d），每日遞增0.5 g/kg。高劑量腸外營養組：中/長鏈脂肪乳注射液初始劑量2 g/（kg·d），第二日增至3 g/（kg·d），第三日達最大量3.5 g/（kg·d）并維持；小兒復方氨基酸注射液，初始劑量2.5 g/（kg·d），最大量4 g/（kg·d），每日遞增1.0 g/kg。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組臨床指標。包括腸外營養時間、停止腸外營養達到全經腸道喂養時日齡、呼吸機支持時間、抗生素使用時間及住院時間。停止腸外營養的標準：腸外營養逐漸過渡到腸內營養，腸內營養供給熱卡達到總能量70%以上停腸外營養。（2）比較兩組體格生長指標。統計早產兒出生第2 周、第4 周時與出生時比較，其體重、身長及頭圍的增長值。（3）比較兩組并發癥發生情況。（4）比較兩組發育情況。出生6 個月時，采用Gesell 發育量表對早產兒進行發育評估，內容包括大運動、精細運動、適應性行為、語言、個人-社會性行為，以正常行為模式為標準來鑒定觀察到的行為模式，用年齡來表示，然后與實際年齡相比，算出發育商（developmental quotient，DQ），即DQ=發育年齡/實際年齡×100。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0 分析數據，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 常規腸外營養組男26 例，女24 例；胎 齡（31.28±1.86）周；出生體 重（1.53±0.39）kg；出生1 min Apgar 評分≤7 分 14 例；出生5 min Apgar 評分≤7 分 3 例；羊水污染8 例；胎膜早破＞18 h 15 例；母親妊娠期糖尿病10 例；母親產前使用糖皮質激素40 例；母親妊高征9 例。高劑量腸外營養組中男23 例，女27 例；胎齡（30.87±2.01）周；出生體重（1.61±0.42）kg；出生1 min Apgar 評分≤7 分 15 例；出生5 min Apgar評分≤7 分7 例；羊水污染7 例；胎膜早破＞18 h 14例；母親妊娠期糖尿病8 例；母親產前使用糖皮質激素41 例；母親妊高征10 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 高劑量腸外營養組腸外營養時間、停止腸外營養達到全經腸道喂養時日齡均短于常規腸外營養組（P＜0.05）。兩組呼吸機支持時間、抗生素使用時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較[d，（）]

表1 兩組臨床指標比較[d，（）]

2.3 兩組體重、身長及頭圍增長值比較 出生第2 周，高劑量腸外營養組體重增長值高于常規腸外營養組（P＜0.05）。出生第2 周，兩組身長、頭圍增長值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。出生第4 周，兩組體重、身長、頭圍增長值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組體重、身長及頭圍增長值比較（）

表2 兩組體重、身長及頭圍增長值比較（）

2.4 兩組并發癥發生情況比較 高劑量腸外營養組乳糖不耐受發生率低于常規腸外營養組（P＜0.05）。兩組敗血癥、支氣管肺發育不良、顱內出血、新生兒壞死性小腸結腸炎發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.5 兩組發育情況比較 兩組適應性行為、語言DQ 值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。高劑量腸外營養組大運動、精細運動及個人-社會性行為DQ 值均高于常規腸外營養組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組發育情況比較（）

表4 兩組發育情況比較（）

3 討論

由于消化系統發育不成熟、胃腸動力不足、胃腸激素分泌功能低下、消化酶活性低等因素，限制了早產兒能量攝入，每日丟失的蛋白質為（0.6～1.0）g/kg，使機體處于負氮平衡狀態，嚴重影響其體格發育[6]。早產兒出生后早期給予腸外營養支持可滿足其生長需求，降低EUGR 發生率[7]。但在腸外營養支持方案中，關于氨基酸、脂肪乳的劑量選擇仍存在較大爭議。鑒于高氨基酸攝入易引發多種并發癥，如高氨血癥、代謝性酸中毒等，故國內在氨基酸、脂肪乳的劑量（初始劑量和最大劑量）選擇方面相對保守[8-10]。近年來多項臨床實踐表明，早產兒出生后24 h 內可耐受高劑量氨基酸和脂肪乳[11-12]。歐洲兒科腸外營養指南（2016 版）強烈推薦：脂肪乳初始劑量2 g/（kg·d），最大量3.5 g/（kg·d）；氨基酸初始劑量2.5 g/（kg·d），最大量4 g/（kg·d）[13]。本研究采用上述方案對早產兒進行早期（出生后24 h 內）腸外營養支持，結果顯示：出生第2 周時高劑量腸外營養組體重增長值高于常規腸外營養組（P＜0.05），與申玉潔等[14]結論一致。提示，高劑量氨基酸和脂肪乳腸外營養有助于促進早產兒出生后早期體重的增長。同時，高劑量腸外營養組腸外營養時間、停止腸外營養達到全經腸道喂養時日齡均短于常規腸外營養組（P＜0.05）。這表明，高劑量氨基酸和脂肪乳的腸外營養方案可明顯縮短腸外營養使用時間，有助于實現全胃腸道喂養目標，其效果優于常規腸外營養方案。

本研究中，高劑量腸外營養組乳糖不耐受發生率低于常規腸外營養組（P＜0.05）。究其原因，可能與早產兒腸內營養及早建立有關。此外，兩組敗血癥、支氣管肺發育不良、顱內出血、新生兒壞死性小腸結腸炎發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。上述結果提示，高劑量氨基酸和脂肪乳的腸外營養方案對于胎齡＜34 周早產兒而言是較為安全的。有研究指出，兒童神經發育結局與其出生早期的營養狀況密切相關[15-16]。本研究結果顯示，高劑量腸外營養組早產兒出生6 個月時大運動、精細運動及個人-社會性行為DQ 值均高于常規腸外營養組，差異均有統計學意義（P＜0.05），與蔣仁薈等[17]結論一致。脂肪酸和氨基酸等是神經細胞發育所必需的物質，高劑量腸外營養組所給予的脂肪乳劑量更高，可能是影響早產兒神經系統發育結局的主要原因[18-20]。

綜上所述，對胎齡＜34 周早產兒予以高劑量氨基酸和脂肪乳腸外營養支持，可促進體重增長和神經系統發育，且安全性較高。