針刺夾脊穴配合多裂肌訓練治療腰椎間盤突出癥療效觀察

蔣晶晶，陳水金，劉 翔，陳 輝，蘇涌瓏，江 煜，林志剛*

（1.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350003；2.福建省康復技術重點實驗室，福建 福州 350003）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是常見慢性疼痛性疾病，以腰腿部疼痛為主要臨床癥狀［1］。近期流行病學報道，有60%～80%的人發生過腰痛，其中LDH的發病率占5%～30%，給患者和社會造成沉重的生活和經濟負擔［2］。腰椎間盤退變后髓核突出或脫出卡壓脊神經根及腰部局部穩定肌功能障礙，是導致其腰腿部疼痛及高復發率的主要原因。針對脊神經根卡壓，中醫針刺具有舒筋、通絡、止痛的獨特優勢，尤其是針刺局部的腰部夾脊穴［3-4］，通過鄰近取穴可有效緩解脊神經卡壓所致的腰腿部疼痛癥狀。針對腰部局部穩定肌的功能障礙，研究發現多裂肌訓練可增強腰椎穩定，提高療效，減少復發［5-7］。本研究采用針刺夾脊穴與多裂肌訓練相結合的方式治療腰椎間盤突出癥，觀察其臨床療效及復發情況，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 腰椎間盤突出癥診斷標準參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》［8］。

1.1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準，并且影像學提示有腰椎失穩者；②年齡18～70歲；③對本課題研究知情，且自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①影像學檢查顯示有骨結核、腫瘤、重度骨質疏松者；②妊娠期和哺乳期女性；③合并有嚴重的心腦血管、造血系統、泌尿生殖系統等疾病者；④先天性發育性椎管狹窄、腰椎脫位等；⑤出現嚴重馬尾神經受壓及神經損傷癥狀持續惡化者；⑥有局部皮膚破損或嚴重皮膚病影響手法操作；⑦目前正在參加其他臨床試驗者。

1.1.4 剔除及脫落標準 ①受試者依從性差，或發生不良事件，拒絕繼續參加試驗；②受試者在治療期間效果欠佳，自動退出試驗；③治療過程中出現急腹癥或其他不可預知的急危重癥，未能繼續治療；④因各種原因導致隨訪失訪的患者。

1.2 一般資料 選取2020年6月—2021年12月于福建中醫藥大學附屬康復醫院就診的LDH患者63例，采用隨機數字表法分為觀察組32例和對照組31例。觀察組有2例因治療1周后未見好轉，要求停止治療而退出試驗；對照組有1例因依從性差，違背研究方案，自動退出試驗。2組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過福建中醫藥大學附屬康復醫院醫學倫理委員會審批（批準號：2019KY-031-01）。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別對照組觀察組例數30 30性別男12 16女18 14年齡/歲49.20±11.17 49.43±11.40病程/月7.67±1.16 7.63±1.33

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組

2.1.1.1 健康宣教 接受健康教育，維持脊柱中立位，臥硬板床休息，養成姿勢功能鍛煉的習慣，減少長時間站立彎腰、坐位彎腰、避免大幅度扭轉軀干等不良運動姿勢。注意保暖，避免著涼，外出佩戴腰帶護腰，定期行腰椎功能訓練。

2.1.1.2 多裂肌訓練 患者取四肢支撐的體位，并保持骨盆中立位，保持正常呼吸（見圖1 A）。患者按照要求做如下動作：①伸直一側上肢、舉起并保持姿勢（見圖1 B）；②伸直一側下肢、抬起并保持姿勢（見圖1 C）；③伸直一側上肢及對側下肢、抬起并保持姿勢（見圖1 D）。參照《骨科檢查評估》［9］，測試多裂肌在進行動態測試時穩定軀干的能力，多裂肌穩定軀干能力等級分為4級。①正常：能夠伸直抬起一側上肢及對側下肢，雙側均能并保持骨盆的中立位（保持20～30 s）；②好：伸直抬起一側下肢時能夠保持骨盆中立位，但是當抬起對側肢體時不能保持骨盆在中立位（保持20 s）；③良：能夠抬起一側上肢同時保持骨盆的中立位（保持時間20 s）；④差：抬起一側上肢時不能保持骨盆的中立位。根據動態測試結果，評定多裂肌穩定軀干能力的等級，并根據評級結果予以相應等級的激活和訓練，訓練后再次評估，逐級進階訓練，左右交替，每側重復10次為1組，每日訓練3組，連續治療2周。

圖1 多裂肌穩定軀干能力訓練圖

2.1.1.3 抗炎止痛 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［10］＞4分者服用塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，產品批號：H20140106），每日200 mg，連續治療2周。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎上聯合針刺夾脊穴治療。取穴：參照《經絡腧穴學》［11］中夾脊穴的定位方法，背部第一腰椎至第五腰椎棘突下兩側，后正中線旁開0.5寸，每側各取5穴。穴位周邊皮膚常規消毒后，選用0.30 mm×40 mm“華佗牌”針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司）斜刺0.5～1寸，小幅度提插捻轉，得氣后再留針20～30 min。每日1次，每周針刺6 d，連續治療2周。

2.2 觀察指標

2.2.1 腰椎活動度檢測 使用關節活動度測量儀（Theratools公司）對2組治療前后腰部前屈和后伸的角度進行測量。囑患者處于中立位，將關節活動度測量儀置于胸腰椎結合部及骶骨處，并將此處設定為0°位。前屈角度測量：要求患者最大限度地向前彎曲，記錄胸腰椎結合部和骶骨的活動（全部屈曲角度），此為腰部在骶髂關節與髖關節處的活動度，前后活動的差異代表腰部前屈角度的測量結果。后伸角度測量：要求患者最大限度的向后彎曲，前后活動的差異代表腰部后伸角度的測量結果。

2.2.2 多裂肌穩定軀干能力評分測試 參照《骨科檢查評估》［9］測試多裂肌在進行動態測試時穩定軀干的能力，方法參照“2.1.1.2”項下測試多裂肌穩定軀干能力，正常計為5分，好計為4分，良計為3分，差計為2分。

2.2.3 疼痛程度評估 采用VAS評分［11］評估2組治療前后疼痛程度。在紙上面畫一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

2.2.4 腰椎病功能狀態評估 根據日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）下腰痛評分表［12］評估2組治療前后腰椎功能。JOA總評分最高為29分，最低0分。分數越低，表明患者功能障礙越明顯。

2.2.5 復發情況觀察 觀察2組治療后1、3、6個月復發情況。患者隨訪出現VAS評分＞3分超過24 h者，或持續時間未達24 h但需干預性治療者，視為復發。

2.3 統計學方法 采用軟件SPSS 23.0進行數據統計分析。計量資料屬正態分布以（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料選用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 2組治療前后腰椎前屈、后伸角度比較 與治療前比較，2組治療后腰椎前屈、后伸角度均明顯增加（P＜0.05），觀察組增加程度優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后腰椎前屈、后伸角度比較（） °

表2 2組治療前后腰椎前屈、后伸角度比較（） °

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組例數30 30時間治療前治療后治療前治療后前屈角度19.97±4.48 47.97±5.261）20.00±4.43 71.00±5.461）2）后伸角度10.87±2.13 16.47±1.941）10.67±2.17 22.60±2.421）2）

3.2 2組治療前后雙側多裂肌穩定軀干能力評分比較 與治療前比較，2組治療后左、右兩側多裂肌穩定軀干能力評分均明顯提高（P＜0.05），觀察組提高程度優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后雙側多裂肌穩定軀干能力評分比較（） 分

表3 2組治療前后雙側多裂肌穩定軀干能力評分比較（） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組例數30 30時間治療前治療后治療前治療后左側2.30±0.47 2.60±0.621）2.30±0.54 4.27±0.691）2）右側2.17±0.53 2.67±0.761）2.13±0.57 4.37±0.671）2）

3.3 2組治療前后VAS、JOA評分比較 與治療前比較，2組治療后VAS評分明顯降低（P＜0.05），JOA評分明顯升高（P＜0.05），觀察組降低和升高程度優于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組治療前后VAS、JOA評分比較（） 分

表4 2組治療前后VAS、JOA評分比較（） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組例數30 30時間治療前治療后治療前治療后VAS評分7.37±1.03 3.90±1.321）7.37±1.00 2.10±0.761）2）JOA評分12.23±1.31 17.20±1.831）12.63±1.90 22.10±2.641）2）

3.4 2組治療后1、3、6個月復發率比較 隨訪過程中因患者提供的電話號碼缺陷（空號、錯號等）、治療結束隨訪宣教不到位、患者及家屬依從性差（拒接電話）、患者病情加重或心理因素等導致觀察組最終脫落3例，對照組脫落4例。2組治療后1、3、6個月復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 2組治療后1、3、6個月復發情況比較

4 討論

LDH是臨床常見慢性疼痛性疾病，腰椎間盤退變后髓核突出或脫出卡壓脊神經根及腰部核心肌群協調功能障礙，是導致其腰腿部疼痛及高復發率的主要原因。根據其臨床癥狀，可歸屬于中醫學“腰痛”“經筋病”范疇。《素問·痿論篇》記載：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”表明經筋有約束骨骼、協助運動的功能，經筋功能失常則表現為肢體疼痛、活動不利等癥狀。

夾脊最早見于《素問·刺瘧篇》，而最早明確提出其位置的是《肘后備急方》。其為經外奇穴，是治療督脈、膀胱經相關病癥的經驗效穴。腰部夾脊穴位于后背正中線的兩側，向內與督脈相鄰，向外與足太陽膀胱經相鄰，故其主治功能與督脈、膀胱經密切相連。夾脊穴特殊的分布特點，使得足太陽膀胱經與督脈相互貫穿，進而反映兩經的病變。《靈樞·經脈》云：“膀胱足太陽之脈……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹如裂。”提出足太陽膀胱經及督脈發病時均可導致腰痛及下肢疼痛。因此，本研究選用針刺夾脊穴治療腰痛病，符合針灸取穴原則中“近部取穴”原則，以達到通調督脈、膀胱經脈之氣血和舒筋止痛的功效。依據穴位解剖可發現，腰夾脊穴與其相應的脊神經后支互相通行，支配著相同節段的骨骼肌（如多裂肌）。針刺夾脊穴可刺激脊神經末梢，調控神經遞質，弱化痛覺纖維傳導，促進脊神經根周圍血液循環，加快局部水腫消退，緩解局部肌肉痙攣，降低腰部肌群的張力，減輕腰腿部疼痛［13-14］。

腰椎的穩定性與其局部深層穩定肌密切相關。BERGMARK［15］定義腰部局部穩定肌為所有起自于或附著于腰椎周圍的深層肌肉，包括腹橫肌、多裂肌等。其中，多裂肌是腰椎節段性穩定的重要肌肉，具有肌纖維數量多、長度短、橫斷面積大、關節跨度小等解剖形態特征，附著在各個腰椎棘突和橫突之間，產生較大的力矩來穩定腰椎［16］。運動療法可有效緩解LDH的臨床癥狀［17-18］，四點跪姿是一個相對低負荷、非抗重力的姿勢，當脊柱保持中立位置時，身體較容易地獲得良性平衡。本研究采用穩定平面下通過四點跪位對多裂肌進行動態穩定性練習，以增加多裂肌運動單位募集數量，增強肌肉收縮力，緩解肌緊張，提高肌力，增強腰椎運動協調功能和穩定性［19-20］。

本研究結果顯示，經過1個療程的治療，2組較治療前均取得了較好效果。與對照組比較，觀察組治療后腰椎前屈、后伸角度及雙側多裂肌穩定軀干能力評分均明顯增加，提示在腰椎活動度及腰部核心肌群功能改善方面，治療組優于對照組；與對照組比較，觀察組治療后JOA評分高于對照組，VAS評分低于對照組，提示在改善腰椎功能及緩解疼痛程度方面，治療組優于對照組。與對照組比較，觀察組治療后1、3、6個月復發率差異無統計學意義，但其復發例數呈下降趨勢，考慮與本研究收集的病例總數較少，隨訪時間較短有關，故其遠期復發情況尚需進一步觀察及完善。

綜上所述，針刺夾脊穴配合多裂肌訓練可有效改善腰椎間盤突出癥患者的腰椎關節活動度及肌肉功能，改善腰椎功能，緩解疼痛，有效治療腰椎間盤突出癥。該項治療具有傳統及現代康復診療特色，為臨床推廣運用提供依據。