針灸療法應用于骨傷科的若干問題及其對策探討

吳思團，葛繼榮，陳 娟，蔡樹河，莊朝安，柴 昊

（1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122；2.香港中醫學會，香港 999077；3.福建省中醫藥科學院，福建 福州 350003；4.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350003；5.香港防癆會-香港大學中醫診所暨教研中心，香港 999077）

從精準醫學的國際視野來看，針灸療法不應滿足于近期療效，建議借鑒循證醫學，采用隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）等方法，探討其應用于不同專科的適應證，提高遠期療效。如脊椎關節突關節錯縫導致的神經根型頸椎病或腰腿痛，以骨傷科整脊手法輔以針灸可提高近期和遠期療效。基于鞏昌鎮等將針灸治療骨傷科和內、婦、兒科等疾病的學科，分為《骨傷科疾病針灸治療學》［1］等系列叢書，又基于不同專科病癥、針灸療法與針灸專科均存在差異［2］，建議借鑒西醫規范手術療法的模式，即分為婦科手術學、兒科手術學和骨科手術學等學科，將針灸療法的應用分為針灸科針灸學、內科針灸學、婦科針灸學、兒科針灸學和骨傷科針灸學等學科，并通過規范提高其臨床及科研水平。

骨傷科學研究診療筋傷、骨傷、內傷和骨病等病癥，治療常用牽引法、手法、內外固定法、中藥外敷內服、功能鍛煉、針灸療法等保守療法和手術療法。2015—2019 年針灸病譜和適宜病癥仍以神經內科和骨傷科為多［3］，可見針灸療法應用于骨傷科病癥值得重視和規范。但針灸療法不是萬能的［2］，如何規范應用于骨傷科，在《中醫骨傷科學》《針灸學》《骨傷科疾病針灸治療學》等均鮮見較為深入闡述，雖有文獻指出骨傷科病癥配合針灸可提高療效［4-6］，骨傷科國醫大師韋貴康亦強調注意針法禁忌證與適應證［6］，但探討其規范化的文獻較少。本文基于骨傷科學、針灸學、針灸神經生物學［7］及其針灸效能等理論，探討針灸療法應用于骨傷科疾病時在相對禁忌證、適應證、臨床與科研等方面存在的一些問題，建議從安全性、規范性等角度探討解決對策。旨在提高臨床療效和科研認受性，并為編寫《骨傷科針灸學》提供參考。

1 針灸療法應用于骨傷科的理論基礎

針灸療法應用于骨傷科，有待骨傷針灸學界跨學科聯合探討其理論基礎，并編寫《骨傷科針灸學》作為臨床診療和科研的參考指南，以減少正診誤治或誤診誤治，提高臨床療效和科研認受性。目前，鮮見文獻定義骨傷科針灸學，建議定義為：骨傷科針灸學是基于骨傷科學、針灸學、針灸神經生物學及其針灸效能等理論研究，以針灸療法為主或輔，規范應用于骨傷科病癥的學科。以下扼要地探討其理論基礎。

1.1 基于骨傷科學理論應用 針灸療法應用于骨傷科病癥，其重點是以骨傷科病癥的診斷標準及其治療原則作為是否選用針灸療法的前提，故診斷理據必需力求充分：①注重中、西醫學優勢互補；②注重既往史和現病史問診；③注重臨床觸診，如骨關節檢查法、肌力測定、神經功能檢查；④必要時結合但不完全依賴于影像學和臨床檢驗等輔助檢查。通過綜合分析臨床表現而作出專業判斷，然后根據病情的需要，配合針灸療法或轉介給針灸科治療。治療力求精準：①注重治療原則，以免本末倒置；②注重辨病分類分型和/或辨證設計治療方案；③首選安全、少痛、有效的人性化外治法。如急性關節韌帶撕裂，治療原則是固定；急性關節錯縫、新鮮脫位或骨折，治療原則是復位和固定；針灸均只能作為輔助療法。而新鮮骨折則不宜在患處施針，避免應用刺絡放血法、小針刀等潛在風險的針灸療法。因此，臨床或科研切忌標榜某種針灸療法治療各種骨傷科病癥。

1.2 基于針灸學理論應用 針灸療法應用于骨傷科病癥，其機制之一是以針灸學理論演繹針灸宏觀效能。《黃帝內經》指出針灸學理論核心是“調節平衡”，《靈樞·九針十二原》指出針灸作用是“欲以微針通其經脈，調其血氣，營其逆順出入之會”，可見針灸主要宏觀效能是疏通經脈氣血，調節機體平衡。針灸學理論基礎包括傳統中醫學理論但不限于該理論［8］。

1.3 基于針灸神經生物學應用 針灸療法應用于骨傷科病癥，機制之二是基于針灸神經生物學研究針灸微觀效能。隨著醫學界對針灸效能研究不斷深入，針灸不僅僅是通過促進腦分泌腦啡肽而達到止痛效能。張帥等［9］通過功能磁共振成像技術對穴腦效應研究證實，針刺能夠影響默認網絡系統、大腦邊緣系統、下丘腦-垂體-甲狀腺軸、痛覺調制系統等多個功能網絡系統。潘衛星［7］研究表明，①穴位感針現象實質是神經感受，阻斷支配穴區神經可失去針感和針效。②穴位應病現象的機制是脊髓同節段和脊神經節同神經元支配的內臟-軀體相關的神經元性炎癥敏化過程。③針灸作用3 個基本特點：一是作用性質屬于機能調節，通過激勵自愈力而獲效；二是穴位作用范圍具有選擇性調節和泛調節雙重效應，分別通過局部微創、軸突反射、脊髓節段支配、腦內整合及腦輸出等五級效應途徑實現；三是調節方式呈雙向性調衡效應，以機體穩態自動控制和適應性調節為基礎。

2 針灸療法應用于骨傷科存在的問題

2.1 相對禁忌證和適應證及其病名 一直以來，中醫界尚未制定專科制度，骨傷科和針灸科醫師均可診療骨傷科病癥。部分針灸醫師可能對骨傷科病癥的診斷標準和治療原則認識不足，以致把筋離斷誤診為筋撕裂、骨折誤診為筋傷、關節錯位誤當作針灸科適應證，單純施以針灸療法，可能延誤病情；或者受“針灸治療痛癥”等觀點影響，見痛見麻即針，導致療效參差。此外，不同版本的《針灸學》統編教材中一些中醫病名使用比較混亂［10］，以及一些骨傷科病名尚待規范，如以“腰痛”等癥狀為病名，顯得寬泛。可見針灸療法應用于骨傷科，在相對禁忌證、適應證及其病名亟待規范化。

2.2 臨床應用和操作 臨床上同一骨傷科病癥，因不同醫師針法不同，療效難以確定。如原發性骨質疏松癥有針刺、灸法、穴位注射、穴位埋線、電針、針灸和針藥結合等不同療法［11］，即使同一種針法，不同醫師應用和操作也可能不同。這是中醫界不同流派各施各法的普遍問題。

2.3 科研方法 科研問題核心是某些文獻設計的針灸研究方案，未能完全基于骨傷科病癥的治療原則。如踝關節扭傷，較快恢復工作和日常活動的治療原則是保護性早期負重行走［12-13］。針灸治療踝關節扭傷的研究方案［14-15］至少有3 點值得商榷：①未能符合踝扭傷的治療原則，例如急性期應用旋轉屈伸踝關節的運動針刺法，治療期間少負重等；②只觀察近期療效，缺乏遠期隨訪，遠期療效未知，縱觀其療效評價缺乏規范化；③未能對照針術與外敷中藥膏的療效差異。又如在新鮮骨折斷端及其附近施以針術和電針加外敷中藥膏的臨床研究［16-19］，其安全性至少有3 點值得商榷：① 潛在人為造成開放性骨折、細菌感染或骨髓炎等風險；②因進針痛導致患肢肌肉收縮，或更換外敷藥均潛在影響復位效果；③敷藥潛在皮膚過敏而影響后續小夾板固定。其實，對于急性關節扭傷或新鮮骨折，復位和固定比針術更重要。有關骨傷科針灸療法的其他科研問題，有待進一步專題綜述。

為了促進國際醫學界更為專業地將針灸療法應用于骨傷科，以下探討其相對禁忌證、適應證、臨床應用與科研規范化對策。

3 針灸療法應用于骨傷科規范化的探討

3.1 相對禁忌證規范化的建議 歷代醫家關注內科針灸禁忌證［20-21］，本文補充探討針灸療法應用于骨傷科的相對禁忌證。建議根據骨傷科病癥的治療原則和針灸效能，對于非采用針灸促進穴腦自身調節功能等軀體機能調節，即可實現疾病良性轉歸的病癥，如筋離斷、脊髓型頸椎病、椎間盤脫出癥、關節錯縫、新鮮骨折或脫位、習慣性脫位、Ⅲ～Ⅳ度頸腰椎滑脫、急性腦震蕩、急性腦挫裂傷、急性顱內血腫、急性內臟破裂、細菌性骨關節炎、Ⅳ期骨壞死和筋骨惡性腫瘤等，又如置換術后人工關節炎（人工關節抗菌能力減弱），均應視為相對禁忌證。并應及時轉至相關專科，以免延誤病情，必要時輔以針灸療法。此外，值得強調的是深靜脈栓塞病史者或未明原因一條腿腫脹者應慎用電針，以免可能導致血栓脫落而并發肺動脈栓塞等嚴重后果。

3.2 循證適應證規范化的建議

3.2.1 適應證研究情況 已有文獻研究婦科針灸適應證［22］，黃琴峰等［3］從病譜中統計和比較，總結針灸適宜病癥。建議將461 種中國針灸病譜［23］和130 種國外針灸病譜［24］中較為規范的骨傷科病名（以報道頻次多至少為序）作為適應證的現狀。其實，這些病譜皆來自于臨床，但適應證不限于文獻發表的，需立足于臨床加減更新。

3.2.1.1 筋傷病譜 頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛、急性腰扭傷、肱骨內（外）上髁炎、第3 腰椎橫突綜合征、落枕、足跟痛、梨狀肌損傷綜合征、腱鞘炎、肌肉勞損、踝關節扭傷、腱鞘囊腫、筋膜炎、髕下脂肪墊炎、肌腱炎、腕管綜合征、軟骨炎、髕骨軟化癥、周圍神經損傷（單神經）、纖維肌痛綜合征、滑膜炎、滑囊炎、關節錯縫、慢性肌筋膜炎、顳下頜關節紊亂綜合征、腓腸肌痙攣、椎管狹窄、骨膜炎、棘上韌帶炎、骶髂筋膜脂肪疝、跟腱炎、岡下肌綜合征、揮鞭綜合征、腘窩囊腫、岡上肌肌腱鈣化癥、股內收肌肌管綜合征、肩胛肋骨綜合征、胸廓出口綜合征。國外文獻爭議病癥：纖維肌痛綜合征。

3.2.1.2 骨病病譜 膝骨性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、風濕病、痛風、增生性脊椎炎、斜頸、股骨頭壞死、下頜關節炎、創傷性關節炎、隱性脊柱裂、致密性骨炎、氟骨癥、髖骨性關節炎、腰椎肥大癥、骨質疏松癥。國外文獻爭議病癥：類風濕性關節炎。

3.2.1.3 其他病譜 骨傷病譜國內文獻報道：骨折及其并發癥、關節脫位，國外文獻未見報道。內傷病譜中外文獻均未見報道。

3.2.2 循證適應證規范化 建議將上述病譜之中屬于Ⅰ級證據的，純針灸療法可治愈且療效優于其他骨傷科療法的病癥，直接納為針灸科的適應證；將屬于Ⅰ級證據的其他病癥直接納為針灸療法應用于骨傷科的循證適應證。將較低級別證據的上述病譜及其病譜以外的骨傷科病癥，根據針灸效能及針灸類別，應用RCTs 研究至病癥的證型，作為高級別證據的循證適應證。

此外，為促進針灸療法應用于骨傷科病名的專業化，建議參考《中醫骨傷科學》等相關學科規范《針灸學》之骨傷科病名。

3.3 臨床應用與操作規范化的建議 建議骨傷、針灸跨學科的醫師攜手，建立互相轉介和互邀會診的機制；并參考《針灸技術操作規范》等相關標準，結合針灸療法應用于骨傷科適應證特點，探討適應證對應的針灸類別及其操作規范。

3.3.1 針灸療法國際安全規范化

3.3.1.1 醫者安全 建議醫者戴膠手套，預防施針和行針時可能耗氣和接收邪氣。

3.3.1.2 無菌操作施針 侵入性針術潛在感染風險［25］，故骨傷科疾病輔以針灸治療應注重無菌操作［26-27］，可參考《針灸師潔針技術手冊》進行規范操作［28］，如戴膠手套、止血鉗夾酒精棉球消毒穴位及應用一次性管針等。

3.3.1.3 拔罐配合針灸慎防針孔交叉感染 針后有針孔，而罐具非一次性，故除留針拔罐法和刺絡拔罐（必須用一次性針具和罐具）放血以外，建議先拔罐后針灸，防止交叉感染及針后拔罐出血污染罐具或灸后拔罐起水泡等問題［2］。

3.3.1.4 針灸配合敷藥慎防針孔感染 建議針孔貼上“防水傷口貼”或隔1～2 d敷藥，尤其糖尿病患者［2］；中藥外洗法應與針灸時間錯開，防止感染［29-30］。

3.3.2 適應證對應針灸類別規范化

3.3.2.1 筋傷和骨病對應針灸類別 急性筋傷或無菌性骨性關節炎等引起的紅腫熱痛及慢性筋傷急性發作者，可配合針術，患處慎用或忌用灸法、電針或拔罐等，以防炎癥加重；急性關節扭傷慎用運動針刺法，以防并發韌帶松弛及關節失穩；非手術療法、手術康復期的筋傷或骨病無紅腫熱者，患處可配合針灸。

3.3.2.2 筋骨俱傷對應針灸類別 新鮮骨折治療原則是復位、固定、內服中藥和功能鍛煉。即使配合針灸可提高療效，也必須遠離骨折處施針。當筋骨俱傷病癥達到臨床愈合及解除固定之后期，可遠近端施針。上述不同類型筋傷、骨病或筋骨俱傷解除內外固定后以及無內臟破裂內傷對應的針灸類別，有待 RCT 研究。

3.3.3 配穴原則規范化 針灸科多根據經絡學理論配穴施針［31-32］；骨傷科多根據經絡學理論結合生理或病理解剖學理論配穴施針，注重阿是穴，如采用循經、以痛為腧、對應選穴和解剖特點等選穴法［33］。肌肉起止點或肌腹擊痛點等阿是穴為主，電針穴位配對多與肌纖維或肢體縱軸方向相一致。潘衛星［7］指出同神經節段的不同經絡之穴，主治作用相似，故針灸神經生物學提倡以神經節段性支配和神經纖維類型作為選穴原則，提高療效。基于肝主筋、脾主肌肉、腎主骨、任脈主血和督脈主氣，建議辨病辨證配伍肝經、脾經、腎經和任督二脈之穴。一種理論或多種理論互補配穴施針療效更為顯著，有待RCT 研究。

3.3.4 量效關系規范化 ①留針時間：根據年齡、體質、病情、針具等相關因素而定；實證、熱證、新病者，不宜留針；虛證、寒證、久病者，宜留針或久留之。②針刺深度：既因人、因時、因表里，又根據腧穴解剖、針刺角度、刺經、刺皮或刺絡等準則而定。留針時間與針刺深度的選擇，對提高臨床療效意義重大［34］。

針灸量效關系既是刺激量與臨床效應的關系，更是刺激量與機體接受量的綜合關系［7］。針灸療法應用于骨傷科適應證對應針灸類別的量效關系，包括取穴數量、針刺深度、運針或電針頻率及強度、留針時間、針刺頻次、間隔時段與療效之間的關系，都有待RCTs 研究。還需規范電針參數［34-35］以提高療效和預防電針過量導致經絡或神經疲勞等毒副作用。

3.3.5 針灸療法與骨傷其他療法主配角色的規范化 有研究指出，對于多數骨傷科疾病采用綜合療法往往比純針灸療效更好或治愈率更高［36-38］。因此，當純針灸或以針灸為主的療法能夠治愈的骨傷科病癥且療效優于骨傷科其他療法時，針灸當主角；否則，針灸應當配角。黎波等［39］指出針灸優勢多在疾病的初始或康復階段，如運用針灸治療頸椎病時，頸型優于其他類型。因此，神經根型頸椎病，應以改善或解除神經壓迫的牽引和手法為主角，針灸為配角。臨床研究表明中藥內服配合溫針灸治療骨質疏松癥，療效顯著［40］，但未能確定中藥內服與溫針灸治療骨質疏松癥的主配角色。因此，針灸療法與骨傷科其他療法的主配角色，有待RCTs 縱橫對照研究。

3.4 科研規范化的建議 建議基于骨傷科病癥當下的治療原則設計針灸臨床試驗研究方案。如急性關節扭傷或新鮮骨折，應基于復位和固定的治療原則設計針灸研究方案；尤其是新鮮骨折，施針必須遠離骨折處，以防細菌感染。其實，針灸促進骨折愈合，主要是通過改善血液循環，影響骨中礦物元素的含量，調節內分泌系統，調控骨細胞和成骨細胞的凋亡和分化，激活Wnt/β-catenin 信號通路及調節細胞生長因子的表達水平等多方面的相互作用［4］。可見，促進骨折愈合不宜亦無需在骨折處施針。

4 小 結

目前，中醫針灸已傳播到183 個國家和地區，59 個國家和地區承認中醫針灸合法地位［41］，世界各地至少有20 萬針灸師［42］。隨著針灸國際化，中國作為針灸發源國，傳承、規范和創新中醫針灸，中醫人責無旁貸［2］。從杜元灝等［23-24］統計國內外針灸病譜，可見針灸療法應用于骨傷科病癥值得重視和規范，但探討其規范化的文獻較少。

本文基于骨傷科學、針灸學、針灸神經生物學及其針灸效能等理論，從安全性、規范性和提高臨床療效等角度，探討針灸療法應用于骨傷科在相對禁忌證、適應證等臨床與科研問題的規范化對策。建議骨傷、針灸學界聯合，以此對策作為參考起點，參照《骨科手術學》《坎貝爾骨科手術學》編寫《骨傷科針灸學》，并在長期的臨床和科研之中不斷更新和完善，作為針灸療法應用于骨傷科臨床與科研的指南，又為其他專科探討針灸的規范應用提供參考模式。