宮腔粘連求子中醫診療方案的構建與臨證實踐
——全國名中醫尤昭玲學術思想與臨床經驗研究（一）

尤昭玲，邢藝璇，唐 詩，游 卉，劉未艾，趙行平，莫 蕙*

（1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005；3.澳門科技大學，澳門 999078；4.中南大學湘雅三醫院，湖南 長沙 410013）

主編序：

全國名中醫尤昭玲，從醫近50 年，在全國率先提出維系女性生殖健康與安全的“生殖鏈-終端效應”臨證假說，所創“中醫婦科生殖五論”及“試管中醫調治三期三法”指導女性生殖病證臨床診療，實現中醫精準診療女性生殖痼疾，為中醫婦科學術的血脈賡續和理論創新做出了重大貢獻。 其學貫中西，通達古今，將三維彩超等西醫先進技術與中醫臨證治療思路相結合，在“宮腔粘連”等女性生殖難題的診療中取得新突破，形成了“宮腔粘連”中醫診療體系，極大提高了患者生育率。 現刊載尤昭玲教授《宮腔粘連的中醫藥全病程管理專題》，希望中醫界廣大同仁及學子以此為契機，一起學習尤昭玲教授“德高術精，惟期博濟”的臨證態度和“聿著方書，誨人不倦”的治學精神，凝心聚力共同譜寫中醫藥傳承創新發展新篇章。

秦裕輝

2022 年10 月6 日

宮腔粘連（intrauterine adhesion, IUA）是指因宮腔手術操作、宮腔感染等因素導致的子宮內膜基底層受損，致使子宮內膜組織纖維化或粘連，子宮腔形態部分或完全閉塞的狀態，是引起繼發性不孕的重要原因，也是目前臨床上常見而棘手的生殖疾病[1]。由于無痛人流以及宮腔鏡的推廣普及，IUA 的發生率越來越高，流產后IUA 發病率可高達19.1%[2]。 臨床上IUA 的常規診斷和治療的金標準均為宮腔鏡手術，術后重度IUA 患者復發率高達20.0%～62.5%[3]。在國家三孩生育的政策背景下，尋求安全、經濟、有效、不良反應少的方式治療IUA 導致的不孕癥，成為迫切需要解決的生殖難題。

筆者系第二屆全國名中醫、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫結合婦科臨床、教學、科研近50 年，對不孕癥、IUA、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等婦科臨床常見疑難雜癥診療形成獨特完整體系。 經過數十年臨證，將中醫理論與西醫先進的超聲診斷技術結合起來，從無創性以及更經濟的方面出發，為有效提高妊娠率，構建了完整的IUA 求子中醫診療方案，通過評估患者的生殖情況，選擇不同的妊娠方式。 具體妊娠方式包括帶粘妊娠、術后妊娠以及試管移植妊娠三大類。 現將具體診療方案闡述如下。

1 診斷及妊娠方式選擇

1.1 超聲診斷基礎

翟林等[4]報道三維超聲在診斷IUA 中的價值，并通過與宮腔鏡診斷結果進行相關性分析，得出經陰道三維超聲（three-dimensional transvaginal ultrasound, 3D-TVS）診斷IUA 與宮腔鏡檢查的結果有較好的一致性。也有研究證實多項超聲參數可準確篩查有無IUA[5-6]。 3D-TVS 由于其可無創全面評估子宮內膜容受性，已廣泛用于國內輔助生殖技術[7]，可通過評估子宮內膜容受性預測移植時機，引導移植位置。 在生殖醫學的臨床管理中，3D-TVS 提供生殖器官解剖特征的基本細節和整體視圖，涵蓋子宮內膜容受性的各個方面[8]。由于3D-TVS 是評估內膜功能的最佳診斷方式[9]，再加上3D-TVS 無創、更經濟等患者易接受的優點，筆者臨證中運用3D-TVS 診斷評估子宮內膜容受性受損傷的程度。

1.2 評估標準

胚胎和子宮內膜容受性是受孕的關鍵因素，子宮內膜容受性[10]是指內膜允許胚胎黏附、侵入以及誘導內膜間質發生一系列變化，最終使胚胎得以植入的一種綜合狀態，并影響植入后的胚胎生長、胎盤形成及發育。 3D-TVS 評估子宮內膜容受性，判斷內膜是否具備孕育的功能，主要包括以下10 項指標[11]：宮腔形態、宮腔容積、內膜厚度、內膜結構、內膜清晰度、內膜蠕動波、子宮內膜-肌層結合帶、內膜血供、內膜均勻性以及月經量。 月經量改變是IUA 最主要的癥狀，其量的多少可反映粘連的程度。宮腔形態和宮腔容積直接決定胚胎發育的空間及范圍。 IUA 會直接導致宮腔形態改變，其變化程度與粘連程度呈正相關，粘連嚴重者甚至整個宮腔封閉或成針孔狀。宮腔容積的改變受宮腔形態變化的影響，主要由宮內口至宮底的深度和宮腔上、中、下3 段寬度比以及雙側宮角間距3 項超聲參數綜合反映宮腔容積大小。 內膜情況決定了胚胎著床的環境及發育的營養供給水平，有研究表明內膜厚度、內膜結構、內膜血供、內膜阻力是評估子宮內膜容受性的重要指標[12]；寬度合適、 形態正常的內膜-肌層結合帶可輸送必要的雌激素、孕激素等必需物質到達內膜層[13]；內膜蠕動波[14-15]在正常生殖功能調節和胚胎著床中發揮著重要的作用，其在月經期的不同時期蠕動方向也各有不同，排卵期其有規律地雙向蠕動有助于受精卵到達宮腔的正常位置，而著床期內膜蠕動波則靜止，有助于胚胎正常發育。 綜上評估指標，建立IUA 評分標準。 詳見表1。

表1 IUA 評分表

1.3 妊娠方式選擇

綜合輸卵管、卵巢功能等情況，根據IUA 輕重程度的分級標準，可將IUA 求子分為帶粘速孕、術后妊娠以及試管移植妊娠3 種不同妊娠方式。

1.3.1 帶粘速孕 IUA 首選治療方法為宮腔鏡手術，但其只能恢復宮腔解剖形態，不能恢復內膜功能。 因此，對于宮腔形態改變不大的輕度IUA 患者，宮腔鏡手術意義并不大。2015 年中華醫學會婦產科學分會制定的《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[16]中，對于IUA 有生育要求的患者，IUA 分離手術是首選診療手段。 宮腔鏡手術可以恢復宮腔解剖學形態，但是對于恢復內膜的功能則無明顯效果[10，17]，對于提高妊娠率及活產率效果不明顯。此外，根據上述3D-TVS 評分標準，結合臨床手術術中觀察，評分較低的輕度粘連患者解剖形態大致未變，宮腔鏡手術治療意義不大。 另外，宮腔鏡為有創手術操作，如操作不當會再次損傷內膜，且宮腔鏡手術還有子宮穿孔、空氣栓塞、麻醉意外等手術并發癥。 因此，在卵巢功能以及輸卵管功能正常的情況下，評分為1～12分的輕度粘連患者內膜受損程度輕，子宮內膜容受性尚可，宮腔形態基本正常，無明顯粘連帶，可在中藥調理內膜后直接帶粘速孕。

1.3.2 術后妊娠 評分為中度粘連以及重度粘連的患者，宮腔形態已嚴重失常，或有明顯粘連帶形成，需要行宮腔鏡手術，恢復解剖形態后，再調理內膜功能后妊娠。 筆者認為手術的時機也是關鍵問題，例如重度粘連患者內膜極薄，血流極差（血流0 級），伴內膜大片缺失，或有明顯粘連帶形成，子宮內膜功能受損嚴重，一方面，手術難度大，術中有出血風險；另一方面，即使手術恢復解剖形態，由于內膜功能太差，術后內膜功能恢復差，影響手術效果。因此，重度粘連患者需要中藥調理內膜后再行手術。

1.3.3 試管移植妊娠 上述兩種妊娠方式的前提是輸卵管、卵巢功能均正常，可快速自然受孕。 考慮IUA 的高復發性特點，輸卵管功能障礙或卵巢功能受損的患者自然妊娠難度大。有研究表明，IUA 術后粘連范圍超過2/3 的患者， 復發率高達65.52%，粘連位置為雙側宮角的患者， 術后復發率高達88.89%[18]。 如分離術后未及時妊娠引起復粘，則會增加宮腔鏡手術次數，不僅再次損害內膜，導致臨床受孕率降低，且有創手術及麻醉的并發癥對患者身心也會造成巨大傷害。 因此，輸卵管功能障礙或卵巢功能受損自然受孕困難的患者，正確的治療順序應該是先進入試管周期取卵， 配成多個胚胎后，再行宮腔鏡手術分離粘連， 保證術后可及時多次移植，提高受孕率。

2 中醫病因病機

中醫古籍中并無IUA 病名，IUA 可歸屬于“月經量少”“閉經”“不孕癥”等范疇[19]。 IUA 主要病位在胞宮，胞宮的生理功能為主持月經和孕育胎兒。胞宮通過胞脈、胞絡分別與心、腎相連，其中胞脈屬心而絡于胞中，胞絡系于腎；而脾主生血、主統血，肝藏血、主疏泄，肺朝百脈，精血又通過胞脈、胞絡滲灌到胞宮，維持胞宮的正常生理功能。

胞宮又為奇恒之府，由奇經八脈所護佑，其中沖、任、督三脈一源三歧，皆起于胞宮，沖脈為血海，任脈為陰脈之海，任主胞宮，《素問·上古天真論》云：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。 ”督為陽脈，帶脈維系胞宮位置，另加陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈、陽維脈，八條經脈各司其職，共同維系胞宮正常行使其月經及妊娠等生理功能。

綜上所述，辨治IUA 的病因病機應當考慮胞宮與臟腑、經脈的聯系。《濟陰綱目·胎墮后為半產》亦曰：“小產重于大產。蓋大產如粟熟自脫，小產有如生采，破其皮殼，傷其根蒂也。”[20]IUA 為金刃損傷胞宮，導致胞宮絡斷脈傷，從而累及各臟及經脈，如脈不屬心、腎不系絡、脾不統血、肝不藏血、沖不能潤、任不主胞宮、帶脈不可維系，奇經無力護佑，遂致胞宮不能維持其正常生理功能，出現月經量少、閉經甚或不孕[21]。故IUA 病因明確為金刃損傷，基本病機為胞脈受損，絡斷脈傷[22-23]。

3 帶粘妊娠調治方案

3 種不同的妊娠方式都有各自的中醫調治方案，本篇重點闡述帶粘妊娠的中醫調治方案。

3.1 調膜療疾

輕度IUA 患者內膜仍有不同程度的受損，故需中藥調理2～3 個月經周期，待改善內膜功能后方可妊娠。治療重點：調理內膜痼有疾病，改善內膜血流，提高內膜容受性。

方選調經方（黨參15 g，黃芪10 g，金銀花10 g，佛手10 g，連翹10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，益母草15 g）為基礎方。 黨參、黃芪益氣扶正，共為君藥；金銀花、連翹、益母草，清熱解毒、活血化瘀，共為臣藥；澤蘭活血調經，澤瀉泄熱利濕，佛手疏肝理氣和胃，佐助黨參、黃芪益氣之效，共為佐藥。 本方針對IUA的病因病機，起到調理沖任、理膜化瘀、提高妊娠率的作用。 配以養膜糕（山藥、蓮子、大棗）以及養膜煲（陳皮、三七花、蓮子）養血調膜。

3.2 “四期助孕法”備孕

備孕周期運用“四期助孕法”來精準把握著床時機，提高妊娠率。 四期依據月經周期，分別為月經期（月經周期第1～6 天）、月經后期(月經周期第7～16天)、著床期（月經周期第17～26 天）、早孕期（月經周期第26 天至妊娠12 周）。 此階段的醫療重點是通過監測排卵，精準掌握患者排卵時機，調膜養卵助孕。

月經期治療同調膜療疾階段，予調經方6 劑治療痼疾。月經后期方選助卵方（黨參15 g，黃芪10 g，白術10 g，山藥10 g，百合10 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，蓮子10 g，桑椹10 g，黑枸杞子6 g，黃精10 g，佛手10 g）為基礎方。 黨參、黃芪、白術益氣健脾，長膜養膜，共為君藥[24]；山藥、黃精健脾補腎，共助長養內膜，覆盆子、菟絲子、蓮子、桑椹、黑枸杞子五子合而養肝血、益腎經、安心神，共奏暖巢調泡、助膜增長之效，共為臣藥；百合補脾健肺，佛手疏肝理氣，佐助內膜長養，共為佐藥。 助卵方的主要功效為養巢調卵、理膜助孕。 通過患者月經周期第11～14天檢測排卵結果，估算排卵時間，安排患者同房，同房后6 天即著床期，予以著床煲（黨參、黃芪、山藥）1個，幫助受精卵著床。

3.3 “安胎二步法”安胎

“安胎二步法”包括著床期“接納胚胎”（安營）、早孕期“固系胚胎”（扎寨）。IUA 患者因內膜損傷，胚胎連接欠緊密，妊娠后易出現生化流產、稽留流產、胎膜早破等不良孕產情況。 為了提高胎兒成活率，此階段（妊娠12 周前）的醫療重點為固胎安胎。

依據IUA 患者“絡斷脈傷”的病機特點，方選養胎方（人參花10 g，白術10 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，蓮須9 g，菊花5 g，山茱萸10 g，續斷10 g，桑葉10 g）為基礎方。 其中人參花行氣散血中之瘀，白術益氣健脾以系胎安胎,共為君藥；桑寄生、菟絲子、山茱萸、續斷補腎固胎，共為臣藥；菊花清宣養絡，桑葉脈絡如網以攝胎固胎[25]，共為佐藥；蓮須清心安神，為引經之藥，為使藥。 此方的主要功效為益氣養血健脾、安胎養胎固胎，以期提高胎兒存活率。配以養胎煲（黃芪、人參花、百合花），共同達到養血安胎的目的。

4 驗案舉隅

陳某，女，31 歲。 初診：2020 年10 月20 日。 主訴：月經量少2 年余，未避孕未妊娠1 年。現病史：患者訴平素月經周期規律，末次月經2020 年9 月28日，月經量較前偏少，經期5 d，經期前2 天小腹脹痛，尚可忍受，經前無乳脹、腰酸，偶有口干，納寐可，二便調，舌黯紅，苔薄白，脈沉弦。既往史：孕1 產0，2018年8 月行人工流產。 月經周期第17 天3D-TVS示：內膜7.1 mm，內膜顯示不清；雙側宮角距離27 mm，宮腔中段寬度14 mm，宮腔中下段呈桶狀，內膜連續性欠佳，內膜不勻、不清、不平；子宮內膜動脈血流1級（2 支血管），內膜不規則蠕動，雙側動脈阻力高。西醫診斷：IUA。中醫診斷：月經過少（絡斷脈傷證）。治法：理膜化瘀。 方擬調經方加減：黨參15 g，黃芪10 g，金銀花10 g，佛手10 g，連翹10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，益母草15 g，當歸10 g，川芎10 g。 21 劑，日1 劑，分兩次服。 配以養膜糕1 盒，1 天兩次，1 次1 片；養膜煲2 個與烏雞肉燉服，7 d 燉服1 個。

二診：2020 年11 月25 日。 自訴月經量較前增多，繼續予以調經方加減21 劑、養膜糕1 盒、養膜煲2 個，服用方法同前。

三診：2020 年12 月28 日。 自訴月經量可，經期無明顯腹脹、腹痛，囑咐患者第一次試孕，月經周期第1～6 天予以調經方加減6 劑，月經周期第7～16 天予以助卵方10 劑，處方：黨參15 g，黃芪10 g，白術10 g，山藥10 g，百合10 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，蓮子10 g，桑椹10 g，黑枸杞子6 g，黃精10 g，佛手10 g。繼續配以養膜糕口服，指導患者同房后第6 天予著床煲煲湯服，以提高著床率。

四診：2021 年1 月12 日。患者血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）（+），確定已妊娠。予養胎方10 劑：人參花10 g，白術10 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，蓮須9 g，菊花5 g，山茱萸10 g，續斷10 g，桑葉10 g。 配以養胎煲2 個以保胎，并囑患者守方，持續服藥至妊娠3 個月。 停經60 天隨訪，B 超已看到胎心。

按：本案患者3D-TVS 明確西醫診斷為IUA。根據患者主訴，中醫診斷為“月經過少”，結合患者人工流產的病史以及超聲診斷結果，考慮患者病因為金刃損傷胞宮，病機為胞宮絡斷脈傷。 根據《IUA 評分表》評估為輕度粘連，患者卵巢、輸卵管功能正常，子宮內膜容受性尚可，故選擇妊娠方式為帶粘妊娠，無須宮腔鏡手術分離粘連，調理2 個月經周期后妊娠。二診、三診在調經方基礎上重用益母草，加當歸、川芎增強活血化瘀之功效，效果較好。 本案前期調理重點為調養內膜。 確認妊娠后，考慮IUA 的病機、胚胎與內膜連接不緊密的臨床特點，予以養胎方配以養胎煲益氣養血安胎。

5 結語

運用先進的3D-TVS 技術，與中醫診療相結合，精準診斷并評估IUA 患者的子宮內膜功能。 綜合考慮卵巢、輸卵管生殖器官的基礎上，首次明晰IUA 患者的妊娠方式主要分為3 類：帶粘妊娠、術后妊娠以及試管移植妊娠，加上不同時期中醫辨證論治，構建完整的IUA 求子診療方案， 最大程度減輕患者負擔，并有效提高妊娠率。