宮腔粘連求子的二段分期針灸序貫治療思路
——全國名中醫尤昭玲學術思想與臨床經驗研究（四）

劉未艾，劉 戀，邱 玲，鄢天涯，邢藝璇，唐 詩，尤昭玲*

（1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005；2.澳門科技大學，澳門 999078；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

宮腔粘連（intrauterine adhesion, IUA）是婦科常見的、嚴重影響女性生殖和心身健康的特色疾病之一。 中國的IUA 發病率位居全球第一，常因宮腔操作、感染等因素引起子宮內膜基底層損傷，內膜纖維化，導致宮腔內瘢痕形成，從而出現繼發性月經量減少、閉經、周期性下腹痛、反復流產甚至不孕等病癥[1]。由于其高復粘率、高流產率、高胎盤殘留率和低妊娠率、低產后再生率的特點[2]，對女性正常生育功能及生活質量產生嚴重不良影響[3]，使患者陷入漫長、艱辛、痛苦的求子困局，從而耗費了大量的醫療成本與資源。因此，提高IUA 臨床療效迫在眉睫。目前，IUA的發病機制尚未明確，臨床治療十分棘手，宮腔鏡檢查和鏡下粘連分離術被譽為診治IUA 的金標準方法，明顯提高了手術療效，改善了患者生育結局[4-6]。尤昭玲教授為全國名中醫，臨證婦科生殖疾病50 余載，對IUA 的中西醫結合診治與管理有獨特的認識和心悟。 筆者有幸侍診尤昭玲教授，在尤昭玲教授的精心指導下，立足臨床，探析IUA 求子的二段分期針灸序貫治療方案，以期為IUA 求子的針灸臨床治療提供思路和參考依據。

1 胞宮與臟腑、經絡、氣血的關系

女子胞為奇恒之腑，能藏能泄，居于心腎之間，“胞脈者,屬心而絡于胞中”（《素問·評熱病論》），“胞絡者系于腎”（《素問·奇病論》），胞宮是“心腎接續之關”，主持月經和孕育胎兒，與臟腑、經絡、氣血有著密切的關系。 沖脈、任脈、督脈三脈起于胞中，沖脈為血海，任主胞胎，帶脈為之約束，“綱維蹺脈為之擁護”，督脈以總督其攝，月事方能按期而行。 奇經八脈功能協調有助于胞宮產生月經和孕育胎兒，未妊娠時，血盈滿月事下；妊娠時攝精納胎，精血育胎。女子以血為本，經穴與臟腑相關，心主血脈，心陽推動氣血入血海循環運行；肝藏血，調節血量，肝腎同源，精血互生；脾生血，為后天之本，氣血生化之源，水谷精微化血；肺朝百脈，主氣，助心行血，運輸精血；腎藏精，主生殖，精化氣血，血生精，心腎相交，水火既濟，則胎孕正常。五臟功能正常，沖脈血海充盈，調節血量，藏泄有序，血海盈滿，蓄積于奇經八脈，溢于胞脈胞絡，滋養胞宮；而當血海虧虛不足時，奇經八脈蓄積之氣血通過經脈滲灌五臟，使心、肝、脾、肺、腎主血、調血、生血、行血、化血等臟腑功能恢復正常，從而維持胞宮的生理平衡。 詳見圖1。 綜上所述，胞宮為任脈所主，屬心，系腎，與五臟和奇經八脈密切相關。

圖1 胞宮與臟腑、經絡、氣血關系圖

2 IUA 的中醫病因病機

在中醫古籍中未明確記載IUA 這一病名，根據其臨床表現，IUA 可歸屬于 “月經過少”“閉經”“不孕”等范疇[7]。 尤昭玲教授臨證診療成千上萬IUA 患者，認為IUA 的基本病因是金刃損胞，病機為胞膜受損，絡斷脈傷，病位在胞宮脈絡。胞宮通過胞脈胞絡與心、腎密切相關，與奇經八脈緊密相連，涉及肺、肝、脾。 金刃損胞，絡斷脈傷，心主血和腎精化血功能受損，局部氣血不暢，影響肝調血，脾生血，肺行血的功能，氣血輸布互化生成受限。 血?？仗摚瑲庋蛔悖荒軡B灌奇經八脈，奇經八脈功能受損，不能護佑滋養胞宮，影響經絡氣血，不能輸布胞膜，使子宮內膜失于濡養，難以修復，精血虧少，形成IUA。出現心失所屬，腎失所系，沖無力滋，任不能主，帶不可維，奇經無力護佑，沖-任-心-腎不能履職，導致月經量少、閉經、腹痛、不孕或屢孕屢墮的狀況。

3 IUA 求子的二段分期針灸序貫治療思路

《傅青主女科·種子》曰：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。”[8]“精滿”“血足”體現了良好的子宮內膜環境。子宮內膜容受性是指子宮內膜允許囊胚定位、黏附、穿透、植入，并使胚胎著床、發育的能力[9]。IUA 膜損脈傷絡斷，導致胞宮內環境發生改變，引起內膜容受性低下，從而發生不育、反復著床失敗等[10]。 因此，IUA 的治療，不僅僅要恢復宮腔的正常形態，更重要的是改善子宮內膜容受性，使之利于著床并受孕[11]。筆者在尤昭玲教授的精心指導下，苦心鉆研，潛心思索，結合其獨特的IUA求子診治管理經驗，立足臨床，基于調理和備孕兩個不同階段，結合女性生理各期陰陽消長、氣血盈虧變化[12]，總結出二段分期針灸序貫法治療IUA 求子患者。 通過針灸疏通經絡、調和氣血，以達陰陽調和之功效[13]，有效改善子宮微循環，改善子宮內膜容受性[14-15]，促進IUA 術后子宮內膜的恢復，多采取補氣養血、益腎填精、理氣活血通脈等法進行治療[16]，從而實現“懷得上，保得住，生得好，能再生”的治療目標。

3.1 調理階段

調理階段適用于經評估需手術或調理后才能備孕的患者，調理期間需嚴格避孕，順應女性月經周期陰陽氣血變化規律，分期制訂治療方案。 在尤昭玲教授中藥湯劑、藥膳煲及食療糕三者結合治療的基礎上[17]，同時配合按月經期（月經周期第1～6 天），月經后期（月經周期第7～13 天）、經間期（月經周期第14～15 天）和月經前期（月經周期第16～28 天）四期選取不同穴位和方式進行針灸治療。

3.1.1 月經期 此期以通為貴，重在祛瘀泄熱、療痼疾，舊血除方可新血生，予以活血化瘀、清熱解毒、通絡調膜之法。 取膈俞、血海、十七椎、次髎、合谷、曲池、行間等。膈俞為八會穴之血會，血海為脾經穴位，二者配伍可以活血化瘀，養血生血，通經活血[18]；十七椎乃治療月經病之效穴，次髎為膀胱經穴，局部取穴不僅能通經活血，還能益腎助孕[19]，行間為肝經之滎穴，滎主身熱，可以泄熱調暢氣機，曲池、合谷乃手陽明經之原穴與合穴，大腸與肺相表里，臟腑之間相互影響，肺能主持調節各臟腑之氣，二者配伍可以清熱通絡，行氣活血，促進血運。 上述穴位合用可以調胞宮之氣機，疏泄胞宮之瘀與熱，瘀血去則胞絡通、胞膜復，使新血生、經血至。

3.1.2 月經后期 此期為陰長期，血海空虛，調理以“補血為主，補氣為輔”，予以滋陰養血，以陰扶陰。取脾俞、腎俞、次髎、中脘、天樞、大赫、關元、氣海、中極、足三里、三陰交等。 脾俞為脾之背俞穴，中脘為腑會，胃之募穴，天樞為胃經經穴，足三里為胃經下合穴，可以健運脾胃，助其運化水谷，補益脾胃氣血；腎俞為腎之背俞穴，大赫為腎經經穴，可補腎填精益髓；三陰交是肝脾腎三經交會穴,可以調補肝腎，健脾益氣，養血調經。 關元、中極、氣海為任脈要穴，可養育腎氣，培補元氣，調理沖任，改善胞膜的氣血運行，助孕固脫。 以上穴位配伍使用，可調理脾胃，補腎培元，健運益氣，使補而不滯，同時調理沖任氣血，活血化瘀通絡，清理阻滯胞宮之瘀血。

3.1.3 月經間期 此期即西醫學中的排卵期，“陰轉陽，陽氣內動”，是氤氳的候之時，予以補腎溫陽活血，兼以疏肝理氣，改善血虛正當時。 在經后期基礎上加取肝之背俞穴肝俞和四關穴合谷、太沖以疏肝行氣活血，并取局部經外奇穴子宮、卵巢予以電針治療，以通經活血、促卵排出[20]。

3.1.4 月經前期 此期為陽長期，陰精已充，陽氣旺盛，“陰盛陽動”，此時陰陽俱盛，取穴在經后期基礎上加督脈經穴大椎、命門和諸陽之會百會以補腎溫陽，同時配合溫針灸或任督陰陽灸以滋陰助陽，陰陽并調。

3.2 備孕階段

此階段適用于經評估后達標可備孕的患者，在中藥湯劑、藥膳煲和食療糕內服的基礎上，配合按月經期、月經后期、經間期（排卵期）、著床期、早孕期（確認妊娠后）五期選取不同穴位和方式進行針灸治療。 IUA 既損害內膜接受胚胎能力，又損害內膜供養胚胎能力，因此，IUA 患者妊娠后易出現生化妊娠、早中期流產及胎膜早破等不良妊娠[21]。為提高正常妊娠率，尤昭玲教授獨創“安營”（接納胚胎）、“扎寨”（固系胚胎）“安胎二步法”[22-23]。 備孕階段月經期、月經后期和月經間期三期治療同調理階段，月經前期分為著床期和早孕期論治，此階段注意安胎前移，遵循安營期脾主腎輔，扎寨期腎主脾輔的治療原則。 月經期、月經后期和月經間期治療取穴均同調理階段。

著床前期，以健脾為主，重健脾養膜，兼以補腎孕胎。臨床針灸治療時可選用脾胃二經穴位為主，輔以腎經穴位，兼調沖任，以足三里、太白、三陰交、太溪、列缺、公孫為主穴。耳穴治療取心、脾、腎。足三里是胃經原穴、強壯要穴，具有健脾滋補之效；太白為脾經原穴，是健脾補脾之要穴；三陰交為足三陰經交會穴，能疏通三陰經氣血，充沛精血，發揮補脾腎、調沖任、溫胞宮的作用[24]；太溪為腎經原穴，具有滋腎陰，補元陽的作用，列缺通任脈，公孫通沖脈，二者配合調理沖任以著床[25-26]。 各穴位相配使用，能調理沖任氣血，達到健脾的同時，兼顧補腎，為胎元的著床提供良好的基礎。

妊娠期以補腎為主，健脾為輔，又因妊娠期婦人情緒變化大，極易影響胎元生長，可輔以心包經上的穴位以安神定志，以腎俞、太溪、京門、內關、脾俞、神門、大陵為主穴。耳穴治療取心、肝、脾、腎。腎俞、京門、太溪分別是腎之俞穴、募穴和腎經原穴，俞募配穴具有溫補腎陽之功，俞原配穴具有補腎固本之用；內關是心包經之絡穴，神門為心經原穴，大陵為心包經原穴，具有寧心安神定志的作用，加之“胞胎上系于心包，下系于命門”，配合使用，能達到心腎相濟安胎的效果；脾俞為脾經背俞穴，具有健脾益氣的功效， 多穴配伍方能達到補腎安胎健脾目的。 此期考慮到著床后胎元尚未穩定，應盡可能避免引起流產等不良妊娠結局的強烈刺激， 確定妊娠后可采取“量小火微”的小灸量以溫腎，“腎暖”則腎精充足，腎氣充沛，有效溫煦胞宮，安攝胎元，達到溫腎安胎之效。也可配合子午流注理論[27]，在17：00 至19：00 腎經當令的酉時采取點、按、揉等輕刺激?；蚪Y合安胎方，方由黃芪、黨參、白術、山藥、苧麻根、續斷、桑寄生、熟地黃、菟絲子、山茱萸、胎菊花等組成[28]，制成穴位貼敷，外敷腎俞、太溪、大陵等穴以溫腎安胎治療。

4 典型醫案

劉某，女，33 歲。 初診：2020 年3 月10 日。 主訴：月經量少1 年余，欲調理后孕育二胎。 患者月經初潮時間為13 歲，周期28～30 d，經期4～5 d，末次月經2020 年2 月21 日，量偏少，色暗紅，有血塊，經期小腹隱痛，腰酸腿軟，納寐可，大便正常，小便清長，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。既往孕3 產1，2017 年、2019 年經歷兩次胎停，行清宮術后經量變少，考慮因清宮術導致IUA。 陰道三維彩超示：子宮內膜6.0 mm，欠清晰；宮腔下段狹小、中段連續差、宮腔欠均勻，子宮內膜動脈血流1 級、雙向蠕動，舒張期動脈血流缺失，卵泡數量少。西醫診斷：IUA。中醫診斷：月經過少（胞脈虛瘀證）。 治則：補腎填精，調胞理膜復絡。 根據陰道彩超結果提示，患者子宮內膜厚度尚可，未見明顯粘連帶，故先不行宮腔鏡下分離粘連手術，考慮子宮內膜容受性較差，行中藥配合針灸治療以調膜助孕，囑監測基礎體溫，避孕。 在月經周期第1～21 天，服用宮粘2 號方加減：金銀花10 g，雪蓮花6 g，連翹10 g，佛手10 g，板藍根10 g，兩面針10 g，川芎10 g，黨參15 g，黃芪10 g，山藥10 g等，21 劑。日1 劑，水煎服，早晚溫服。配合IUA 求子調理階段之針灸序貫治療3 個月， 經期取膈俞、血海、十七椎、次髎、三陰交、地機、中極、太溪、腎俞等穴；經后期取脾俞、腎俞、次髎、天樞、大赫、關元、氣海、中極、足三里、地機、三陰交、太溪等穴；經間期在經后期取穴基礎上加取肝俞、合谷、太沖，并取子宮、卵巢加以電針治療促排卵；經前期取穴則在經后期基礎上加大椎、 命門和百會， 行溫針灸加強療效，1周2～3 次。 治療后囑患者放松心情，飲溫水，忌生冷，避風寒，適當進行快走鍛煉。治療1 個療程后，患者訴月經量有所增多，經期小腹隱痛、腰膝酸軟癥狀緩解。 繼續鞏固治療2 個療程，患者月經量較前增多，月經量、色、質均可，白帶較前增多，基礎體溫呈雙相，提示排卵。于2020 年7 月復查B超：內膜8 mm，左側卵巢可見優勢卵泡18 mm×16 mm。 指導患者同房。同房后第6 天10:30 服用著床煲，針灸取穴以足三里、太白、三陰交、太溪、列缺、公孫、神門為主，配合心、脾、腎耳穴治療。2020 年8 月，患者微信告知已成功受孕，指導其住院保胎至12 周，囑18:30 服用安胎煲，同時輕刺激點、按、揉腎俞、太溪、京門、內關、脾俞、神門、大陵等穴，結合安胎方制成穴位貼敷，外敷腎俞、太溪、大陵，期間無腹痛及陰道流血。2021 年6 月隨訪，患者告知已足月順產1 女，母女皆安。

按：患者曾行兩次清宮術，導致胞宮內環境受損、胞宮容受性低下，宮腔內著床環境差，根據患者癥狀，辨證為月經過少之胞脈虛瘀證，采用宮粘2 號方[29]配合IUA 求子調理階段之針灸序貫治療。 方案中以針灸輔助活血化瘀，補腎健脾寧心，調理沖任氣血。在經期取穴以通為順，活血化瘀，通絡調膜，調理胞宮之氣機；經后期取穴治療以滋陰養血、補脾腎填精為主；經間期在經后期取穴基礎上加取肝俞、合谷、太沖以疏肝行氣、活血調膜，并取經外奇穴子宮、卵巢加電針治療，治以活血通絡，促進排卵；經前期在經后期基礎上加大椎、命門和諸陽之會百會以溫補腎陽，滋陰助陽，陰陽并調，行溫針灸加強療效；著床期治療以健脾寧心為主，固腎為輔，使脾健腎充，注重在脾經與心經氣血流注交接時口服著床煲和針灸，更能加強健脾寧心作用。 早孕期以補腎寧心為主，健脾為輔，注重配合在腎經與心包經氣血流注交接時口服安胎煲，點、按、揉及安胎方穴位貼敷，加強補腎寧心，共奏改善胞宮之內環境，從而提高子宮內膜容受性，使心腎相交，沖任協調，精盛血足，陰陽和，故成功有子。

5 結語

IUA 基本中醫病因病機為胞宮膜損脈傷絡斷，胞膜失養。 胞宮內環境不榮，影響女子行經孕育的功能。 針灸作為一種傳統中醫療法，具有綠色安全的獨特優勢，臨床療效明顯，且治療方法多樣。 筆者立足臨床，根據胞宮與臟腑、經絡、氣血的關系和中醫病因病機，探討針灸治療IUA 求子的方案，主張分為調理和備孕二階段，同時順應女子月經周期氣血陰陽轉化規律，分段分期論治。 通過調理五臟與奇經八脈氣血的流注，使人體臟腑、經絡、氣血的生理功能協調平衡，任督脈通，太沖脈盛，氣血調和，從而增加內膜厚度，改善子宮動脈血供，促進胚胎著床，提高妊娠率，減少不良妊娠結局，達到保護生育力目的。 下階段研究需嚴格設計隨機對照試驗，擴大樣本量，進一步驗證IUA 求子的二段分期針灸序貫治療方案的療效，以期為IUA 求子的針灸臨床治療提供更為嚴謹、科學的思路和參考依據。