陽和湯加味對早期胸腰椎結核患者炎癥因子和骨代謝的影響

梁 健，馮 晶*，喬 杰，戴希勇

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065；2.武漢市中西醫結合醫院，湖北 武漢 430022；3.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061；4.武漢市肺科醫院，湖北 武漢 430030）

脊柱結核是由結核分枝桿菌感染引起的，以進行性椎骨破壞為主要病理特征的一種感染性疾病，是最常見的肺外結核之一。 其發病率占全身骨結核的50%以上，其中胸椎和腰椎最為常見，約占90%，頸椎和骶椎則不到10%[1]。 脊柱結核早期癥狀較輕，進展緩慢，主要表現為病變部位疼痛，伴隨有全身乏力或有輕度低熱，如治療不及時，出現椎旁或椎管內膿腫形成、椎體破壞則可能出現脊柱失穩、后凸畸形、脊髓功能障礙甚至截癱等嚴重并發癥，危害極大[2]。 研究顯示，早期脊柱結核多數可通過正規抗結核藥物治療獲得痊愈[3]。 然而抗結核治療周期長，藥物不良反應較多，加之耐藥結核病的流行等因素，導致本病早期難以獲得有效控制[4]。 中醫學認為本病多因素體陽虛，痰濁凝聚，痹阻筋骨血脈所致，屬于“骨癆”“流痰”范疇，統屬“陰疽”，治宜溫陽補血、散寒通滯、祛痰通絡為法[5]。 清代醫家王洪緒在其所著《外科證治全生集卷四·陰疽篇》中對陰疽進行了詳盡的論述，并創立了一系列經典方劑，其中將陽和湯作為治療一切陰疽的總方，原文主治“鶴膝風，貼骨疽，及一切陰疽”。 后世醫家多將陽和湯運用于脊柱結核的治療中，文獻報道陽和湯治療骨與脊柱結核可明顯緩解癥狀，減輕炎性反應，促進病灶愈合[6]。現代研究表明，陽和湯對于乳腺癌及其骨轉移亦有顯著療效，體外實驗證明陽和湯含藥血清能夠促進骨形成和抑制骨破壞[7]，這與陽和湯在骨脊柱結核治療中具有共同效應。 骨代謝指標是反應骨形成和骨吸收的血清學指標，目前尚未見骨代謝指標在陽和湯治療骨結核中的相關報道，本研究以早期非手術脊柱結核患者作為研究對象，予以陽和湯加味聯合抗結核藥物治療，觀察患者用藥后效果、血清細胞因子和骨代謝標志物的水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2019 年6 月至2022 年2 月在武漢市中西醫結合醫院脊柱外科和武漢市肺科醫院外科確診為胸腰椎結核的60 例患者作為研究對象，其中武漢市中西醫結合醫院完成24 例，武漢市肺科醫院完成26例。 按照年齡和性別匹配法根據入院先后順序分為觀察組與對照組，每組30 例。 其中，觀察組：男16例，女14 例；年齡32～70（45.2±14.5）歲；病程1～14（7.21±4.23）個月；病變部位上胸段（T1-9）7 例、胸腰段（T10-L2）15 例、下腰段（L3-S1）8 例；累及椎間隙小于2 個24 例，2～3 個6 例；其中2 例不能堅持口服中藥，在服中藥2 周后退出研究，1 例患者服藥1個月后改服其他中藥，最終完成27 例。 對照組：男13例，女17 例，年齡36～69（44.2±16.2）歲；病程1～15（7.74±5.11）個月；病變部位上胸段（T1-9）9 例、胸腰段（T10-L2）14 例、下腰段（L3-S1）7 例；累及椎間隙小于2 個26 例，2～3 個4 例；對照組脫落2 例，在服藥1 個月左右時因為肝功能異常需改變化療方案，最終完成28 例。 兩組患者性別、年齡、病程、病變部位、累及間隙數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經武漢市中西醫結合醫院倫理委員會審批通過 （武衛一院倫理〔2019〕32號），并在武漢市肺科醫院倫理委員會備案，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準[8]（1）臨床病史、查體、影像學和實驗室檢查確診為胸腰椎脊柱結核；（2）年齡為25～70 歲；（3）無竇道形成，未見明顯膿腫、較大的死骨以及空洞；（4）脊柱穩定性好，缺損較小、后凸畸形＜20°；（5）無神經功能障礙；（6）無脊柱結核手術史。

1.2.2 排除標準[8]（1）合并有其他部位活動性結核；（2）合并有嚴重心、肝、腎或血液系統疾病；（3）妊娠期或哺乳期女性。

1.2.3 剔除及終止試驗標準 （1）嚴重化療不良反應者或病情惡化需緊急處理者；（2）治療過程中未按規定服藥者；（3）隨訪后資料收集不全者。 符合其中1 條即予以剔除或終止。

1.3 治療方法

兩組觀察周期為3 個月，治療期間均同時配合護肝藥物，并加強營養支持。

1.3.1 對照組 采用3HRZS/9HRZ 標準化療方案[9]，即前3 個月使用異煙肼（isoniazid, INH）、利福平（rifampicin, RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA）、鏈霉素（streptomycin, SM）進行強化治療，然后INH、RFP、PZA 鞏固治療至少9 個月。用量為INH 300 mg、RFP 450 mg、PZA 750 mg 晨起空腹服，SM 750 mg肌內注射。

1.3.2 觀察組 在對照組化療方案基礎上加用陽和湯：熟地黃30 g，麻黃3 g，肉桂3 g，鹿角膠（烊化）10 g，白芥子6 g，炮姜3 g，生甘草6 g。 氣血不足可加黃芪、黨參、當歸等；肝腎虧虛可加用枸杞子、山茱萸、牛膝等；疼痛劇烈加桃仁、三七、紅花；食欲不振者加焦神曲、焦麥芽等。 具體藥量根據患者病勢、體質、年齡隨證加減。 水煎取汁300 mL，分早晚2次溫服。中藥飲片由武漢市中西醫結合醫院中藥房負責配送及代煎。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效指標 于治療前、治療3 個月后，采用疼痛數字評分法（numerical rating scale, NRS）進行疼痛評分，分值0～10 表示疼痛從無痛到劇痛。采用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index, ODI）評分進行胸腰椎功能評定：包括疼痛的程度、日常自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、郊游10 個選項，每項0～5 分；計分方法為：實際得分/50×100%，若有一個問題未回答，則記分方法為：實際得分/45×100%，分值越高表明功能障礙越嚴重。

1.4.2 細胞因子和骨代謝標志物水平 于治療前、治療3 個月后，取清晨空腹外周靜脈血5 mL，離心15 min（轉速3000 r/min，離心半徑13.5 cm，溫度2～8 ℃），取上清，置于-80 ℃冰箱內保存備用，后統一送武漢市肺科醫院實驗室進行檢測，ELISA 法檢測血清細胞因子腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、γ 干擾素（interferon-γ, IFN-γ）、白細胞介素-10（interleukin-10, IL-10）表達水平，采用電化學發光免疫法檢測血清骨代謝標志物：Ⅰ型前膠原N端前肽（procollagen type1amino-terminal propeptide,PINP）、Ⅰ型膠原交聯C-末端肽（β-crosslaps, β-CTX）的表達水平，具體操作方法遵照試劑盒說明書。

1.4.3 不良反應觀察 觀察患者服藥期間的不良反應，定期監測患者血常規、肝腎功能及紅細胞沉降率、C 反應蛋白的變化情況。

1.5 統計學方法

使用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計處理，計量資料以“±s”表示，組間獨立樣本間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。 P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床癥狀評分比較

治療前，兩組患者的胸腰背部NRS 及ODI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療3 個月后，兩組NRS、ODI 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05）；觀察組ODI 評分明顯低于對照組（P＜0.05），兩組NRS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表1。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 n NRS 評分治療前 治療后ODI 評分治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值27 28 5.6±1.2 5.4±1.5 0.87 0.43 1.7±0.6*2.1±0.7*1.26 0.21 63.6±7.1 62.9±8.4 0.92 0.53 15.7±6.3*#19.1±7.7*1.58 0.04

2.2 兩組患者細胞因子水平比較

治療前，兩組患者TNF-α、IFN-γ、IL-10 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。 治療3 個月后，觀察組TNF-α、IL-10 水平較治療前明顯降低（P＜0.05），IFN-γ 水平較治療前明顯升高（P＜0.05）；對照組TNF-α 水平較治療前明顯降低（P＜0.05），IFN-γ、IL-10 水平與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組TNF-α、IL-10 水平明顯低于對照組（P＜0.05），IFN-γ 水平明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后細胞因子水平比較（±s，pg/mL）

表2 兩組患者治療前后細胞因子水平比較（±s，pg/mL）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 n TNF-α治療前 治療后IFN-γ治療前 治療后IL-10治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值27 28 20.6±7.2 19.4±6.5 0.65 0.54 10.7±4.6*#14.1±5.2*2.16 0.00 243.6±45.3 232.9±48.4 0.73 0.69 323.6±47.5*#244.9±53.2 1.87 0.00 11.2±2.4 10.2±2.8 0.85 0.64 3.7±1.2*#9.3±1.7 3.21 0.00

2.3 兩組患者骨代謝標志物水平比較

治療前，兩組患者PINP、β-CTX 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。 治療3 個月后，觀察組PINP 水平較治療前明顯升高（P＜0.05），β-CTX 水平較治療前明顯降低（P＜0.05）；對照組PINP 水平與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），β-CTX 水平低于治療前（P＜0.05）；觀察組PINP 水平高于對照組（P＜0.05），β-CTX 水平低于對照組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組患者治療前后骨代謝標志物水平比較（±s，ng/mL）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 n PINP治療前 治療后β-CTX治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值27 28 40.3±8.4 49.6±8.9 0.57 0.16 85.6±5.3*#44.7±4.8 3.26 0.00 0.66±0.15 0.69±0.14 0.83 0.73 0.36±0.10*#0.49±0.12*1.13 0.02

2.4 兩組患者不良反應比較

治療期間觀察組2 例出現輕度肝功能異常，對照組出現2 例輕度肝功能異常、1 例胃腸道不適反應，經護肝、護胃對癥治療后緩解，其余無嚴重不良反應。

3 討論

骨結核屬中醫學“陰疽”范疇，中醫古籍亦稱之為“附骨疽”“流注”“虛勞”等，至清代《瘍科心得集》后，一般稱為“流痰”或“骨癆”[10]。陽和湯出自清代醫家王洪緒的《外科證治全生集》，原方由熟地黃、鹿角膠、炮姜炭、肉桂、麻黃、白芥子、生甘草組成，原文主治“鶴膝風，貼骨疽，及一切陰疽”。 大量文獻報道陽和湯在骨關節和脊柱結核輔助治療中療效確切[6，9，11]，然而其作用機制尚不明確。

本研究中，我們根據脊柱結核骨質破壞的臨床特征，對陽和湯進行加味，在原方基礎上加用骨碎補、續斷增其補腎生骨之效，黃芩、地骨皮制其溫燥之性。為避免手術對機體造成的應激反應而對相關指標造成偏倚，我們將研究對象限定于早期的具備保守治療指征的胸腰椎脊柱結核患者，在常規標準化療的基礎上加用陽和湯加味，進行為期3 個月的輔助治療。 研究結果顯示，治療3 個月后，兩組NRS評分和ODI 評分均較治療前明顯降低，觀察組ODI評分低于對照組，證明陽和湯加味改善脊柱結核患者腰背部功能上，較單純化療效果更好，這與國內文獻報道結果相似[6，9，11]。

在抗結核免疫應答中，密切相關的細胞因子分為兩類：一類具有促進結核分枝桿菌清除的作用，如TNF-α、IFN-γ 屬于Th1 類；另一類具有抑制結核分枝桿菌清除的作用，如IL-10 屬于Th2 類。Th1 細胞與Th2 細胞之間的細胞因子平衡紊亂是結核發病的一個重要病因[12]，Th1 細胞因子雖然有利于促進結核桿菌的清除，但過度表達會造成機體的病理性損害。 PATIL 等[13]在骨結核患者的血清和腦脊液中，檢測到Th1、Th2 和Treg 細胞因子表達異常。 徐震超等[14]研究表明，脊柱結核患者的血清IFN-γ 低表達，TNF-α 濃度高表達。許斌等[9]觀察到加味陽和湯治療脊柱結核后，IL-1β、IL-17 及TNF-α 水平均低于常規組，認為加味陽和湯聯合常規西藥抗結核藥物治療脊柱結核能夠降低炎癥因子水平。 楊國強[11]在西藥基礎上聯用陽和湯加減治療，發現與對照組比較，治療組的TNF-α、IL-6、CRP、ESR 水平均明顯降低。 本研究結果發現，陽和湯加味干預后，患者血清TNF-α、IL-10 水平顯著降低，同時血清IFN-γ水平顯著增高，與上述文獻報道結果相似，證明陽和湯加味可以通過免疫網絡多靶點調節機體抗結核免疫，維持Th1/Th2 細胞平衡，減輕機體炎癥反應。

骨代謝指標可及時反映骨轉換狀態，其中PINP、β-CTX 是臨床上最具有參考價值的指標[15]，常用于評價成骨細胞和破骨細胞活性，目前廣泛用于骨質疏松癥、骨腫瘤、骨壞死以及代謝性骨病的臨床診斷與療效判定[16-17]，而在骨結核中尚未見報道。 結核分枝桿菌的熱休克蛋白Cpn10 能促進破骨細胞的趨化，并在病變局部浸潤，同時抑制成骨細胞前體的增殖，增強骨吸收，骨結核患者的組織病理學可見破骨細胞在局部非正常激活導致骨質破壞[18]。 黃立中等[19]研究顯示，陽和湯能抑制體外培養的破骨前體細胞增殖，降低破骨前體細胞TRAP 活性，對成骨細胞的增殖有促進作用。 在進一步的研究中發現，陽和湯可不同程度地促進OPG 表達，抑制RANKL表達，并調節OPG/RANKL 比值，恢復OPG/RANKL 的相對平衡，使骨微環境向抑制破骨細胞的方向發展，減少骨吸收，從而達到治療乳腺癌骨轉移的目的。因此，本研究擬通過骨代謝指標水平來評價陽和湯在脊柱結核治療中對骨轉換的相關影響。 本結果顯示，陽和湯治療3 個月后，PINP 水平顯著升高且高于對照組；β-CTX 水平則顯著下降且低于對照組，說明陽和湯可促進骨結核患者的骨形成并抑制骨破壞。

綜上所述，陽和湯加味輔助抗結核藥物治療胸腰椎結核，可顯著緩解患者疼痛癥狀，改善患者腰背部功能障礙，其作用機制可能與減輕脊柱結核患者炎癥反應，促進骨形成，抑制骨破壞有關。 本研究尚有不足之處，如樣本量較少，其次骨代謝標志物易受患者年齡、臟器功能等因素的影響，可能導致研究結果產生偏倚，今后需進行多中心、大樣本、更長隨訪周期的臨床研究來進一步探討陽和湯治療脊柱結核的臨床療效。