中國老年人牙齒缺失與工具性日常生活活動能力受損關系的隊列研究

鄭云龍 王琳 丁博

(1 青島大學公共衛生學院，山東 青島 266071；2 青島大學附屬青島市中心醫院，青島大學第二臨床醫學院口腔科)

隨著人口老齡化進程的加快，老年人的健康問題日益受到關注。日常生活活動能力(ADL)是老年人健康的重要指標，ADL受損容易造成老年人獨立性喪失，生活質量下降以及醫療護理費用增加[1]。ADL受損包括了基本ADL(BADL)受損和工具性ADL(IADL)受損。BADL是指個體維持最基本的生存和生活所必需的活動，包括飲食、洗澡、如廁、穿衣等活動；IADL則是社區獨立生活相關的更復雜的活動，包括財務管理、膳食準備、藥物使用等，需要更高的認知功能和與周圍事物進行互動的能力[2]。既往研究顯示患者IADL受損早于BADL受損[3]，是ADL受損的早期階段。深入探索老年人IADL受損的影響因素，并采取相應的預防措施，對于改善老年人的生活質量，減輕相關疾病經濟負擔具有重要意義。

口腔疾病可通過炎癥、內皮功能紊亂、氧化應激、口腔微生物群等引起全身性的反應[4-8]。牙齒缺失作為牙周病等口腔疾病的最終狀態[9]，與許多其他系統疾病密切相關，如心腦血管疾病、癡呆等[5-7]。然而目前尚缺乏中國人群口腔健康與IADL受損關系的研究證據。本研究為在《中國老年健康影響因素跟蹤調查》數據(2008—2009年)基礎上開展的一項隊列研究，旨在明確牙齒缺失與老年人IADL受損發生風險的關系，進一步探討義齒的使用是否能降低牙齒缺失老年人IADL受損發生的風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象及其分組

以2008—2009年《中國老年健康影響因素跟蹤調查》數據為基線[10]，將其中無IADL受損而且年齡≥65歲老年人4 992例納入研究。研究對象按剩余牙齒數量分為≥28顆組、20～27顆組、1～19顆組和0顆組[11]；在分析剩余牙齒數量和使用義齒情況與IADL受損發生風險關系中，根據剩余牙齒數量及義齒使用情況將研究對象分為剩余牙齒數≥20顆組、剩余牙齒數0～19顆且使用義齒組、剩余牙齒數0～19顆且不使用義齒組。

1.2 研究方法

通過調查問卷形式收集研究對象人口學因素、社會經濟狀況、IADL受損狀況及口腔健康狀況等信息，主要包括患者年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、日常收入狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、體質量指數(BMI)、抑郁癥狀及糖尿病、腫瘤、中風發生情況。民族分為漢族和其他；文化程度按受教育年限分為<12年和≥12年；婚姻狀況分為已婚和其他；日常收入狀況分為足夠和不足；吸煙狀況分為當前吸煙和不吸煙[12]；飲酒狀況分為當前飲酒和不飲酒[13]；BMI分為<18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2以及≥24.0 kg/m2[14]；抑郁癥狀根據自我評估問題回答結果分為“是”和“否”[15]，糖尿病、癌癥、中風發生情況根據醫生診斷分為“是”和“否”。IADL受損狀況根據IADL評估量表結果分為“是”和“否”[16]。研究對象每3年隨訪一次，隨訪至2018年12月。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 研究對象的基本特征

納入研究4 992例老年人中，剩余牙齒<28顆者占比86.1%，使用義齒者占比33.8%。隊列觀察結束時，剩余牙齒數≥28顆、20～27顆、1～19顆以及0顆老年人IADL受損的發生率分別為43.0%、45.7%、52.8%、53.3%，各組間比較差異具有顯著統計學意義(χ2=27.49,P<0.01)。研究對象的一般特征詳見表1。

2.2 剩余牙齒數與IADL受損發生風險的單因素分析

剩余牙齒數≥28顆、20～27顆、1～19顆、0顆組IADL受損累積發生率見圖1。Log-rank檢驗結果顯示，4組老年人IADL受損發生風險差異有顯著性(χ2=114.01，P<0.01)。兩兩比較(使用Bonferroni法，剩余牙齒數≥28顆組與其他3組比較，檢驗水準α調整為0.017)結果顯示，剩余牙齒數≥28顆組與剩余牙齒數20～27顆組IADL受損發生風險差異無顯著性(P>0.05)，剩余牙齒數≥28顆組與剩余牙齒數1～19顆組、0顆組IADL受損發生風險差異有顯著性(χ2=60.51、72.96，P<0.01)。

2.3 剩余牙齒數與IADL受損發生風險的多因素Cox回歸分析

以剩余牙齒數為自變量，IADL受損是否發生和發生時間為因變量進行多因素Cox回歸分析。全模型分析結果顯示，與剩余牙齒數≥28顆組相比，剩余牙齒數1～19顆、0顆組IADL受損發生的風險分別增加了17%(HR=1.17，95%CI=1.02～1.34，P<0.05)以及18%(HR=1.18，95%CI=1.01～1.38，P<0.05)，而剩余牙齒數≥28顆組與剩余牙齒數20～27顆組比較，差異無顯著意義(P>0.05)。趨勢檢驗結果顯示，隨著牙齒數量的減少，老年人IADL受損發生風險明顯增加(Z=2.33，Ptrend<0.05)。見表2。

表1 研究對象的基本特征Tab.1 General characteristics of participants

圖1 老年人剩余牙齒數與IADL受損累積發生率的關系Fig.1 Relationship between the number of remaining teeth and the cumulative incidence of IADL disability in the elderly

2.4 剩余牙齒數量和義齒使用情況與IADL受損發生風險的多因素Cox回歸分析

全模型結果顯示，與剩余牙齒數≥20顆組相比，剩余牙齒數0～19顆且使用義齒組IADL受損發生風險差異無顯著性(P>0.05)，剩余牙齒數0～19顆且不使用義齒組IADL受損發生風險明顯增加(HR=1.14，95%CI=1.02～1.26，P<0.05)，結果見表3。

3 討 論

本研究是以2008—2009年《中國老年健康影響因素跟蹤調查》中調查對象為基線，共納入4 992例老年人。該項調查始于1998年，后分別于2000、2002、2005、2008—2009年、2011—2012、2014以及2017—2018年進行跟蹤調查，調查范圍覆蓋國內23個省市自治區[10]。本研究所進行的隊列研究，進一步補充了現有文獻關于中國社區老年人牙齒脫落和義齒使用情況與其IADL受損發生風險關系的流行病學研究證據。

表2 剩余牙齒數與IADL受損發生風險的多因素Cox回歸分析結果Tab.2 Multivariable Cox regression analysis results of relationship between the number of remaining teeth and the risk of IADL disability

注：模型1：未調整協變量的原始模型，模型2：調整年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況和日常收入后，模型3：調整模型2+吸煙和飲酒后，模型4：調整模型3+BMI、抑郁癥狀、癌癥、中風和糖尿病后

表3 剩余牙齒數和義齒使用情況與IADL受損發生風險的多因素Cox回歸分析結果Tab.3 Multivariable Cox regression analysis results of relationship between the number of remaining teeth and denture use and the risk of IADL disability

注：模型1：未調整協變量的原始模型，模型2：調整年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況和日常收入后，模型3：調整模型2+吸煙和飲酒后，模型4：調整模型3+BMI、抑郁癥狀、癌癥、中風和糖尿病后

一項針日本社區4 425例老年人的4年隨訪調查結果顯示，剩余牙齒數<20顆的老年人發生認知或身體活動受損的風險是剩余牙齒數≥20顆的老年人的1.21倍[18]；另一項針對平均年齡為65.6歲的中風患者的隊列研究發現，相較于牙齒缺失0～8顆的患者，牙齒缺失23～28顆的患者喪失生活自理能力的風險增加[19]；針對美國社區3 856例老年人的橫斷面研究也發現，無牙頜的老年人IADL受損發生的風險更高[20]。本研究結果顯示，與剩余牙齒數≥28顆老年人相比，剩余牙齒數1～19顆、0顆的老年人IADL受損發生風險分別增加17%和18%，提示剩余牙齒數<20顆會增加患者IADL受損發生風險，與上述研究結果一致。

本研究進一步對剩余牙齒數量和義齒使用情況與IADL受損發生風險進行分析，剩余牙齒數≥20顆的人有良好的咀嚼功能[21]，且≥20顆牙齒與世界衛生組織/國際牙科聯合會提出的牙齒數量目標相符[22]，因此以剩余牙齒數≥20顆為界，對于剩余牙齒<20顆的老年人按是否使用義齒進一步分組，分析剩余牙齒數量<20顆的老年人是否使用義齒對IADL受損的影響。本研究中，與剩余牙齒數≥20顆的老年人相比，剩余牙齒數為0～19顆且使用義齒者IADL受損發生風險差異無統計學意義，剩余牙齒數0～19顆未使用義齒者IADL受損發生的風險增加14%。該結果和先前的同類的研究結果一致[23-24]。一項包含1 026例荷蘭社區老年人的橫斷面研究顯示，種植義齒使用者IADL受損的發病率低于無牙頜者[23]。此外，一項納入1 929例老年人的6年隨訪調查發現，在剩余牙齒數量相同的情況下，義齒使用者IADL受損發生風險低于未使用義齒者[24]。

本研究顯示，牙齒缺失、義齒使用情況和IADL受損發生風險之間存在顯著的相關性，分析主要有以下幾方面原因：①IADL需要人類較高的認知功能和身體運動能力[2]。在咀嚼的過程中，有規律的感覺刺激能夠增加腦血流量和海馬體中錐體細胞的數量[25-26]，有利于人類情景記憶的形成和提取[27]；牙齒缺失者咀嚼能力下降，致海馬體中乙酰膽堿數量減少[28-29]，使認知功能受損的發生風險增加；牙齒缺失者往往選擇易咀嚼的食物，新鮮蔬菜水果的攝入減少，從而致全身肌肉質量、力量、身體運動能力下降[8]。②嚴重的牙齒缺失者在說話、微笑以及表情維持方面存在困難，影響人際關系，可能會導致認知障礙或精神障礙[30]。③牙齒缺失者口腔內多存在不同程度的炎癥情況[4]，而炎癥被認為是腦血管病的危險因素[5-7]。義齒的使用能夠增加牙齒缺失者宏量和微量營養素的總攝入量，促進咀嚼后腦功能的激活，進而改善營養狀況和認知功能[25,31]；同時使用義齒也可以提升牙齒缺失者的發音水平，并改善面部容貌，從而提高其參與社會活動的積極性、主動性[32]。

本研究基于中國社區老年人，采用前瞻性的研究設計，納入的樣本量比較大，考慮了較多的混雜因素，并在分析中予以調整，結果比較可靠。然而本研究也存在一些局限性：①本研究為觀察性研究，因果推斷能力有限。②該研究雖收集了盡可能多的混雜因素，但不能排除殘余混雜因素的存在。③剩余牙齒數量和義齒使用情況由調查問卷的形式獲得，可能會存在測量偏倚和錯分偏倚。④本研究中并沒有獲得牙齒缺失的部位和義齒使用情況的翔實數據，如義齒的使用類型、適應性、功能滿足程度等信息，因此牙齒缺失、義齒的使用對IADL受損的影響仍需進一步驗證。

綜上所述，本研究結果表明，在中國社區老年人群中，與剩余牙齒數≥28顆的老年人相比，剩余牙齒數<20顆的老年人IADL受損發生風險更高,且剩余牙齒數量越少，IADL受損發生風險越高。而剩余牙齒數<20顆的老年人可通過使用義齒降低IADL受損發生的風險。該研究結果為今后IADL受損患者的防控提供了一定的理論依據，并對《健康口腔行動方案(2019—2025年)》的實施具有重要的指導意義。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest: All authors have no conflicts of interest to declare.

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有調查均已通過北京大學科學倫理委員會的審核批準(文件號IRB00001052-13074)。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

EthicsApprovalandConsenttoParticipate: The survey in this study was approved by The Scientific Ethics Committee of Peking University (No.IRB00001052-13074). Written consent was provided by all participants or their relatives.

作者貢獻：鄭云龍、王琳參與了研究設計；鄭云龍、王琳、丁博參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文。

Contributions: The study was designed byZHENGYunlongandWANGLin. The manuscript was drafted and revised byZHENGYunlong,WANGLin, andDINGBo. All the authors have read the last version of the manuscript and consented submission.

致謝：感謝中國老年健康影響因素跟蹤調查項目的工作人員及所有參與者。

Acknowledgement: We thank the staff and participants of the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey for their work and participation.