中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭合并肺部感染臨床觀察

張錦濤

（河南省西華縣創(chuàng)傷醫(yī)院內(nèi)科，河南 西華 466600）

心力衰竭（HF）好發(fā)于老年群體，由于老年患者免疫力較差，因此易合并肺部感染，進(jìn)一步影響心功能，使癥狀加劇［1］。肺部感染屬中醫(yī)風(fēng)溫肺熱、內(nèi)傷發(fā)熱等范疇，治宜以清熱解毒、疏風(fēng)散邪為基本原則［2］。痰熱清注射液有清熱解毒、化痰解痙功效，且有抑制細(xì)菌生長及抗病毒等作用［3］。本研究用痰熱清注射液輔治HF并肺部感染效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為本院2019年3月至2020年5月收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各45例。對(duì)照組男24例，女21例；年齡60～79歲，平均（70.26±4.20）歲；心衰病程4～12年，平均（7.29±1.86）年；NYHA心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)16例；合并高血壓20例、糖尿病14例、高脂血癥9例；肺部感染病程2～5d，平均（3.76±1.24）d。觀察組男23例，女22例；年齡60～81歲，平均（69.72±4.53）歲；心衰病程4～13年，平均（8.05±2.09）年；NYHA心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)16例；合并高血壓19例、糖尿病13例、高脂血癥10例；肺部感染病程1～5d，平均（3.59±1.18）d。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》［1］心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查檢查可見心臟結(jié)構(gòu)（和）或心功能異常，實(shí)驗(yàn)室檢查可見N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）≥125ng/L或B型利鈉肽（BNP）≥35ng/L； ②伴有肺部感染，肺部感染診斷符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶的癥狀，伴有濕性啰音，或者有管狀呼吸。白細(xì)胞＞10×109/L。影像學(xué)檢查可見肺部浸潤影，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤等其他疾病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③住院時(shí)間7天以上；④意識(shí)清晰，生命體征正常；⑤知情同意；⑥依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重不全；②其他部位嚴(yán)重感染性疾病；③合并免疫、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④合并其他肺部疾病；⑤合并惡性腫瘤、腦卒中；⑥不屬痰熱犯肺證者；⑦研究藥物過敏。

2 治療方法

兩組均予擴(kuò)血管藥物、強(qiáng)心、利尿劑、糾正電解質(zhì)紊亂、限制水與鈉鹽攝入量等常規(guī)治療，培哚普利（施維雅（天津）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103382）4mg，1日1次，根據(jù)病情逐漸增加至8mg/d；單硝酸異山梨酯（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066717）40mg，1日1次；螺內(nèi)酯（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021273）20mg，1日1次；比索洛爾 ［默克制藥（江蘇）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20205006］，初始劑量為2.5mg，1日1次，根據(jù)患者耐受每隔1周增加1.25mg，最大劑量為10mg/d。萬古霉素（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13020286）500mg，靜脈滴注，日2次。

觀察組加用痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030054）20mL，靜脈滴注，日1次。

兩組均治療1周。

3 觀察指標(biāo)

體溫恢復(fù)（≤37.2℃）、咳喘消失時(shí)間、X線胸片肺部征象消失（X線檢查肺部無浸潤影）、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間（＜10×109/L）；用超聲診斷儀測定心功能指標(biāo)［左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）］水平。用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腦鈉肽（BNP）、白細(xì)胞介素-6 （IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；用丁酰硫代膽堿法檢測血清膽堿酯酶（ChE）水平。用全自動(dòng)熒光免疫分析儀檢測降鈣素原（PCT）水平。用流式細(xì)胞儀檢測血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

用SPSS22.0軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)《抗菌藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》［3］。顯效：體溫恢復(fù)正常，咳喘等癥消失，X線片檢查結(jié)果肺部無陰影，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10×109/L，心功能改善達(dá)到2級(jí)以上。有效：體溫下降，咳喘癥狀減輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，X線片檢查肺部陰影顯著較少，心功能改善達(dá)到1級(jí)以上。無效：臨床癥狀、體征未緩解，X線片檢查結(jié)果未改善，心功能無明顯改善。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組癥狀改善時(shí)間比較見表2。

表2 兩組癥狀改善時(shí)間比較 （d，±s）

表2 兩組癥狀改善時(shí)間比較 （d，±s）

組別 例 體溫恢復(fù) 咳喘消失 肺部征象消失白細(xì)胞恢復(fù)對(duì)照組 45 4.30±1.15 7.75±1.84 8.05±0.81 6.02±0.64觀察組 45 2.04±0.51 4.88±1.13 6.33±0.62 4.37±0.45 t 12.051 8.916 11.311 14.147 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后LVEF、LVESD、LVEDD水平比較見表3。

表3 兩組治療前后LVEF、LVESD、LVEDD水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后LVEF、LVESD、LVEDD水平比較 （±s）

組別 例 LVEF（%） LVESD（mm） LVEDD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 41.07±5.71 47.50±6.33 52.36±5.62 47.89±4.50 61.92±5.80 56.49±4.62觀察組 45 41.22±5.89 53.91±7.09 52.95±5.70 43.25±4.12 62.40±6.01 53.71±4.19 t 0.123 4.524 0.494 5.102 0.386 2.990 P 0.903 0.000 0.622 0.000 0.701 0.004

兩組治療前后血清BNP、ChE水平比較見表4。

表4 兩組治療前后血清BNP、ChE水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后血清BNP、ChE水平比較 （±s）

組別 例 BNP（ng/L） ChE（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 477.59±40.36 231.50±31.33 3875.86±928.12 5633.32±1107.55觀察組 45 478.72±42.31 156.90±27.74 3877.09±948.16 6896.83±1281.77 t 0.130 11.959 0.006 5.004 P 0.897 0.000 0.995 0.000

兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、PCT水平比較見表5。

表5 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、PCT水平比較 （±s）

表5 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、PCT水平比較 （±s）

組別 例 IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L） PCT（pg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 65.09±14.71 34.90±6.43 28.87±5.52 17.32±4.58 163.74±19.39 137.77±14.56觀察組 45 66.12±12.89 26.91±5.04 29.95±5.66 9.13±2.36 162.62±18.73 117.55±12.80 t 0.353 6.561 0.916 10.663 0.279 6.997 P 0.725 0.000 0.362 0.000 0.781 0.000

兩組治療前后血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較見表6。

表6 兩組治療前后血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 （±s）

表6 兩組治療前后血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 （±s）

組別 例 CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 32.63±4.41 34.61±5.38 30.06±3.55 27.92±3.07 1.07±0.15 1.25±0.21觀察組 45 33.07±4.19 39.45±5.73 29.85±3.33 25.13±2.81 1.11±0.17 1.57±0.31 t 0.485 4.131 0.289 4.497 1.184 5.733 P 0.629 0.000 0.773 0.000 0.240 0.000

6 討 論

HF是心血管疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段的臨床綜合征，由于老年人心功能衰退、免疫功能減弱，合并肺部感染幾率增大，同時(shí)肺部感染進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)。萬古霉素屬于肽類抗菌藥物，可用于治療耐藥菌感染，也可用于治療偽膜性腸炎，其對(duì)革蘭陽性菌及真菌感染具有較高敏感度，是通過干擾合成細(xì)菌細(xì)胞壁上的肽聚糖，抑制細(xì)胞壁生成磷脂與多肽，抑制合成細(xì)菌細(xì)胞壁，起到殺菌作用，是治療肺部感染的首選藥物［4］。

肺部感染屬中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱”、“內(nèi)傷發(fā)熱”等范疇。外邪侵襲，正氣虛弱為主要病機(jī)，治當(dāng)清熱解毒，疏風(fēng)散邪［5］。痰熱清注射液是由熊膽粉、黃芩、金銀花、山羊角、連翹等中藥制成。其中熊膽粉清熱解毒止痙、平肝明目，黃芩涼血、清熱燥濕、解毒祛火，金銀花疏散風(fēng)熱、解毒、平肝涼血，山羊角退熱鎮(zhèn)靜、止血活血、散瘀止痛，連翹清熱解毒、消腫散結(jié)。諸藥合用，共奏清熱解毒、疏風(fēng)散邪之效。研究表明，痰熱清注射液兼具廣譜抗菌抗炎、提高免疫力的作用［6］。此外，痰熱清注射液還可緩解炎癥滲出與水腫，抑制炎癥細(xì)胞浸潤，減輕炎癥反應(yīng)［7］。CD4+、CD8+、CD4+/CD8+為T淋巴細(xì)胞亞群重要指標(biāo)，在機(jī)體免疫功能維持中起重要作用，但免疫功能受損時(shí)CD4+、CD4+/CD8+水平會(huì)明顯降低，CD8+水平增高。IL-6、TNF-α、PCT 均為重要炎癥因子指標(biāo)，其中 IL-6、TNF-α能間接反映肺部炎癥程度，且也與心衰發(fā)生、病情進(jìn)展有關(guān)；PCT為細(xì)菌炎性疾病感染的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，可靈敏反映炎性疾病病程進(jìn)展與預(yù)后情況。BNP為心衰定量標(biāo)志物，其表達(dá)水平與心衰病情呈顯著正相關(guān)，其水平越高心衰病情越嚴(yán)重。ChE在肝臟受損時(shí)表達(dá)可顯著降低，由于心衰患者常存在肝臟病變，且心衰病情越嚴(yán)重肝臟病變通常越重，因此測定ChE水平對(duì)心衰嚴(yán)重程度判定也有一定的參考價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療1周后血清BNP、IL-6、TNF-α、PCT、CD8+水平降低，ChE、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，表明痰熱清注射液輔助萬古霉素治療可提升免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)。

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭并肺部感染效果較好。