中醫(yī)手法復(fù)位治療踝部骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離效果觀察

李桂峰，羅志雄，田華茜

（廣東省惠州華康醫(yī)院，廣東 惠州 516007）

下脛腓關(guān)節(jié)損傷為足踝骨科常見類型，其發(fā)生率約占踝部骨折患者的1/7，下脛腓聯(lián)合屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，能夠隨著踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而相對(duì)應(yīng)的做出旋轉(zhuǎn)平移等復(fù)合運(yùn)動(dòng)，在保持踝穴緊固性的同時(shí)又提供了一定的適應(yīng)性及彈性，而且還能夠傳遞與調(diào)節(jié)腓骨運(yùn)動(dòng)，保持踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其完整性是維持踝關(guān)節(jié)正常功能的基礎(chǔ)，如發(fā)生下脛腓關(guān)節(jié)損傷不盡快給予積極治療，容易引起踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［1］。目前臨床上多采取手術(shù)治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，且術(shù)后恢復(fù)情況不能保證［2］。本研究用中醫(yī)康復(fù)治療下脛腓關(guān)節(jié)分離效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共56例，均為2020年1月至2021年10月本院收治患者，按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組各28例。觀察組男15例、女13例，平均年齡（33.27±5.04）歲，受傷原因有交通事故20例、砸傷6例、其他2例。對(duì)照組男20例、女8例，平均年齡（33.30±4.89）歲，受傷原因有交通事故18例、砸傷7例、其他3例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)X攝片診斷為踝部骨折并中下脛腓關(guān)節(jié)分離，主要表現(xiàn)為局部的瘀腫，輕壓即痛，偶有骨擦音。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎疾病。

2 治療方法

對(duì)照組：用常規(guī)手術(shù)治療。內(nèi)下脛腓關(guān)節(jié)給予螺釘或張力帶鋼絲固定，外踝處使用鋼板和螺釘固定，如經(jīng)手術(shù)固定骨折部位后下脛腓關(guān)節(jié)依然不穩(wěn)定，則再次對(duì)下脛腓骨折部位進(jìn)行手術(shù)固定。術(shù)后15天內(nèi)開展較為簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，首先由足趾、四頭肌逐步延展到膝關(guān)節(jié)屈伸，從簡(jiǎn)單逐步過(guò)渡到困難，且訓(xùn)練量由少到多。術(shù)后30天內(nèi)開展主動(dòng)與被動(dòng)踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，術(shù)后40天內(nèi)開展踝關(guān)節(jié)負(fù)重、踏板以及抗阻力踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，待患者適應(yīng)后逐漸過(guò)渡到踝關(guān)節(jié)的各種功能訓(xùn)練。

觀察組：用中醫(yī)手法復(fù)位治療。在2名助手協(xié)助分別握住患者小腿及傷足，同時(shí)往相反方向做拔伸牽引，把踝部放于外翻位，一只手由內(nèi)向外對(duì)內(nèi)踝以及足內(nèi)側(cè)進(jìn)行擠壓，另一只手頂住外踝上方，如果距骨向后脫位，應(yīng)當(dāng)調(diào)整手法為由跟部往前推，之后再對(duì)傷足進(jìn)行外翻，確保傷足處于外翻背屈位。如果患者為外翻骨折，則是在進(jìn)行拔伸牽引之后將踝部置于內(nèi)翻位，一只手由外向內(nèi)對(duì)外踝以及足外側(cè)進(jìn)行擠壓，另一只手頂住內(nèi)踝上方。如果患者為下脛腓韌帶斷裂且距骨存在向外側(cè)移位，則是通過(guò)兩只手掌對(duì)兩踝部進(jìn)行擠壓湊合。如果為外旋骨折，則應(yīng)當(dāng)與內(nèi)旋手法結(jié)合進(jìn)行復(fù)位。三下脛腓骨折先通過(guò)內(nèi)、外、踝手法復(fù)位，再將足部稍跖屈，向前方用力推擠足跟，對(duì)踝關(guān)節(jié)做背伸并將緊張后側(cè)關(guān)節(jié)囊下拉后踝，保持水平與脛骨下關(guān)節(jié)面為準(zhǔn)。復(fù)位完成后固定踝部，固定時(shí)間4～6周。在下脛腓關(guān)節(jié)處給予活動(dòng)夾板，使下脛腓關(guān)節(jié)保持90°。復(fù)位固定15天內(nèi)開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并根據(jù)情況調(diào)整踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，完成康復(fù)鍛煉20天將外固定解除。

3 觀察指標(biāo)

腫脹消退時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

踝關(guān)節(jié)功能依據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分，其中行走15分、關(guān)節(jié)疼痛15分、穩(wěn)定性15分，得分越高表明踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

用SPSS22.2統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［3］

顯效：踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，疼痛感消失，X線檢查顯示踝穴無(wú)異常，骨折愈合良好，關(guān)節(jié)炎癥消失。有效：踝關(guān)節(jié)功能顯著改善，疼痛有所緩解，骨折愈合良好，對(duì)日常生活無(wú)顯著影響，仍舊存在輕微的腫脹。無(wú)效：踝關(guān)節(jié)功能無(wú)改善，疼痛顯著，X線檢查顯示骨折不愈合，嚴(yán)重影響患者的日常生活。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組恢復(fù)時(shí)間比較見表2。

表2 兩組恢復(fù)時(shí)間比較 （d，±s）

表2 兩組恢復(fù)時(shí)間比較 （d，±s）

分組 例 腫脹消退時(shí)間 骨折愈合時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 28 3.52±1.04 62.75±4.90 6.35±1.28對(duì)照組 28 6.21±1.10 76.43±5.01 8.29±1.25 t 5.006 15.434 4.972 P 0.001 0.001 0.001

兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （分，±s）

分組 例 行走 關(guān)節(jié)疼痛 踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 28 7.43±1.26 13.71±2.03 7.93±1.26 12.70±1.80 7.45±1.20 13.49±1.43對(duì)照組 28 7.39±1.30 9.70±1.89 8.01±1.24 9.68±1.67 7.38±1.18 9.05±1.39 t 0.247 10.027 0.054 6.214 0.162 8.729 P 0.653 0.001 0.946 0.001 0.838 0.001

6 討 論

踝部骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，脛腓關(guān)節(jié)分離是常見的合并損傷類型，間接暴力是主要病因，并且其損傷程度與受暴力的方向、大小、位置等因素密切相關(guān)［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，青少年屬于高發(fā)人群，同時(shí)男性的發(fā)生率遠(yuǎn)高于女性［5］。脛腓關(guān)節(jié)分離主要以Davis-Weber、Lange-Hansen、AO分類法進(jìn)行分類，而A、B、C型分類法則是以脛腓關(guān)節(jié)分離的位置作為依據(jù)，該分類方法簡(jiǎn)單，在臨床上廣泛應(yīng)用，但是不能明確整個(gè)脛腓關(guān)節(jié)分離的復(fù)雜改變。Lange-Hansen分類法可分為旋后/外旋、旋后/內(nèi)收、旋前/外展、旋前/外旋型，此分類方法對(duì)于脛腓關(guān)節(jié)分離不穩(wěn)定的閉合復(fù)位具有指導(dǎo)意義［6］。脛腓關(guān)節(jié)骨折對(duì)脛腓關(guān)節(jié)的血液循環(huán)造成影響，踝部損傷可引起機(jī)體出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，不僅不利于損傷部位愈合，還會(huì)極大降低患者抗感染能力，延緩恢復(fù)時(shí)間［7］。

對(duì)于踝部骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離主要采用常規(guī)手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)干預(yù)能夠脛腓關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)，還可以維持骨折愈合時(shí)的復(fù)位穩(wěn)定性，在短時(shí)間即可讓踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對(duì)于移位骨折尤其適用［8］。手術(shù)治療需要在內(nèi)下脛腓關(guān)節(jié)以螺釘或張力帶鋼絲進(jìn)行固定，在外踝部位采用鋼板及螺釘固定，盡管提供了固定復(fù)位的穩(wěn)定性，但是需要長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，容易誘發(fā)并發(fā)癥。且常規(guī)的手術(shù)治療雖然簡(jiǎn)單，但是手術(shù)易造成二次損傷［9］。

中醫(yī)手法復(fù)位治療腫脹消退時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短，行走、關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分顯著提高。中醫(yī)手法復(fù)位可避免肌肉牽拉或疼痛刺激機(jī)體，減少腫脹時(shí)間，促進(jìn)骨折愈合。內(nèi)翻牽引，增加力度，并且避免過(guò)度牽引損傷，降低新?lián)p傷的發(fā)生，旋轉(zhuǎn)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)的手法可以達(dá)到矯正及旋轉(zhuǎn)移位的目的［10］。旋轉(zhuǎn)和復(fù)位并且聯(lián)合雙側(cè)扣擠手法，可恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)及內(nèi)外踝的生理斜度，骨折塊在復(fù)位后更加緊密［11］。中醫(yī)手法復(fù)位所遵循的原則是復(fù)位方向與暴力方向相反，因此對(duì)暴力方向的準(zhǔn)確判斷對(duì)于復(fù)位成功至關(guān)重要，在進(jìn)行復(fù)位時(shí)需要依據(jù)骨折類型而選擇相應(yīng)的復(fù)位手法，避免造成二次傷害。

中醫(yī)手法復(fù)位治療下脛腓關(guān)節(jié)分離療效較好。