醒腦利咽按摩法聯合吞咽訓練治療腦卒中恢復期吞咽障礙臨床分析

黃小麗，歐素瓊，朱燕花，余嬋真，劉惠霞

（廣東省第二中醫院針灸康復科，廣東 廣州 510095）

卒中后吞咽障礙是指由于卒中后上運動神經元受損導致吞咽相關肌群功能紊亂，從而影響正常的吞咽功能。

目前針對卒中后吞咽障礙西醫多采用吞咽訓練的方法促進吞咽功能恢復，我們用醒腦利咽按摩法聯合吞咽訓練治療卒中后恢復期吞咽障礙取得較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2019年1月至2020年12月我院針灸康復科收治患者，用隨機數字表法分為對照組和治療組各50例。治療組男27例，女23例；年齡30～75歲，平均（46.35±8.42）歲；病程20天～5個月，平均（2.46±0.77）個月，腦出血26例，腦梗死24例。對照組男24例，女26例；年齡28～68歲，平均（49.28±9.01）歲；病程1～5個月，平均（2.99±1.02）月；腦出血25例，腦梗死25例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究設計方案通過院倫理委員會批準通過。

診斷標準：腦卒中的西醫診斷標準參考《2016版中國腦血管病診治指南與共識》［1］中腦梗死或者腦出血的診斷標準。

納入標準［2］：①符合腦出血或者腦梗死診斷標準，且發病時間為15天～6個月，病情穩定；②洼田飲水試驗大于1級；③受試者神志清楚，可配合對答，按方案進行相關治療及量表評定；④年齡20～75歲，性別不限；⑤接受按摩療法治療，并自愿簽署知情同意書。

排除標準［2］：①病情不穩定；②不能順利完成量表評定；③吞咽障礙由除腦卒中的之外的其他原因導致；④拒絕按摩治療。

2 治療方法

兩組均同時進行規范、合理的腦卒中常規治療。除腦卒中常規治療外，由我院康復治療區的康復醫師給予統一的吞咽功能訓練。①以冰鹽水浸濕醫用棉簽，令患者張口，對咽部給予反復的冰水刺激，刺激后令患者自主進行吞咽功能的訓練，反復進行20次；②舌肌的康復訓練：令患者分別進行舌頭的前、右、后、左伸展訓練；③鼓腮、吹起訓練；④發音練習：囑患者發“a”音，并逐漸延長發音時間。

治療組加用醒腦利咽按摩法治療。穴位定位參考《經絡腧穴學》［3］，具體如下：①“啞門穴”位于項部，當后發際正中直上0.5寸；②“風府穴”位于項部，當后發際正中直上1寸，枕外隆凸直下；③“廉泉穴”位于人體的頸部，當前正中線上，喉結上方，舌骨上緣凹陷處。在頸部正中線與喉結正上方橫紋交叉處；④頰車穴在面頰部，下頜角前上方，耳下大約一橫指處，咀嚼時肌肉隆起時出現的凹陷處。施術時，按照啞門、風府、頰車、廉泉的順序依次進行，以點按和按揉相結合的手法相結合，每個穴位各點按和指柔30次，點按是手法由輕到重，以患者局部感到酸脹為度，點按完一遍后再重新進行下一輪按摩，每次持續時間約20～30min。每天1次，7次為一療程，共治療2個療程。

3 觀察指標

吞咽困難癥狀積分：采用洼田飲水試驗［4］治療前后進行吞咽功能評定。令患者坐位，讓患者適度張口，使用50mL一次性注射器，抽取30mL溫開水，緩慢一次性注入到患者口腔內，然后令患者自主進行吞咽動作訓練，觀察每位患者的吞咽功能及嗆咳情況。評級規則如下：1級記1分；2級記2分；3級記3分；4級記4分；5級記5分。

改良吞咽能力評價表（Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA）［5］：在治療前及治療后進行MMASA吞咽評定，量表主要包括12項內容，總計100分，得分越低表明吞咽障礙情況越重，自主吞咽能力越差。

肺炎發生情況：治療前后均行肺部CT檢查明確肺炎發生情況。

在卒中2個月時進行回訪，進行MMASA量表吞咽評定。

用SPSS22.0軟件進行統計分析，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示、用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準［6］

治愈：可正常進食，且洼田飲水試驗評定為1級或2級。顯效：大部分時間可正常進食，其飲水嗆咳情況及吞咽障礙癥狀基本解除，或洼田飲水試驗評定分級提高2級以上。有效：可進行流質飲食，但喝水時可偶有嗆咳，或洼田飲水試驗評定提高1級。無效：吞咽及飲水嗆咳情況無改善。

5 治療結果

兩組吞咽功能癥狀積分比較見表1。

表1 兩組吞咽功能癥狀積分比較 （分，±s）

表1 兩組吞咽功能癥狀積分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P對照組 50 4.27±0.23 3.20±0.25 22.272 0.000治療組 50 4.35±0.30 2.23±0.10 47.405 0.000 t 1.496 25.473 P 0.138 0.000

兩組MMASA量表評分比較見表2。

表2 兩組MMASA量表評分比較 （分，±s）

表2 兩組MMASA量表評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P對照組 50 72.33±10.93 87.37±10.39 7.052 0.000治療組 50 72.37±11.10 93.73±11.39 9.497 0.000 t 0.018 2.917 P 0.986 0.004

兩組肺炎發生情況比較見表3。

表3 兩組肺炎發生情況的比較

兩組療效比較見表4。

表4 兩組療效比較 例（%）

兩組隨訪MMASA評分比較見表5。

表5 兩組隨訪MMASA評分比較 （分，±s）

表5 兩組隨訪MMASA評分比較 （分，±s）

組別 例 治療結束時 隨訪時 t P對照組 50 87.37±10.39 85.38±10.11 0.971 0.334治療組 50 93.73±11.39 96.19±10.871） 1.105 0.272 t 2.917 5.149 P 0.004 0.000

6 討 論

腦卒中后吞咽障礙又稱為假性球麻痹，是由于腦卒中后皮質腦干束受損，導致管理吞咽功能的舌咽神經、迷走神經功能癱瘓，進而引起吞咽相關肌群如舌肌、頰肌、咀嚼肌、吞咽肌等收縮無力，食物不能順利進入食管。究其原因，主要是由于卒中后上運動神經元或腦干的舌咽神經、迷走神經核團損傷，導致舌咽神經、迷走神經等功能障礙，從而影響了參與吞咽過程的相關肌肉群的功能受阻，誘發吞咽障礙。本病多同時夾帶言語困難、流口水等舌咽神經、迷走神經損傷的癥狀。病情較輕的患者可僅僅表現為吞咽不暢或偶爾嗆咳，病情嚴重者則滴水難進，只能通過鼻飼管置管進行注食注藥治療，若吞咽障礙不能及時處理，容易導致吸入性肺炎或窒息［7］。

本病屬中醫“中風舌本病”、“喉痹”范疇，風痰瘀血阻滯為本病主要病因病機。中醫目前已有多項臨床研究探討了中藥、針刺、穴位注射等方法對本病的臨床療效［8-10］，穴位按摩是一種通過對穴位進行按、摩、推、拿、點、揉、?、掐等手法刺激，達到疏通經絡、調理陰陽、治病祛邪的目的［11］。

本研究發現，醒腦利咽按摩法聯合吞咽訓練在改善卒中急性期洼田飲水試驗評分及MMASA評分方面均優于對照組，提示醒腦利咽按摩法聯合吞咽訓練可顯著改善腦卒中吞咽功能。此外，本研究結果還提示采用醒腦利咽按摩法聯合吞咽訓練可顯著降低吸入性肺炎的發病率。本研究選用啞門、風府、廉泉、頰車作為主穴，啞門、風府均為督脈要穴，《難經·二十八難》：督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。又《靈樞·海論》：腦為髓海，其腧上在其蓋，下在風府。且風府為督脈與陽維脈交會穴，因此風府穴是治療腦病的要穴，因此啞門、風府兩穴具有醒神開竅之功效。有研究曾探討了風府穴對腦梗死后吞咽障礙的臨床療效，發現風府穴可有效改善口腔期吞咽障礙癥狀［12］。啞門穴與風府穴同位于督脈，其位置貼近吞咽反射中樞［13］，刺激兩穴可起到明顯的改善椎-基底動脈循環系統的供血，達到改善受損腦區的血液循環，促進新的吞咽反射的形成。廉泉穴深部為舌根部位，其內有舌咽神經和舌下神經支配，因此點按此穴可刺激舌下神經和舌咽神經，刺激吞咽神經核，促進上運動神經元功能的恢復。頰車穴是臨床治療吞咽障礙的經驗穴，研究發現，按摩頰車穴可有效刺激唾液分泌，同時促進咬肌纖維類型的轉換，對于吞咽障礙口腔期的吞咽功能有顯著改善作用［14-15］。

醒腦利咽按摩法聯合吞咽訓練可改善腦卒中恢復期的吞咽功能，且遠期療效較好。