通督調(diào)神針法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽功能障礙療效觀察

解姍姍

（周口永興醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 太康 461400）

吞咽功能障礙為中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為攝食障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、嗆咳、脫水、誤吸等，重則可危害患者生命安全，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。目前，臨床多采用康復(fù)訓(xùn)練治療，包括攝食訓(xùn)練、感覺器官訓(xùn)練、吞咽肌訓(xùn)練等，有助于增強(qiáng)口腔敏感性、改善本體感覺及觸覺，進(jìn)而促進(jìn)癥狀緩解［2］。中醫(yī)理論認(rèn)為，中風(fēng)多因氣血逆亂，從而舌下功能損害，導(dǎo)致吞咽功能障礙，常用針法治療，可刺激穴位，疏通脈絡(luò)。本研究用通督調(diào)神針法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽功能障礙療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共106例，均為2019年3月至2020年4月我院收治的中風(fēng)后吞咽功能障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各53例。對(duì)照組年齡51～79歲，平均（65.25±5.05）歲；女19例，男34例；病程20～49d，平均（33.61±5.05）d；首次中風(fēng)45例，再次中風(fēng)8例；吞咽困難程度為輕度24例，重度29例。研究組年齡53～81歲，平均（64.50±5.94），女23例，男30例；病程23～48d，平均（32.34±4.86）；首次中風(fēng)42例，再次中風(fēng)11例；吞咽困難程度為輕度26例，重度27例。兩組年齡、吞咽困難程度、性別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

符合《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》中中風(fēng)后吞咽障礙的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］、《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)后吞咽障礙的中醫(yī)診斷［4］：咽喉肌群、面肌運(yùn)動(dòng)功能障礙，言語(yǔ)、咀嚼、吞咽功能障礙，腭反射、下頜反射異常，飲食嗆咳等，并簽署知情同意書。

排除有嚴(yán)重心理、精神障礙，心、腎、肝及造血系統(tǒng)等功能障礙，針法治療不耐受，肺部感染、皮膚感染。

2 治療方法

兩組均予調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練治療。訓(xùn)練前，進(jìn)行容積-粘度吞咽測(cè)試（V-VST），依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者攝取液體的容積及稠度進(jìn)行確認(rèn)。遵從進(jìn)食安全原則，盡可能選擇容積較大液體，以保證訓(xùn)練有效。依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果，明確進(jìn)食食物形態(tài)。加水調(diào)制安全稠度液體，使用該液體進(jìn)行攝食訓(xùn)練，若訓(xùn)練3次，嗆咳、誤吸等情況均未出現(xiàn)，則可換用類似粘稠度的流食進(jìn)行攝食訓(xùn)練，訓(xùn)練持續(xù)10～15min，日3次。進(jìn)行經(jīng)口攝食強(qiáng)化訓(xùn)練。將床頭搖至30°～60°，使患者頸部前傾，坐位進(jìn)食，調(diào)整患者頭部姿勢(shì)，喂食者幫助其完成頭頸部旋轉(zhuǎn)、仰頭吞咽、點(diǎn)頭吞咽、頭部后仰、側(cè)方吞咽、交互吞咽等訓(xùn)練；置少量食物于患者口腔舌中后部，用匙背部輕壓舌部，患者做數(shù)次空咽動(dòng)作；初始食物3～5mL一口量，依次加量且最多小于等于20mL；初進(jìn)食量50～80mL，間隔2d增加60mL，直至200～300mL；放慢進(jìn)食速度，時(shí)間控制在30～40min，防止食物殘?jiān)M(jìn)入氣管。確保口腔內(nèi)無(wú)食物后，再進(jìn)行下一次喂食；確保患者口腔清潔，避免感染。連續(xù)治療1個(gè)月。

研究組加用通督調(diào)神針法治療。主穴取命門、百會(huì)、筋縮、大椎、風(fēng)府、脊中；根據(jù)患者具體情況辨證取穴：口角歪斜加夾承漿、地倉(cāng)、迎香；吞咽困難、言語(yǔ)不暢加左上廉泉、右上廉泉、上廉泉；血瘀氣虛、肝陽(yáng)暴亢、陰虛風(fēng)動(dòng)、風(fēng)痰阻絡(luò)分別加足三里、風(fēng)池、太溪、豐隆。先施針主穴，再施針輔穴，選用2寸毫針，快速刺入，主穴進(jìn)針約1.2寸，輔穴進(jìn)針約1.5寸，隨后行捻轉(zhuǎn)手法，留針約10s后退針。針刺治療1周6次，間隔1天，再行治療，治療3周。

3 觀察指標(biāo)

治療前后吞咽功能、攝食能力。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（Standardized swallowing assessment，SSA）對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)分，包含5mL水、60mL水試驗(yàn)等，評(píng)分越高表示吞咽功能越差。使用功能性經(jīng)口攝食量表（Functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）評(píng)估攝食能力，分值1～7分，分值越低表示攝食能力越差。

評(píng)估治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量。采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（Mini-nutritional assessment，MNA）評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好為評(píng)分大于等于24分，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)為17～23.5分，存在營(yíng)養(yǎng)不良為小于17分。使用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（Stroke specific quality of life，SS-QOL）評(píng)定生活質(zhì)量，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

治療前后報(bào)告結(jié)局指標(biāo)（Patient-reported outcomes，PRO），共27個(gè)條目，包含社會(huì)功能、心理、癥狀3個(gè)方面，4級(jí)評(píng)分法評(píng)估，分值越低表示臨床結(jié)局越差。

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)效：病情未改善或惡化。有效：吞咽困難有所緩解，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為2級(jí)。顯效：吞咽困難顯著改善，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為1級(jí)。控制：吞咽困難完全消失，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果正常。

5 治療結(jié)果

兩組療效比較見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組SSA評(píng)分、FOIS評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后SSA評(píng)分、FOIS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后SSA評(píng)分、FOIS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 SSA評(píng)分 FOIS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后研究組 53 27.31±4.16 20.51±3.02 2.25±0.48 3.69±0.64對(duì)照組 53 26.88±3.98 23.49±3.16 2.35±0.53 3.08±0.56 t 0.544 4.963 1.018 5.222 P 0.588 ＜0.001 0.311 ＜0.001

兩組MNA評(píng)分、SS-QOL評(píng)分比較，見表3。

表3 兩組治療前后MNA評(píng)分、SS-QOL評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后MNA評(píng)分、SS-QOL評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 MNA評(píng)分 SS-QOL評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后研究組 53 19.37±3.06 23.54±3.61 108.34±9.66 178.53±14.82對(duì)照組 53 18.89±2.88 21.29±3.24 110.32±10.84156.64±12.35 t 0.832 3.377 0.993 8.261 P 0.408 0.001 0.323 ＜0.001

兩組治療前后PRO評(píng)分比較見表4。

表4 兩組治療前后PRO評(píng)分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后PRO評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 社會(huì)功能 心理 癥狀治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 53 7.13±1.02 14.96±2.13 8.15±1.10 17.86±1.37 25.69±2.78 40.76±3.16對(duì)照組 53 7.34±1.15 10.39±1.46 8.36±1.19 14.01±1.45 26.37±2.92 36.32±3.50 t 0.995 12.884 0.943 14.050 1.228 6.855 P 0.322 ＜0.001 0.348 ＜0.001 0.222 ＜0.001

6 討 論

中風(fēng)屬于嚴(yán)重腦血管疾病，常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，吞咽功能障礙臨床最為常見，輕則影響飲食、營(yíng)養(yǎng)，重則出現(xiàn)誤吸、脫水、吸入性肺炎等情況，甚至出現(xiàn)窒息，影響患者心理，導(dǎo)致悲觀、抑郁及焦慮情緒［5］。

吞咽訓(xùn)練是改善吞咽功能有效可行的治療方案，包括無(wú)食物間接訓(xùn)練、有食物直接訓(xùn)練兩種，本研究選用調(diào)整食物形態(tài)直接攝食訓(xùn)練，通過選擇、調(diào)整攝食最適宜形態(tài)，可保證患者進(jìn)食安全，增加進(jìn)食趣味性，還可改善吞咽功能。相關(guān)研究表明，中風(fēng)后吞咽功能障礙患者因長(zhǎng)時(shí)間不經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致吞咽神經(jīng)及反射敏感性降低，支配吞咽功能的肌肉萎縮，進(jìn)而吞咽能力嚴(yán)重下降［6］。調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練具有加強(qiáng)肌肉運(yùn)用和摩擦的作用，吞咽-攝食及加強(qiáng)訓(xùn)練，匙背輕壓舌部等均可刺激本體感覺，改善舌部運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)口腔敏感性［7］。

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)主要病因?yàn)闅鈾C(jī)不通，針灸療法具有活絡(luò)通經(jīng)功效，可通過不同穴位對(duì)咽部、舌部進(jìn)行刺激［8］。用通督調(diào)神針法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，取主穴命門、百會(huì)、筋縮、大椎、風(fēng)府、脊中，辨證取穴夾承漿、地倉(cāng)、迎香、上廉泉、足三里、風(fēng)池、太溪等，治療“竅閉神匿”心腦病癥，尤其是中風(fēng)并發(fā)癥療效顯著。督脈被稱為“陽(yáng)脈之海”，具有統(tǒng)率全身陽(yáng)經(jīng)脈氣作用，循行于背部正中線與脊里，入絡(luò)于腦，故督脈神氣活動(dòng)與腦密切相關(guān)。穴命門、百會(huì)、筋縮等主穴皆屬督脈經(jīng)穴，可醒神開竅，舒展肢體；再輔以地倉(cāng)、上廉泉、風(fēng)池、足三里等局部穴位，可生髓醒腦，又具有通絡(luò)活血功效，從而標(biāo)本兼治［9］。現(xiàn)代神經(jīng)生理研究認(rèn)為，通督調(diào)神針法具有減輕腦功能損傷，促進(jìn)腦功能恢復(fù)等作用，可通過改善腦組織血管活性物質(zhì)，保護(hù)腦神經(jīng)元；還能調(diào)節(jié)血脂成分，改善血液狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)血液微循壞；也可抑制腦組織炎性反應(yīng)，減輕腦損傷［10］。對(duì)中風(fēng)后吞咽功能障礙行通督調(diào)神刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練，能加速病灶周圍腦細(xì)胞重組、代謝，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，增強(qiáng)舌部、咽部等肌肉敏感性，從而促進(jìn)各項(xiàng)功能恢復(fù)。

綜上所述，通督調(diào)神針法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽功能障礙效果較好，可改善吞咽功能、攝食能力及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。