腹腔鏡下微創手術治療子宮肌瘤的臨床療效分析

吳 穎

（鄒平市中心醫院婦科，山東鄒平 256212）

子宮肌瘤為婦科疾病中比較常見的一種良性腫瘤，雖然疾病早期癥狀并不十分明顯，部分患者僅有腹部包塊、疼痛、白帶增多、月經延長等臨床表現，但隨著病情的不斷進展，在原有疾病嚴重程度增加的同時可誘發子宮出血、流產或不孕不育等不良情況[1-2]。近年來，微創手術以其高效、安全、疼痛輕微、術后易恢復等優點逐漸受到臨床重視及患者青睞，針對子宮肌瘤所實施的腹腔鏡下微創手術可大大降低腹腔內臟器的暴露程度，從而降低患者的感染風險，并且借助腹腔鏡鏡頭可清晰、直觀地探查到病灶實際發展狀況及發現隱匿性疾病，進而在術中一并解決以降低術后疾病復發風險，改善患者預后[3-4]。目前臨床針對子宮肌瘤的腹腔鏡下微創手術主要入路途徑包括經陰道和腹腔鏡兩種，但具體哪種入路方式更具臨床應用優勢，尚需進一步研究探尋。因此，本研究探究不同入路腹腔鏡下微創手術在子宮肌瘤患者中的應用效果，以期為臨床子宮肌瘤的治療提供可靠參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2020年3月鄒平市中心醫院收治的80例子宮肌瘤患者作為研究對象進行回顧性分析，兩組患者均實施腹腔鏡下微創手術，根據其入路方式的不同分為經陰道子宮肌瘤切除術（TVM）組（40例）和腹腔鏡子宮肌瘤切除術（LM）組（40例）。TVM組患者年齡28～48歲，平均年齡（38.42±6.56）歲；子宮肌瘤直徑5～12 cm，平均直徑（8.25±2.45）cm；生育史：有生育史26例，無生育史14例；肌瘤類型：漿膜下肌瘤10例，黏膜下肌瘤9例，子宮頸肌瘤17例，肌壁間肌瘤4例。LM組患者年齡29～50歲，平均年齡（38.53±6.62）歲；子宮肌瘤直徑6～11 cm，平均直徑（8.62±2.46）cm；生育史：有生育史25例，無生育史15例；肌瘤類型：漿膜下肌瘤11例，黏膜下肌瘤8例，子宮頸肌瘤18例，肌壁間肌瘤3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經鄒平市中心醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《婦產科學（第8版）》[5]中子宮肌瘤的診斷標準，且經彩超、CT等檢查確診為子宮肌瘤；②初診單發肌瘤病例；③符合手術治療指征；④臨床資料完整。排除標準：①患有子宮內膜惡性病變或其他惡性腫瘤；②合并嚴重的軀體器質性疾病、全身急慢性感染性疾病、凝血功能障礙、免疫功能障礙；③合并精神分裂癥、視聽說障礙、雙相情感障礙。

1.2 手術方法 TVM組指導患者取膀胱截石體位并實施腰-硬聯合麻醉，待麻醉起效后，采用宮頸鉗（廣州云啟醫療設備有限公司，型號：151007-12-02）向外牽拉宮頸，依據患者實際情況選擇前穹隆或后穹窿位置作切口，若患者子宮體積過大（超過妊娠12周腹圍大小），則同時作前、后穹窿橫切口，應用皮鉗（北京中興名業科技發展有限公司，型號：MURPHY）對陰道壁予以鉗夾，同時上推處理，以使直腸返折腹膜充分暴露并提起，剪開3～4 cm，應用手指探查確認后進入腹腔，將前后腹膜與陰道壁縫合，以免影響手術視野，隨后經陰道切口置入腹腔器械。根據手指觸診確認肌瘤具體位置、數量、大小等情況，確認后采用垂體后葉素（安徽宏業藥業有限公司，國藥準字H34022977，規格：1 mL：6 U）6 U注入肌瘤所在位置并盡可能一次性切除肌瘤。若肌瘤過大無法完整切除，則可一邊剝離，一邊行楔形切除，大塊肌瘤經穿刺孔取出，小塊肌瘤直接取出。在所有肌瘤完全切除后，應用可吸收縫合線對子宮創面予以間斷或連續縫合，隨后常規沖洗，確認無出血點后，將子宮納回原位并留置引流管，對陰道穹窿黏膜切開部位予以縫合，完成手術，術后常規應用抗生素以預防感染。LM組指導患者采取膀胱截石體位并實施硬膜外麻醉。待麻醉起效后，于患者臍上緣作一個約1 cm的橫切口以作觀察孔，另于左、右下腹部分別作一個0.5 cm的切口以作操作孔，建立二氧化碳（CO2）氣腹，氣腹壓力為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡以探查病灶具體情況（包括位置、大小、數目等）。于肌瘤包膜內注射6 U垂體后葉素，隨后應用單鉤電刀（上海寰熙醫療器械有限公司，型號：滬通GD350-B）剔除肌瘤并實施電凝止血。應用生理鹽水沖洗腹腔，確認無出血現象，則可退出器械，留置引流管并關閉切口，完成手術。術后處理方式同對照組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍手術期相關指標。指標包括手術時間、術中失血量、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間等。②比較兩組患者治療前后相關指標水平。于手術前后對有關指標予以測定，具體包括：a.疼痛指標。采集患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉速離心3 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測心肌細胞P物質（SP）水平。b.炎癥因子。同法取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）水平。c.氧化應激指標。指標包括去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）、丙二醇（MDA），采用酶聯免疫吸附法檢測NE、Cor水平，采用氣相色譜法檢測MDA水平。d.卵巢功能指標。采用放射免疫分析法檢測卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）水平。③比較兩組患者預后情況。統計兩組患者術后并發癥發生情況，并在患者出院后實施為期2年的隨訪，記錄患者的肌瘤殘留率和疾病復發率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標比較 TVM組患者手術時間、首次排氣時間、首次排便時間及住院時間均短于LM組，術中失血量均低于LM組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較（x）

2.2 兩組患者治療前后相關指標比較 術后兩組患者SP、TNF-α、IL-1、IL-6、NE、Cor、MD、FSH、E2、LH水平高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），術前及術后兩組患者SP、TNF-α、IL-1、IL-6、NE、Cor、MD、FSH、E2、LH水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后相關指標比較（x）

2.3 兩組患者預后情況比較 LM組患者術后并發癥發生率低于TVM組，差異有統計學意義（P＜0.05）；隨訪2年后，兩組患者的肌瘤殘留率及疾病復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者預后情況比較 [例(%)]

3 討論

子宮肌瘤的發病機制相對復雜，性激素代謝紊亂、肌層細胞突變、局部生長因子間作用、神經中樞活動異常等均有可能誘發該病，且該病的發生與發展往往是多種因素相互作用的結果[6]。子宮肌瘤若未能盡早確診并實施對癥治療，不僅可給患者身心健康造成明顯影響、使之生育功能下降并提前進入更年期，還有一定概率會出現腫瘤變性，因此，及時予以對癥治療十分必要[7-8]。

既往臨床針對子宮肌瘤多應用開腹子宮肌瘤剔除術。此術式雖然不受肌瘤位置、數目、大小等限制，但手術應激對患者機體的損傷程度較高，有較大概率會損傷患者的盆底功能及生育功能，且患者術后并發癥的風險也相對較高[9]。相較于開腹手術，腹腔鏡下微創手術更具臨床應用優勢，主要體現在以下幾點：腹腔鏡手術切口相對較小，不會造成腹腔臟器廣泛暴露及牽拉、損傷組織，患者術中失血量相對更低，術后出現疼痛、感染等風險的概率也會隨之明顯下降；腹腔鏡可直觀、清晰且多角度地進行病灶探查，更利于準確把握肌瘤發展情況甚至是發現隱匿性疾病，從而更及時對癥處理，降低患者術后疾病復發率；腹腔鏡具有放大功能，有助于術者準確剔除肌瘤的同時不對腹腔、盆腔組織造成過多刺激與損傷，因而患者卵巢功能受損程度相對更輕[10-11]。

本研究結果顯示，術后兩組患者SP、TNF-α、IL-1、IL-6、NE、Cor、MD、FSH、E2、LH水平高于術前，兩組患者手術前后SP、TNF-α、IL-1、IL-6、NE、Cor、MD、FSH、E2、LH水 平 比 較，差異無統計學意義。這提示兩種術式均不會引發明顯的炎癥反應與氧化應激反應，對于患者的卵巢功能影響也相對較小，因此，均能取得比較理想的治療效果。本研究結果還顯示，TVM組患者手術時間、首次排氣時間、首次排便時間及住院時間均短于LM組，術中失血量均低于LM組，LM組患者術后并發癥發生率低于TVM組，隨訪2年后，兩組患者的肌瘤殘留率及疾病復發率比較，差異無統計學意義。推測原因，可能是經陰道子宮切除術更利于近距離展開手術與縫合，操作相對便捷、快速，患者術后能更快排氣、排便，促進機體康復，但該術式因受子宮暴露范圍的限制，手術視野相對受限，對于位置較為深入的肌瘤有一定概率會無法觀察并予以切除，因此，患者肌瘤殘留風險相對較高，術后并發癥發生概率也會明顯提高[12-13]。相較而言，LM術切口更小，更利于穩定體內環境，且借助腹腔鏡直視鏡頭可更好發現肌瘤并予以切除，預后效果相對理想，但由于手術操作相對復雜，對術者業務能力要求較高，故手術時間會相對延長。此外，兩種術式的適應證也有所不同。相對來說，TVM術不會留疤，且出血量少，但受陰道狹窄生理特點限制，不建議肌瘤組織較大的患者選擇；LM術雖會留疤，但更利于發現腫瘤并將其剔除干凈，故更適用于肌瘤體積較大的患者[14]。

綜上所述，對子宮肌瘤患者實施腹腔鏡下微創手術可取得比較理想的治療效果，其中TVM術治療時間低于LM術，治療費用少于LM術，但術后并發癥發生風險要高于LM術，建議臨床根據患者實際情況予以選擇。