腹腔鏡與膽道鏡微創取石術聯合治療膽囊結石并膽囊息肉的臨床效果觀察

周雷升，王光輝

（青島市黃島區中心醫院普外科，山東青島 266555）

近年來，隨著我國生活水平的提高使人們飲食結構的發生改變，膽囊疾病的發生率也隨之攀升，現已備受社會各界的廣泛關注[1]。膽囊結石（gallstone，GS）與膽囊息肉（gallbladder polyps，GP）均是臨床常見的膽囊疾病，其中GS主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的黑色素結合與混合性結石，GP是出現于膽囊壁并向膽囊腔隆起或突出的病變[2]。目前，外科手術是治療GS合并GP合并的首選方案，但兩者合并后癥狀更為復雜，進一步增加了術中操作難度[3]。隨著微創技術的日益完善，腹腔鏡與膽道鏡微創技術也在膽囊系統疾病中發揮了重要的作用，具有創傷小、并發癥少、恢復快的優勢[4]。然而，一些研究對于腹腔鏡與膽道鏡微創取石術聯合治療GS并GP的效果仍有疑慮[5-6]。鑒于此，本研究探討該聯合術式用于治療GS并GP的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年5月青島市黃島區中心醫院收治的92例GS并GP患者，按照隨機數字表法分為對照組（46 例，行腹腔鏡膽囊切除手術）和研究組（46 例，行腹腔鏡與膽道鏡微創取石術）。對照組中男、女患者分別為24、22例；年齡22～65歲，平均年齡（42.05±5.45）歲；體質 量 指數（BMI）17.65～26.45 kg/m2，平均BMI（23.00±1.12）kg/m2；GS病 程1～8年，平均GS病程（3.20±0.52）年；GP病程6個月～6年，平均GP病程（2.25±0.45）年；息肉數目：單發26例，多發20例；合并基礎疾病：糖尿病6例，高血壓4例，冠心病2例。研究組中男、女患者分別為25、21例；年齡22～63歲，平均年齡（42.00±6.02）歲；BMI 17.60～26.43 kg/m2，平均BMI（23.12±1.08）kg/m2；GS病 程1～8年，平均GS病程（3.18±0.60）年；GP病程8個月～6年，平均GP病程（2.28±0.50）年；息肉數目：單發25例，多發21例；合并基礎疾病：糖尿病5例，高血壓5例，冠心病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經青島市黃島區中心醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《外科學》（第9 版）[7]中GS及GP的診斷標準；②術前3個月未發作急性膽囊炎；③膽囊壁厚＜4 mm；④無上腹部手術史；⑤脂肪餐后2 h超聲提示膽囊收縮＞30%；⑥生命體征平穩。排除標準：①嚴重心血管疾病；②處于急性炎癥期；③重要器臟異常；④惡性腫瘤；⑤免疫系統及內分泌系統疾病；⑥其他消化系統疾病；⑦凝血功能異常；⑧妊娠或哺乳期患者；⑨精神異常。

1.2 研究方法 對照組患者行腹腔鏡膽囊切除手術。患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，術前留置導尿管。在臍正下方開放1 cm弧形切口，氣腹針置入并建立人工二氧化碳（CO2）氣腹，壓力控制在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。予腹腔鏡（日本奧林巴斯株式會社，型號：S190）置入后分別在右側肋緣下及劍突處開放切口，置入操作器械，觀察視野下腹腔情況，分離膽囊與膽總管，明確“三管一壺腹”關系，將膽囊切除并予以充分的止血。觀察術區有無滲血與膽汁漏等情況，解除氣腹，以生理鹽水對腹腔進行沖洗，常規留置引流管，關閉切口。研究組患者行腹腔鏡與膽道鏡微創取石術。患者取仰臥位，在其肚臍孔上緣開放2 cm孤形切口，氣腹針置入后建立人工CO2氣腹，壓力控制在10～12 mmHg。將腹腔鏡及套管針（1 cm）置入，探查肝臟及膽囊情況，明確膽囊的粘連度、外觀及周圍血運，再次明確是否保留膽囊。在腹腔鏡的觀察下，明確膽囊位置，在膽囊底部開放小切口（1.5 cm），若膽囊壁光滑且周圍無粘連可以縫合膽囊底部，之后再予以牽引處理，經右上腹切口將膽囊提起，再于底部開放小切口（1 cm），膽囊壁以縫線懸吊，并置入膽道鏡（日本奧林巴斯株式會社，型號：CHF-V）內，充分沖洗膽汁。通過膽道鏡對膽囊息肉進行鉗夾，取出后冰凍送至活檢。通過取石籃取出膽囊結石，針對體積過大的結石可將膽囊移至腹壁切開，吸出膽汁后取出結石，體積過小難以取出的顆粒結石則予以生理鹽水沖洗。完成上述操作后多次在膽道鏡下檢查結石與息肉是否完全切除，若未見殘留，且無活動性出血，以生理鹽水對腹腔進行沖洗，關閉切口。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術中與術后指標。指標包括手術操作時間、術中失血量、術后首次排氣時間、術后首次離床活動時間及住院時間。②比較兩組患者術后并發癥發生率。并發癥包括膽汁漏、膽道感染、肝外膽管損傷、胰腺炎及消化不良。③比較兩組患者復發情況。術后隨訪12個月，參照《膽囊良性疾病治療決策的專家共識（2011版）》[8]中的標準對GS及GP復發情況進行觀察與記錄。GS復發：影像學觀察下膽囊內數量不等強回聲光團，光團后通常伴有尾影，體位改變時光團位置發生變化，臨床表現為右上腹陣發性疼痛，或伴有右側肩胛放射性疼痛，合并膽管梗阻時伴有黃疸表現。GP復發：影像學觀察下呈高回聲或稍強回聲，后方一般不伴有聲影，不隨體位變化而變化，患者無典型癥狀，或偶爾有上腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)] 表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中與術后指標比較 兩組患者手術操作時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者術中失血量少于對照組，術后首次排氣時間、術后首次離床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中與術后指標比較（x）

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 研究組患者術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較 [例(%)]

2.3 兩組患者復發情況比較 隨訪12個月后，兩組患者總復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者復發情況比較 [例(%)]

3 討論

GS與GP均是臨床常見的膽囊疾病，主要采取外科手術方式治療。近年來微創腹腔鏡技術的普及進一步降低了膽囊切除術的創傷性，一度被認為是治療GS的“金標準”[9]。同時，膽囊切除術也是治療GP的主要方法，臨床將超過1 cm的GP作為手術指征[10]。然而，多數GP患者的膽囊功能仍處于正常狀態，加之多為膽固醇息肉，雖有惡性病變的可能性，但對患者的威脅性并不大[11]。膽囊的功能是儲存和濃縮膽汁，參與食物的吸收與消化，切除膽囊后增大膽管具有一定的膽囊儲備能力，但卻失去了收縮功能，給患者的消化功能造成不良影響，甚至造成消化系統生理功能紊亂。因此，越來越多的報道認為在GS并GP患者中開展保膽手術具有可行性[12]。

腹腔鏡聯合膽道鏡技術是一種新型的膽囊取石術，內鏡下操作利于術者全面觀察膽囊與周圍組織情況，明確有無膽囊炎癥、粘連及臟器出血損傷等問題，其中膽道鏡的使用能夠識別膽囊內壁與膽囊腔是否存在異常，以便更好地清除結石與息肉，避免病灶殘留[13]。同時，腹腔鏡聯合膽道鏡技術中未對膽囊三角區進行分離，操作簡便，有效減少了肌肉與血管損傷。為了進一步完善GS并GP患者的治療方案，本研究對92例患者分別應用了腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡聯合膽道鏡技術治療。

本研究結果顯示，研究組患者術中失血量低于對照組，術后首次排氣時間、術后首次離床活動時間、住院時間均比對照組短，兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義。與常規腹腔鏡膽囊切除術相比，雖然腹腔鏡與膽道鏡微創取石術的手術操作時間不具優勢，但保膽手術的創傷性更為輕微，能夠有效減少術中失血量，加快術后康復速度。本研究結果顯示，隨訪12個月后，兩組患者總復發率無明顯差異。研究組患者術后并發癥發生率比對照組低。這提示相較于常規腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡與膽道鏡微創取石術并未增加GS與GP的復發風險，考慮與內鏡直視下視野良好，充分清理了膽囊管或膽囊頸部的殘留結石與息肉有關[14]。同時，腹腔鏡與膽道鏡微創取石術保留了膽道的完整性，術中無需解剖膽囊三角區，減少了膽道感染、肝外膽管損傷及術后消化不良等并發癥發生率，為患者的生活質量提供了有利的保障[15]。需要注意的是，為了保證GS并GP患者的治療效果與安全，臨床應嚴格掌握保膽手術指征。

綜上所述，相較于腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡與膽道鏡微創取石術聯合治療GS并GP可減少術中出血量，降低并發癥發生率，縮短術后康復進程，且未增加復發率，具有臨床應用價值。