全關節鏡下修補術治療肩袖損傷的臨床效果分析

秦泗通，王 暉，于 權

（徐州市中心醫院骨關節外科，江蘇徐州 221000）

肩袖損傷以肩關節疼痛、活動范圍及功能受限為主要臨床表現，是導致肩關節疼痛的重要病因，其發病機制復雜，與創傷生物力學說、肩關節撞擊學說、缺血退變學說等有關[1]。通常肩袖損傷后自愈性欠佳，無癥狀及輕度者可采用保守治療，而肩袖撕裂程度嚴重者則需行手術治療[2]。早期傳統切開修補手術雖可取得一定療效，但可能導致術中出血過多，引發術后劇烈疼痛，以致肩關節功能早期恢復受影響。而與傳統切開修補手術相比，關節鏡微創技術具有損傷小、出血少、術后疼痛輕且恢復快等優勢，更易被肩袖損傷患者接受[3]。目前肩袖損傷的手術治療以全關節鏡下修補術與關節鏡輔助下小切口修補術為主，但何種方式能使患者得到最大受益尚存在爭議。因此，本研究對比分析全關節鏡下修補術與關節鏡輔助下小切口修補術應用于肩袖損傷患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月徐州市中心醫院收治的60例肩袖損傷患者為研究對象，按照隨機數字表法分為全關節鏡組（30例，全關節鏡下修補術）和小切口組（30例，關節鏡輔助下小切口修補術）。全關節鏡組患者中男性19例，女性11例；年齡23～64歲，平均年齡（54.60±6.37）歲；損傷部位：右肩14例，左肩16例；損傷程度：小撕裂2例，中度撕裂17例，大撕裂11例。小切口組患者中男性18例，女性12例；年齡25～64歲，平均年齡（53.97±6.25）歲；損傷部位：右肩16例，左肩14例；損傷程度：小撕裂1例，中度撕裂16例，大撕裂13例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經徐州市中心醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《美國骨科外科醫生學會臨床實踐指南：優化肩袖問題的管理》[4]中單側肩袖損傷的診斷標準，且術前通過患側肩關節磁共振成像等影像學檢查確診為單側肩袖損傷；②病程超過3個月，保守治療效果并不理想，均耐受手術；③年齡≤65歲；④臨床資料完整。排除標準：①患有風濕性關節炎、凍結肩、盂肱關節不穩等其他肩關節疾病；②患有巨大肩袖損傷，肩袖撕裂＞5 cm；③患有上肢周圍神經損傷；④患有嚴重基礎代謝性疾病；⑤入組前有肩袖修補術史；⑥術后肩袖再次撕裂或伴有嚴重肩關節功能障礙；⑦患肢肌肉癱瘓；⑧患有精神疾病。

1.2 手術方法 兩組患者均行全身麻醉，選擇后側入路行關節鏡置入，前側入路行手術相關器械置入，由同一組主刀醫師完成全部手術。小切口組患者行關節鏡輔助下小切口修補術。麻醉起效后行關節鏡（美國Smith & Nephew公司，型號： REF72202087）探查，分析肩袖損傷程度、形態、撕裂范圍、軟骨損傷與肌腱攣縮等情況，行肩峰下損傷組織與骨贅等廣泛清理，予喙肩韌帶充分松解，并行肩峰下間隙減壓以完成肩峰成形術。將粘連的肩袖組織徹底松解新鮮化，之后行輔助小切口手術。在肩峰前緣作一3～4 cm的縱向切口，通過自動拉鉤行皮膚與組織牽開分離，后于切口垂直方向順著肩峰前方行三角肌剝離處理，注意切口遠端保護，預防損傷腋神經。待將肩袖殘端牽拉至肱骨大結節部位后打磨大結節骨面，于骨面滲血后行帶線雙排鉚釘及外排鉚釘（美國Smith & Nephew公 司，型 號：SPEEDSCREW）置入，采用縫線橋法縫合肩袖后予切口逐層縫合。全關節鏡組患者行全關節鏡下修補術。關節鏡探查后行肩峰下損傷組織和骨贅等廣泛清除，通過入路置入鞘管后予肩峰下滑囊充分切除，并行喙肩韌帶充分松解，肩峰下間隙減壓，以完成肩峰成形術。松解新鮮化撕裂肩袖，打磨大結節骨床骨質，待骨面滲血后行帶線鉚釘置入，后予肩袖縫合，置入外排鉚釘，同樣采用縫線橋法縫合固定肩袖。患者術后均行抗感染治療7 d，并進行肩關節功能康復鍛煉，持續3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍手術期指標。指標包括手術時間、切口長度、術中出血量、肩關節被動活動開展時間及住院時間。②比較兩組患者肩關節疼痛及功能評分。分別于術前及術后6個月應用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、美國加利福尼亞大學洛杉磯分校（UCLA）評分和美國肩肘外科協會（ASES）評分行肩關節疼痛及功能評估。VAS評分總分0～10分，分值越高，疼痛程度越強[5]。UCLA評分包括功能、疼痛、肩關節活動范圍和肌肉力量等部分，總分35分，評分越高，肩關節功能越好。ASES評分的疼痛和生活功能各50分，總分100分，評分越高，肩關節功能越好[6]。③比較兩組患者肩關節活動度情況。分別于術前及術后6個月采用量角器測量肩關節活動度，包括外旋、內旋及外展角度。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 全關節鏡組患者手術時間長于小切口組，切口長度小于小切口組，肩關節被動活動開展時間、住院時間均短于小切口組，術中出血量少于小切口組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較（x）

2.2 兩組患者肩關節疼痛及功能評分比較 術后6個月兩組患者VAS評分均低于術前，且全關節鏡組低于小切口組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月兩組患者UCLA、ASES評分均高于術前，且全關節鏡組高于小切口組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肩關節疼痛及功能評分比較（分，x）

2.3 兩組患者肩關節活動度比較 術后6個月兩組患者外旋、內旋及外展角度均大于術前，且全關節鏡組高于小切口組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肩關節活動度比較（°，x）

3 討論

肩袖損傷屬中老年人常見退變性損傷，以局部疼痛及運動障礙為主要癥狀，發病機制較為復雜，與肩峰發育異常、肌腱退變、外傷等因素有關[7]。考慮肩袖組織特殊解剖結構（其腱骨結合部位為肌腱、纖維軟骨、骨多層結構移行，且屬應力集中點），若發生損傷則難以自愈，可致患側肩部無力、疼痛及功能障礙，影響患者生活質量[8]。目前肩袖損傷常采取保守及手術兩種治療手段，其中保守治療包括藥物、物理及康復治療等，療效差異較大；而手術治療包括關節鏡手術、微創手術、關節鏡下輔助小切口手術、開放手術等。對于全關節鏡下修補術與關節鏡輔助下小切口修補術，盡管目前臨床已有報道證實兩種手術方式治療肩袖損傷均可取得一定效果，但關于何種手術方式能使患者獲益最大仍存在爭議[9]。為此，本研究針對此方面進行探討。

本研究結果顯示，全關節鏡組患者手術時間長于小切口組，切口長度小于小切口組，肩關節被動活動開展時間、住院時間短于小切口組，術中出血量少于小切口組，與冷華偉等[10]研究結果一致。這提示相較于關節鏡輔助下小切口修補術，肩袖損傷患者接受全關節鏡下修補術治療更具微創優勢，手術切口較小，術中出血量較少，肩關節被動活動開展時間及住院時間較短。分析其原因，全關節鏡下修補術可有效彌補關節鏡輔助下小切口修補術視野受限的不足，切口較小，可規避過多切口刺激周圍組織，從而減少術中出血量，減輕術后疼痛；同時，全關節鏡下修補術無需剝離三角肌，保全外展肌力，術后組織纖維粘連發生風險較低，創傷更小，疼痛更輕，有助于術后恢復。但全關節鏡下修補術學習曲線長，操作難度較高，故手術時間較長。

本研究結果顯示，全關節鏡組患者術后6個月VAS評分低于小切口組，UCLA、ASES評分高于小切口組，且外旋、內旋及外展角度也大于小切口組，提示肩袖損傷患者接受全關節鏡下修補術治療能有效減輕肩關節疼痛，提高肩關節活動度，改善肩關節功能。陳偉雄等[11]報道相較于關節鏡輔助下小切口肩袖修補術，肩袖損傷患者接受關節鏡下全關節鏡肩袖修補術治療后12個月VAS評分明顯降低，UCLA、ASES評分明顯提高，且外旋、內旋及外展角度明顯擴大，提示關節鏡下全關節鏡肩袖修補術更能促使肩袖損傷患者肩關節活動度及功能早期恢復，這與本研究結論相符。分析其原因，全關節鏡下修補術暴露手術視野更為廣泛，可直觀分析損傷狀況，提高手術操作安全性及準確性，同時，在關節鏡直視下可對周圍軟組織損傷進行處理，避免不必要血管及組織損傷，有助于減輕疼痛，促進術后早期恢復；此外，全關節鏡下修補術不需行三角肌剝離，可避免術后組織纖維粘連，利于術后早期功能鍛煉，改善炎癥代謝產物吸收，加快肩關節活動度及功能恢復。

綜上所述，相較于關節鏡輔助下小切口修補術，全關節鏡下修補術治療肩袖損傷雖然手術時間較長，但具有手術切口長度小、術中出血量少、肩關節被動活動開展時間短、肩關節疼痛輕微等微創優勢，可促進肩關節活動度及功能早期恢復。