基于胸痛中心協同救治網絡轉運的經皮冠脈介入治療急性心肌梗死患者術前肝素預處理療效研究

林旭城，陳 蘭，林銳波，許賢彬

（1.潮州市中心醫院心血管內科；2.潮州市中心醫院醫技科，廣東潮州 521000）

近年來，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）已經成為威脅人類健康的主要疾病，死亡率達16.77%，僅次于惡性腫瘤及腦血管疾病[1]，早期有效治療對降低死亡率、改善預后起著決定性作用。經皮冠脈介入治療（PCI）是現階段最常見的治療方式之一，具有疏通血管狹窄及閉塞管腔的作用，以達到改善心肌灌注的目的，術前肝素預處理劑量也成為影響該疾病預后效果的重要因素。有研究顯示，3 000 IU劑量的肝素不僅能提高治療效果，還能降低術后不良事件發生情況[2]。但陳浩等[3]認為，由于AMI患者會出現急性缺血狀態，若患者體質量較重，該劑量肝素或許難以促進血液再灌注，并表示根據體質量計算肝素劑量對提高心肌灌注的效果更佳。由于臨床上并未明確合適的肝素預處理劑量，基于此，本研究探討基于胸痛中心協同救治網絡的轉運PCI患者術前肝素預處理療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年4月潮州市中心醫院收治的100例AMI患者為研究對象，按照隨機數字表法分為A組（33例，予100 IU/kg肝素聯合常規治療）、B組（33例，予3 000 IU肝素聯合常規治療）和C組（34例，予常規治療）。A組患者中男性19例，女性14例；年 齡52～69歲，平 均 年 齡（61.96±6.39）歲；體質量指數（BMI） 20～26 kg/m2，平均BMI（22.58±2.41）kg/m2；基礎疾病：腎功能不全7例，高血脂10例，高血壓12例，糖尿病4例。B組患者中男性22例，女性11例；年齡52～69歲，平均年齡（62.23±6.44）歲；BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（22.69±2.12）kg/m2；基礎疾病：腎功能不全4例，高血脂13例，高血壓15例，糖尿病1例。C組患者中男性24例，女性10例；年齡52～69歲，平均年齡（62.96±6.28）歲；BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（22.77±2.51）kg/m2；基礎疾病：腎功能不全5例，高血脂11例，高血壓16例，糖尿病2例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經潮州市中心醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《內科學（第8版）》[4]中AMI的診斷標準；②發病時間在12 h以內；③首次醫療接觸者。排除標準：①患有全身免疫性疾病或凝血功能障礙；②惡性腫瘤、肝腎功能異常者；③存在溶栓及轉運PCI禁忌證者。

1.2 治療方法 基于胸痛中心協同救治網絡轉運的PCI治療，3組患者均進行常規治療，即在確診AMI 10 min內患者口服替格瑞洛（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20183320，規格：90 mg/片）180 mg+阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字HJ20160685，規格：100 mg/片）300 mg。A組患者采用在常規治療基礎上即刻靜脈推注肝素（南京新百藥業有限公司，國藥準字H32025851，規格：2 mL∶12 500 IU）100 IU/kg。B組采用在常規治療基礎上即刻靜脈推注肝素3 000 IU。C組患者采用常規治療。3組患者轉運至潮州市中心醫院后，即刻經胸痛中心綠色通道直接送至導管室，均按100 IU/kg補足肝素后行冠狀動脈造影。并行PCI治療；PCI成功的標準為殘余狹窄≤10%，支架遠端血流達心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級3級，無主要并發癥（包括死亡、急性心肌梗死、急診再灌注治療、出血并發癥等）發生。3組患者術后均口服替格瑞洛90 mg/次，2次/d+阿司匹林100 mg/次，1次/d。根據患者情況選用ACEI、β受體阻滯劑、硝酸酯類等常規急性心肌梗死臨床用藥。3組患者均留院觀察至治療后7～10 d，維持冠心病二級預防治療及隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①比較3組患者TIMI血流分級。治療后，根據血管灌流狀況分為0級（未出現灌流）、1級（冠脈閉塞處出現灌流，但遠端未出現）、2級（冠脈遠端及近端均出現灌流，但時間大于3個心動周期）和3級（冠脈出現徹底灌流）[6]。②比較 3組患者圍手術期心肌指標和炎癥因子水平。于治療前及治療后7 d采集患者空腹靜脈血5 mL，采用離心機（北京海富達科技有限公司，型號：HX2-TDL-5）以1 000 r/min轉速離心5 min，取血清，采用免疫發光法檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、超敏肌鈣蛋白（TNT-HSST）水平，采用酶聯試劑法檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。③比較3組患者心臟超聲指標。于治療前及治療后7 d，采用全數字化彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：EPIQ 7C）檢測患者左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室射血分數（LVEF）。④比較3組患者不良事件發生情況。不良事件包括心源性死亡、術后心肌梗死（MI）、缺血性腦卒中。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（x）表示，多組間比較采用方差分析，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者TIMI血流分級比較 A組患者TIMI心肌血流灌注分級優于B組、C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者TIMI血流分級比較 [例(%)]

2.2 3組患者圍手術期心肌指標和炎癥因子水平比較 治療后3組患者CK-MB、TNT-HSST、hs-CRP、TNF-α水平高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治 療后，A組 患者CK-MB、TNTHSST水平均高于B組與C組，hs-CRP、TNF-α水平低于B組與C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者圍手術期心肌指標和炎癥因子水平比較（x）

2.3 3組患者心臟超聲指標比較 治療后3組患者LVEDD、LVESD低于 治療 前，LVEF高于 治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，A組 患 者LVEDD、LVEF水 平 均 高 于B組 與C組，LVESD水平均低于B組與C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者心臟超聲指標比較（x）

2.4 3組患者不良事件發生情況比較 3組患者不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組患者不良事件發生情況比較 [例(%)]

3 討論

AMI是指冠狀動脈阻塞、供血不足導致的心肌缺血壞死，主要表現為心前區的壓榨性疼痛或憋悶感。基于胸痛中心協同救治網絡轉運的PCI治療是現階段最常見的方式，經股動脈或橈動脈置入導管、導絲等，并在造影劑下經X線顯影以便于觀察冠狀動脈血流變化情況，術前予以3 000 IU劑量的肝素預處理能有效抗擊血液凝固，且不會增加出血風險，已被臨床廣泛使用，但現今對肝素使用劑量存在一定爭議。有學者認為，由于患者體質量差異，此劑量對提高血液灌注的效果不佳，根據體質量計算肝素劑量能達到更好的治療效果[7]。但也有研究表示，該劑量下用藥能達到循序漸進的效果，在提高治療效果的同時還能降低不良事件的發生[8]。

CK-MB、TNT-HSST因特異性高，一直作為判斷心肌損傷的常用指標；hs-CRP、TNF-α是機體炎癥反應最常見的指標。本研究顯示，A組患者TIMI心肌血流灌注分級優于B組與C組，CK-MB、TNT-HSST水 平 均 高 于B組 與C組，hs-CRP、TNF-α水平均低于B組與C組，說明基于胸痛中心協同救治網絡的轉運PCI患者術前大劑量肝素預處理可有效改善患者心肌灌注，減輕炎癥反應及心肌損傷，降低圍術期生化指標水平。分析原因，可能是PCI治療后，因支架及球囊擴張形成的斑塊擠壓可引發冠脈細小分支血管的閉塞，同時，術中形成的斑塊碎屑可流入微血管造成機械性阻塞，導致心肌損傷。肝素主要由氨基葡聚糖組成，作用于機體時，僅有三分之一具有抗凝活性作用。因此，根據體質量計算肝素劑量（100 IU/kg）的預處理方式相較于固定劑量肝素（3 000 IU），更有利于提高肝素有效抗凝活性作用，且在有效分子中的特殊戊糖可決定賴氨酸位點抗凝血高親和力效果。在結合有效劑量的肝素后，抗凝血酶能與其發生構象變化，從而提高中和能力，增加心肌灌注量，減輕炎癥反應及心肌損傷[9]。

本研究結果顯示，A組患者LVEDD、LVEF水平均高于B組與C組，LVESD水平均低于B組與C組；3組患者不良事件發生率比較，差異無統計學意義，說明基于胸痛中心協同救治網絡的轉運PCI患者術前大劑量肝素預處理可顯著提高心臟功能，且不會增加不良事件發生率。分析原因，可能是100 IU/kg劑量的肝素相較于3 000 IU劑量，有利于提高不同體質量患者機體內的有效劑量，具有較高的生物利用度，機體內有效劑量的生物半衰期延長，同時有效降低了與血漿蛋白的結合率，減少血漿蛋白的失活效果。當機體內肝素達到有效劑量后，可促進冠狀動脈擴張、側支循環建立以達到保護心肌的作用，并能提高心肌細胞興奮性，增加其沖動傳遞，降低心肌代謝水平，從而提高心臟功能，且不增加不良事件的發生概率[10]。

綜上所述，基于胸痛中心協同救治網絡的轉運PCI患者術前大劑量肝素預處理可有效改善患者心肌灌注及圍術期心肌指標和炎癥因子水平，提高心臟功能，且安全性較好。