醫(yī)患憤怒情緒研究*

卞 文 朱亞媛 張 丹 黃黎姿 李 剛

憤怒情緒是“七宗罪”之一，古往今來(lái)因憤怒情緒失控而獲罪者不在少數(shù)。醫(yī)療環(huán)境中，憤怒往往會(huì)引起暴力沖突，擴(kuò)大醫(yī)患已存在的裂痕，因此，研究醫(yī)者和患者的憤怒對(duì)建立和諧醫(yī)患關(guān)系、提高服務(wù)質(zhì)量有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 研究背景

1.1 憤怒情緒研究概述

早在兩千多年前，“憤怒”已經(jīng)成為哲人研究的對(duì)象，隨著時(shí)代的不斷發(fā)展，對(duì)憤怒情緒的研究已經(jīng)擴(kuò)展到人類(lèi)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、生物學(xué)中。古希臘哲學(xué)家亞里士多德認(rèn)為憤怒是他人以不正當(dāng)?shù)男问角址噶俗约汉?或親近的人，人處于痛苦并想實(shí)施報(bào)復(fù)的狀態(tài)。但是以古羅馬斯多亞派的塞內(nèi)卡為代表的哲學(xué)家認(rèn)為，憤怒情緒是一種心理疾病或人格缺陷，當(dāng)人遭受到不正當(dāng)?shù)膫Γ瑫?huì)對(duì)個(gè)人和社會(huì)產(chǎn)生不可估量的破壞。13世紀(jì)的哲學(xué)家、神學(xué)家阿奎那吸收了亞里士多德的觀點(diǎn)，認(rèn)為憤怒是可惡可善的，如果對(duì)于他人不正當(dāng)?shù)奶翎叾粦嵟且环N罪惡，因?yàn)闀?huì)縱容他人的不正當(dāng)行為。阿奎那認(rèn)為，憤怒的關(guān)鍵要素是有報(bào)復(fù)的欲望，因?yàn)閷?duì)于高級(jí)別者的挑釁，我們更可能會(huì)感受到難過(guò)而不是憤怒。當(dāng)代著名哲學(xué)家努斯鮑姆基本認(rèn)同亞里士多德的觀點(diǎn)，同時(shí)擴(kuò)展了憤怒的意向性?xún)?nèi)容，她認(rèn)為他人不合理傷害了自己認(rèn)為重要的人或事物，如公平正義、社會(huì)公德等，同樣會(huì)引起人的憤怒。

心理學(xué)者Thomas[1]認(rèn)為憤怒是人在經(jīng)歷一些特定事件被激怒后所產(chǎn)生的強(qiáng)烈的、不滿的或悲痛的情緒反應(yīng)；Kassinove等[2]認(rèn)為憤怒是一種消極的內(nèi)部情感狀態(tài)；Glick等[3]認(rèn)為憤怒是可以克服障礙、提供能量的一種基本情緒。巴斯[4]認(rèn)為憤怒情緒是一種適應(yīng)機(jī)制，是情緒系統(tǒng)中最原始的一種，普遍存在于動(dòng)物和人類(lèi)中，在合作同盟、兩性沖突及社會(huì)等級(jí)上具有重要的社會(huì)意義。憤怒受社會(huì)文化因素的影響，有學(xué)者在部分愛(ài)斯基摩人群體中發(fā)現(xiàn)該群體憤怒幾乎消失，部分原因是其群體數(shù)量過(guò)小，必須要保持強(qiáng)有力的團(tuán)結(jié)才能對(duì)抗極其艱難的生存環(huán)境，而憤怒則會(huì)破壞其團(tuán)結(jié)的程度[5]。

在前人研究的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為憤怒情緒是一種當(dāng)遭遇到他人不公對(duì)待而致使自己或自己關(guān)心的事物利益受損時(shí)所感受到的一種痛苦心理狀態(tài)，并常伴有劇烈的生理活動(dòng)以及報(bào)復(fù)的念想。

1.2 醫(yī)患憤怒情緒

醫(yī)者和患者是可以結(jié)成疾患的共同體，但隨著人類(lèi)社會(huì)的不斷演變，兩者的關(guān)系趨于緊張甚至是對(duì)立，頻繁的醫(yī)患沖突不僅影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大環(huán)境的正常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展，也給醫(yī)患雙方帶來(lái)沉重的精神負(fù)擔(dān)。究其原因，既有宏觀因素(如體制機(jī)制、法律道德、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等)，又有微觀因素(如認(rèn)知、共情能力、職業(yè)倦怠、溝通方式、個(gè)性特征、管理方式等)。在諸多因素之下醫(yī)患雙方的心理開(kāi)始失衡，憤怒情緒占據(jù)人的大腦，成為“醫(yī)鬧”的導(dǎo)火索。在諸多原因之中，引起憤怒情緒最直接、最關(guān)鍵的原因是認(rèn)知，格里格等[6]心理學(xué)家認(rèn)為情緒源于對(duì)環(huán)境信息的短期評(píng)價(jià)；社會(huì)學(xué)家特納[7]認(rèn)為情感是由社會(huì)建構(gòu)的，是個(gè)體在特定的情景中對(duì)案例采取認(rèn)知評(píng)價(jià)后產(chǎn)生。因此，探究醫(yī)患雙方的認(rèn)知成為研究醫(yī)患憤怒的關(guān)鍵。

2 研究對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

采用調(diào)查問(wèn)卷的方式在南京地區(qū)抽取8家三甲醫(yī)院、1家二甲醫(yī)院，在深圳抽取1家醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查發(fā)放患者問(wèn)卷1 120份，醫(yī)者問(wèn)卷1 120份，實(shí)際共收到患者問(wèn)卷1 092份，醫(yī)者問(wèn)卷1 084份。將缺失值大于5個(gè)的問(wèn)卷剔除后，最終得到有效患者問(wèn)卷1 081份，有效醫(yī)者問(wèn)卷1 081份。訪談?wù){(diào)研中選取南京3家三甲醫(yī)院共10名患者、10名醫(yī)者。

2.2 研究方法

文獻(xiàn)分析法：檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，了解并分析醫(yī)患憤怒情緒研究的現(xiàn)狀。

訪談法：筆者隨機(jī)選取南京5家調(diào)研醫(yī)院醫(yī)患辦管理人員2人、臨床醫(yī)生6人、護(hù)士2人及患者10人進(jìn)行深度訪談。訪談的主要問(wèn)題包括：憤怒案例的起因、經(jīng)過(guò)、憤怒可能原因及后續(xù)處理等問(wèn)題。

問(wèn)卷調(diào)查法：采用自行編制的《醫(yī)務(wù)人員情緒研究調(diào)查問(wèn)卷》和《患者情緒研究調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,該問(wèn)卷設(shè)計(jì)共有四個(gè)維度，包括“情緒的功能與認(rèn)知”(15個(gè)問(wèn)題)、“情緒影響因子”(10個(gè)問(wèn)題)、“情緒體驗(yàn)”(6個(gè)問(wèn)題)、“情緒引導(dǎo)”(13個(gè)問(wèn)題)，其中涉及“憤怒”主題共5個(gè)問(wèn)題。問(wèn)卷設(shè)計(jì)依據(jù)是國(guó)內(nèi)學(xué)者劉虹[8]近年提出的“患者具身情緒”為理論核心。本研究隨機(jī)抽取南京市某二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和患者各30名開(kāi)展預(yù)調(diào)查，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行適當(dāng)修改，隨后在10家醫(yī)院發(fā)放正式問(wèn)卷。問(wèn)卷具備較好信效度(Cronbach's alpha系數(shù)為0.623，KMO值為0.842，Bartlett球形度檢驗(yàn)P<0.001)。本研究采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)使用了秩和檢驗(yàn)等方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 患者群體較醫(yī)者更易產(chǎn)生憤怒情緒

在“您是否易怒、脾氣暴躁、注意力難以集中”問(wèn)題中，將醫(yī)患雙方結(jié)果進(jìn)行秩和檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.247，P=0.025)，其中患者回答“經(jīng)常有”和“總是有”的占12.6%，而醫(yī)者群體僅占6.9%，由此可見(jiàn)，患者群體較醫(yī)者群體更易產(chǎn)生憤怒情緒，見(jiàn)表1。

3.2 醫(yī)患雙方在認(rèn)知和共情上存在差異

醫(yī)患雙方背景有巨大差異，存在顯著的信息不對(duì)稱(chēng)性，如產(chǎn)生被侵犯利益和尊嚴(yán)的認(rèn)知后，憤怒情緒隨即產(chǎn)生。見(jiàn)表1、表2。

表1 醫(yī)患情緒問(wèn)卷內(nèi)容及結(jié)果

表2 醫(yī)患憤怒情緒案例訪談匯總表

案例1中，患者的認(rèn)知是“該醫(yī)生只是‘動(dòng)了幾下’就收取高昂費(fèi)用是不道德的”；而醫(yī)者的認(rèn)知是“完成快速準(zhǔn)確的復(fù)位是長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)積累的結(jié)果，該患者不僅不認(rèn)可自己多年的努力，還無(wú)端進(jìn)行人格侮辱”。

案例2、案例3中，患者并非故意羞辱醫(yī)者，而是因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的知識(shí)引起了醫(yī)者的憤怒。案例4、案例10中，患者的認(rèn)知是“花錢(qián)就要有效果，醫(yī)生拿錢(qián)就應(yīng)該把病治好了”，對(duì)他而言醫(yī)療服務(wù)是一場(chǎng)交易，應(yīng)該遵循等價(jià)交換的原則。

案例5中，患者認(rèn)為醫(yī)療上不應(yīng)存在風(fēng)險(xiǎn)，任何意外均是醫(yī)者的責(zé)任。案例7中，患者認(rèn)為自己只是跟醫(yī)生探討病情，但醫(yī)者卻認(rèn)為患者拿出“網(wǎng)絡(luò)診斷”是對(duì)自己的懷疑和不信任。案例8中，患者認(rèn)為醫(yī)者應(yīng)該無(wú)條件救死扶傷，醫(yī)者則認(rèn)為這是道德綁架。

案例9中，患者家屬缺乏醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，認(rèn)為該醫(yī)者能力較差只能做有創(chuàng)手術(shù)。案例11、案例14中，患者認(rèn)為自己就醫(yī)付出的時(shí)間精力成本很大，醫(yī)生卻只會(huì)開(kāi)藥和檢查，沒(méi)有給予相應(yīng)的重視，是對(duì)患者的不負(fù)責(zé)；醫(yī)者則認(rèn)為該患者病情清晰明了，并不嚴(yán)重，不必花費(fèi)過(guò)多時(shí)間。

案例12中，醫(yī)者認(rèn)為該患者只花了30塊錢(qián)的掛號(hào)費(fèi)卻連續(xù)咨詢(xún)了多個(gè)問(wèn)題是占自己便宜，患者因醫(yī)者的抱怨而憤怒，認(rèn)為該醫(yī)生與媒體宣傳的“良醫(yī)”形象不符。

認(rèn)知影響共情，醫(yī)患雙方如能較好識(shí)別雙方情緒，設(shè)身處地地理解和接納雙方需求，將大大改善醫(yī)患關(guān)系。但本次研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)者較難與患者產(chǎn)生共情，有71.0%的醫(yī)者回答“只有很少或極少的人能夠真正與患者產(chǎn)生共情”。為進(jìn)一步考察醫(yī)患認(rèn)知及共情情況，研究者要求雙方回答同樣問(wèn)題。在“當(dāng)患者表示治療過(guò)程的操作十分疼痛，醫(yī)務(wù)人員說(shuō)沒(méi)有這么嚴(yán)重，患者的情緒反應(yīng)最有可能是？”問(wèn)題中，醫(yī)者與患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-11.770，P=0.000)，醫(yī)生過(guò)高估計(jì)了患者的憤怒情緒反應(yīng)程度；在“當(dāng)患者不信任醫(yī)生并提出要尋求上級(jí)醫(yī)生診療時(shí)，醫(yī)生的情緒反應(yīng)是？”問(wèn)題中，醫(yī)者與患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-7.487，P=0.000)，患者過(guò)高估計(jì)了醫(yī)者的憤怒情緒反應(yīng)程度；在“當(dāng)醫(yī)生覺(jué)得患者過(guò)于注意隱私保護(hù)以至于影響治療而表達(dá)不滿時(shí)，患者的情緒反應(yīng)是？”問(wèn)題中，醫(yī)者與患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-7.633，P=0.000)，且醫(yī)者過(guò)低估計(jì)了患者憤怒情緒反應(yīng)程度；在“您認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用對(duì)患者情緒的影響是？”問(wèn)題中，醫(yī)者與患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-9.292，P=0.000)，且醫(yī)者過(guò)高估計(jì)了患者的情緒反應(yīng)程度。

在訪談案例6中，患者以另一家醫(yī)院高效治愈患者為例向醫(yī)者抱怨自己治療進(jìn)度緩慢，但醫(yī)者并沒(méi)有向患者解釋疾病的復(fù)雜性并安撫患者的情緒，而是認(rèn)定對(duì)方是在挑釁自己，雙方爆發(fā)了激烈的沖突。案例13中，患者的辛苦等待和醫(yī)者的疲憊不堪均沒(méi)有得到雙方理解和共情。案例15中，醫(yī)者對(duì)做完檢查的患者使用了“下去”這樣的指令詞匯，冒犯了患者的尊嚴(yán)，破壞了雙方平等關(guān)系。案例16、案例17中，醫(yī)者同樣沒(méi)能做好共情。

4 憤怒的結(jié)構(gòu)性原因

從數(shù)據(jù)分析和訪談結(jié)果可知，醫(yī)患憤怒的直接原因是雙方在認(rèn)知和共情上存在較大差異，主觀上均感到自己的尊嚴(yán)或利益受損。但直接原因的背后有更深層次的結(jié)構(gòu)性原因。

4.1 基礎(chǔ)性原因

4.1.1 醫(yī)患憤怒是眾多壓力積蓄的出口

宏觀上，貧富分化引發(fā)了諸多社會(huì)矛盾，教育、醫(yī)療、住房成為大眾新“三座大山”。國(guó)家信息中心發(fā)布的研究顯示，全國(guó)有九成人口生活在中產(chǎn)階級(jí)水平之下，過(guò)大的貧富差距容易激發(fā)嚴(yán)重的階層矛盾[9]。另?yè)?jù)社科院研究發(fā)現(xiàn)，近10年來(lái)不斷增加的社會(huì)壓力導(dǎo)致了人均睡眠的嚴(yán)重下降，并進(jìn)一步影響了居民生理、心理健康水平[10]。尤其是近3年來(lái)，世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)2020年全球焦慮和抑郁患病率增加25%，致郁因素包括社交孤立、對(duì)感染的恐懼、自己和親人的痛苦或死亡、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(失業(yè)或收入下降)、過(guò)度疲勞等[11]。自20世紀(jì)末，我國(guó)公立醫(yī)院也掀起了市場(chǎng)化改革浪潮，在適應(yīng)新形勢(shì)、實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源總量和利用效率大幅提高的同時(shí)，醫(yī)患關(guān)系也被徹底改寫(xiě)了。由于補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和醫(yī)保體系等醫(yī)療體制的不健全，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)淡化了公益性的追求，醫(yī)者逐漸“趨利”，患者愈發(fā)感覺(jué)到“看病難、看病貴”，醫(yī)患矛盾愈演愈烈[12]。

微觀上，患者從感到身體不適到前往就醫(yī)的過(guò)程中會(huì)面臨多重壓力，大致分為三類(lèi)：一是生理壓力，軀體的痛苦降低了人保持理性的能力；二是心理壓力，表現(xiàn)為對(duì)自己身體健康的擔(dān)憂，對(duì)工作和親人造成額外負(fù)擔(dān)的焦慮，過(guò)長(zhǎng)排隊(duì)等候時(shí)間和繁瑣就醫(yī)流程帶來(lái)的痛苦；三是經(jīng)濟(jì)壓力，患者需要承擔(dān)高昂的檢查、治療、藥物及誤工費(fèi)等。本研究中，案例10、案例11、案例13、案例14中的患者憤怒情緒均是由承受眾多壓力后所致。

醫(yī)者需要長(zhǎng)期承擔(dān)醫(yī)、教、研等方面持續(xù)的壓力。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)三甲醫(yī)院有50.8%的醫(yī)者感到工作負(fù)荷過(guò)重，62.9%的醫(yī)生日均工作時(shí)間超過(guò)10小時(shí)，且常需要倒夜班。吳世超[13]通過(guò)調(diào)研136家三甲醫(yī)院近5萬(wàn)名醫(yī)務(wù)人員后發(fā)現(xiàn)，92.41%的醫(yī)生感知壓力為中等壓力水平，2.73%的醫(yī)生感知壓力為高壓力水平，90.32%的護(hù)士感知壓力為中等壓力水平，1.76%的護(hù)士感知壓力為高壓力水平。由此得知，我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷較高，處于中等水平的壓力狀態(tài)中。

因此，在醫(yī)患雙方見(jiàn)面之前他們就早已身心俱疲，醫(yī)患憤怒情緒可能只是在眾多壓力之下無(wú)法承受的后果，是“高壓鍋”對(duì)負(fù)面能量的釋放的出口。

4.1.2 社會(huì)迅速變遷導(dǎo)致醫(yī)患群體認(rèn)知差異

社會(huì)的快速變遷導(dǎo)致人群的迅速分化，社會(huì)各群體在認(rèn)知、行為等方面有巨大的差異，諸多醫(yī)患憤怒案例即源于雙方認(rèn)知的差異，沖擊了健康的醫(yī)患關(guān)系。趙盼盼等[14]在對(duì)江蘇省三級(jí)醫(yī)院中1 088名患者進(jìn)行患者公眾教育調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，患者在患者義務(wù)、疾病風(fēng)險(xiǎn)、療效期望、醫(yī)療案例歸責(zé)等方面的認(rèn)知缺乏理性，未能承擔(dān)起自身責(zé)任。卡倫在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》一書(shū)中也提到了醫(yī)患在對(duì)待生死、疾病歸因、情感等方面幾乎無(wú)法逾越的認(rèn)知鴻溝，這導(dǎo)致了醫(yī)患互不信任、互不理解[15]。本研究多個(gè)訪談案例也反映出醫(yī)患在疾病認(rèn)知、情感態(tài)度、權(quán)利義務(wù)等方面存在的巨大認(rèn)知差異。憤怒需要經(jīng)歷認(rèn)知評(píng)估的階段，如自認(rèn)為受到不公對(duì)待，那么很容易引起憤怒，如認(rèn)為公正則不會(huì)。醫(yī)患認(rèn)知差異將會(huì)導(dǎo)致患者難以理解醫(yī)者診療方案的動(dòng)機(jī)，醫(yī)者也無(wú)法準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)患者處境和態(tài)度。雙方溝通類(lèi)似“雞同鴨講”，均容易產(chǎn)生“不公”感受，從而誘發(fā)憤怒情緒。

4.2 醫(yī)者憤怒結(jié)構(gòu)性原因：不再被信任的權(quán)威

醫(yī)生在世界各國(guó)大多具備較高社會(huì)地位，屬于精英階層。我國(guó)的醫(yī)者大多于公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，即所謂“體制內(nèi)”人員，是典型意義的權(quán)威。但如今我國(guó)的醫(yī)者形象早已失去了光輝，其權(quán)威性也不斷被瓦解，其中最大的原因在于媒體對(duì)醫(yī)者負(fù)面形象的塑造。網(wǎng)絡(luò)傳播對(duì)大眾的認(rèn)知產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了2016年～2018年網(wǎng)絡(luò)涉醫(yī)報(bào)道，其中負(fù)面報(bào)道竟高達(dá)38.7%。亂收費(fèi)、收受紅包、吃藥廠回扣等少數(shù)不良案例當(dāng)作醫(yī)者群體的刻板印象，大眾對(duì)醫(yī)者群體產(chǎn)生普遍性的不信任感，甚至已經(jīng)形成了“怨恨”的情感基調(diào)[16]。正如本研究訪談案例4所示，患者認(rèn)為醫(yī)生亂開(kāi)藥、亂檢查，嚴(yán)重缺乏醫(yī)德。另外由于我國(guó)社會(huì)主要矛盾——人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，人們普遍對(duì)社會(huì)結(jié)構(gòu)中階層分化帶來(lái)的權(quán)力、利益分配不均存在不滿。醫(yī)者被普遍認(rèn)為屬于高社會(huì)階層，醫(yī)患沖突一定程度上是一種階層沖突或“結(jié)構(gòu)性怨恨”[17-18]。當(dāng)醫(yī)生在履行救死扶傷的職責(zé)時(shí)，不僅不被患者理解還遭受他人的敵意和懷疑，醫(yī)者憤怒情緒自然產(chǎn)生，而這也會(huì)進(jìn)一步阻礙與患者的共情，誘發(fā)患者的憤怒，導(dǎo)致惡性循環(huán)[19]。

4.3 患者憤怒結(jié)構(gòu)性原因

4.3.1 “律人”的道德文化

重視道德是中華文化顯著的特征，道德不僅是一種自律，更有“律人”的潛在屬性，即要求他人的思想行為符合行為規(guī)范。在我國(guó)，醫(yī)者被稱(chēng)為“白衣天使”，救死扶傷被廣泛認(rèn)為是其“天職”。醫(yī)者被給予了厚望，但其現(xiàn)實(shí)履職情況則不盡如人意。因?yàn)獒t(yī)者同樣是人，要保持健康體魄和心理健康則需要保持正常作息，因此不能隨時(shí)隨地滿足患者需求(訪談案例13)。另外由于我國(guó)目前尚沒(méi)有提供全民免費(fèi)醫(yī)療，較長(zhǎng)時(shí)間保持了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，公立醫(yī)院為“自謀生路”不僅無(wú)法義務(wù)提供“救死扶傷”的服務(wù)，還引起了多開(kāi)藥、多檢查的不良后果(訪談案例8、案例11)。當(dāng)現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知與人們的觀念相悖，憤怒將不可避免產(chǎn)生。極端傷醫(yī)案例得到不少網(wǎng)民叫好，很大程度上是因?yàn)樗麄冏哉J(rèn)為在做維護(hù)道德的事情。

4.3.2 個(gè)人主義傾向上升，中國(guó)人逐漸敢于表達(dá)情緒

數(shù)千年的封建統(tǒng)治和傳統(tǒng)文化造就了我們集體主義的傾向，但新中國(guó)成立之后，人民得到了前所未有的權(quán)力和自由。中科院心理所對(duì)長(zhǎng)達(dá)半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)中國(guó)人的心理與行為變化進(jìn)行研究，研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)人集體主義日漸衰弱而個(gè)體主義日益盛行，中國(guó)人的文化價(jià)值和人格等心理特征逐漸從傳統(tǒng)型(如服從權(quán)威、安分守成、宿命自保等)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代性(平權(quán)開(kāi)放、獨(dú)立自主、男女平等)[20]。中國(guó)人更積極維護(hù)自己的權(quán)力，在醫(yī)療中表現(xiàn)為對(duì)知情權(quán)、健康權(quán)的重視，因此會(huì)更加渴望了解病情、診療的諸多細(xì)節(jié)，當(dāng)患者的需求得不到滿足并被醫(yī)者以權(quán)威壓制時(shí)，憤怒隨之產(chǎn)生。如訪談案例7中，患者并不完全遵從醫(yī)者做出的診斷和治療方案，而是根據(jù)自己的調(diào)查向醫(yī)者提出了不同意見(jiàn)。總之，個(gè)體性的權(quán)力和氣質(zhì)不斷沖擊、消解傳統(tǒng)權(quán)威，中國(guó)人逐漸敢于憤怒，對(duì)權(quán)威的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)是這個(gè)時(shí)代的特征[21]。

4.3.3 溝通中的權(quán)力感差異

心理學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)高權(quán)力感者往往在認(rèn)知層面容易使用刻板化的信息，更容易將他人采取非人化的傾向[22]，這往往會(huì)使得低權(quán)力感者體會(huì)到不舒服和剝奪感，從而導(dǎo)致消極情緒[23]。在目前的醫(yī)患溝通模式中，作為權(quán)威的醫(yī)者往往具備“高權(quán)力感”，采用權(quán)威式的單向溝通，以一種不容置疑的權(quán)威語(yǔ)氣對(duì)話患者[24]，甚至不能很好履行知情告知義務(wù)。而患者則處于“低權(quán)力感知”，不可避免地感受到來(lái)自醫(yī)者的強(qiáng)勢(shì)和壓力，這種溝通模式難免會(huì)引起患者不滿[25]。

5 醫(yī)患憤怒情緒遷移

人際交往中雙方情緒會(huì)相互感染和遷移，其中，模仿-反饋機(jī)制對(duì)于醫(yī)患憤怒情緒的遷移起到至關(guān)重要的作用。醫(yī)患互動(dòng)中，雙方會(huì)無(wú)意識(shí)地模仿、同步他人的動(dòng)作，包括表情、聲音等，進(jìn)而影響個(gè)體的主觀情緒體驗(yàn)[26]。前文已經(jīng)指出，醫(yī)者在情緒控制上優(yōu)于患者，因此，如果醫(yī)者能有效控制自身情緒的同時(shí)也將對(duì)患者的情緒產(chǎn)生積極作用。但在訪談中得知，部分醫(yī)者表情冷淡，與患者缺乏眼神交流，這無(wú)疑會(huì)產(chǎn)生情緒的負(fù)面遷移效果。

6 醫(yī)患憤怒情緒化解策略

6.1 醫(yī)者憤怒情緒化解策略

6.1.1 強(qiáng)化溝通

傳統(tǒng)溝通模式中醫(yī)患關(guān)注焦點(diǎn)不一致，醫(yī)者更關(guān)心醫(yī)學(xué)問(wèn)題，而患者希望在醫(yī)學(xué)問(wèn)題之外滿足其情感需求。對(duì)此，卡倫及郭莉萍等將溝通進(jìn)一步細(xì)化為傾聽(tīng)、再現(xiàn)和歸屬等要素，即醫(yī)者應(yīng)該傾聽(tīng)患者對(duì)疾病的理解和感受，應(yīng)用平行病歷的形式再現(xiàn)患者的信息和情感，并在此基礎(chǔ)上做好解釋、回應(yīng)、反思和行動(dòng)[27]。本研究受訪對(duì)象中，兩位來(lái)自醫(yī)患溝通辦公室的醫(yī)者均表示醫(yī)患憤怒事件中約有三成源于“溝通欠缺”，如案例15。因此在溝通中使用規(guī)范性的言語(yǔ)并予以共情非常重要。醫(yī)患雙方如果相互了解并表達(dá)彼此的信息需求和情緒狀態(tài)，醫(yī)者幫助患者提高在醫(yī)療過(guò)程中的參與感和權(quán)力感，同時(shí)給予一定正向反饋，將有效建立醫(yī)患信任關(guān)系[24]。開(kāi)展醫(yī)患會(huì)話規(guī)范化建設(shè)，通過(guò)設(shè)置文明用語(yǔ)和禁用語(yǔ)，使用規(guī)范化的語(yǔ)言也是行之有效的辦法。如今已有不少機(jī)構(gòu)制定了規(guī)范言語(yǔ)制度，如天津市河北區(qū)人民法院制定了《工作人員文明用語(yǔ)及禁用語(yǔ)手冊(cè)》有效避免了因溝通而導(dǎo)致的負(fù)面事件[28]。

6.1.2 認(rèn)知重評(píng)

體制機(jī)制改革及患者公眾教育均長(zhǎng)期方能見(jiàn)效，長(zhǎng)期壓抑憤怒也會(huì)轉(zhuǎn)化為泛化的焦慮[29]。因此，進(jìn)行認(rèn)知重評(píng)則是應(yīng)該采取的最直接、最有效的策略。認(rèn)知重評(píng)即以認(rèn)知行為療法為理論基礎(chǔ)，結(jié)合理性行為情緒療法、合理情緒療法等相關(guān)理論，重新評(píng)估事件，對(duì)非理性認(rèn)知進(jìn)行辯駁，以更加正性、樂(lè)觀、理性的方式解構(gòu)負(fù)性情緒事件，或?qū)η榫w事件進(jìn)行合理化，能顯著降低情緒強(qiáng)度，提高與患者共情水平，導(dǎo)致積極結(jié)果[30-31]，如圖1所示。

圖1 合理情緒療法(ABCDE)示意圖

6.2 患者憤怒情緒化解策略

6.2.1 鏟除憤怒情緒產(chǎn)生的土壤

我國(guó)經(jīng)歷了幾十年以“市場(chǎng)化”為導(dǎo)向的醫(yī)改，大眾逐漸將醫(yī)療服務(wù)與商品交易劃上等號(hào)，因此才會(huì)有諸如案例4、案例12中言論,患者不僅不再信任醫(yī)者，更普遍產(chǎn)生了醫(yī)者“與民爭(zhēng)利”的認(rèn)知。如今正在實(shí)施的健康中國(guó)戰(zhàn)略，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，正是破除舊有“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗養(yǎng)醫(yī)”的弊端。只有強(qiáng)化公益性、公平性和可及性才能讓醫(yī)者回歸救死扶傷的本質(zhì)，最終鏟除醫(yī)患憤怒產(chǎn)生的土壤。

6.2.2 開(kāi)展患者公眾教育，建立正確認(rèn)知

筆者在訪談中了解到，不少患者將治病的責(zé)任完全交給醫(yī)者，這是一種典型的“缺位”。患者是與醫(yī)者處在同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，而絕不只是被動(dòng)的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)中屬于自己的責(zé)任[32]。因此，社會(huì)亟需開(kāi)展患者公眾教育，建立正確的認(rèn)知，履行醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中主動(dòng)參與者的義務(wù)。另外，在本次訪談中了解到不少患者缺乏基本醫(yī)學(xué)常識(shí)，而患者的素質(zhì)直接制約醫(yī)學(xué)發(fā)展、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)步和改善。因此，開(kāi)展患者公眾教育的另一項(xiàng)目是提升患者的基本醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，減少因信息不對(duì)稱(chēng)而導(dǎo)致的認(rèn)知差異和共情障礙，最終減少情緒事件。

7 結(jié)語(yǔ)

我們應(yīng)該如何對(duì)待憤怒？憤怒是人不愿意經(jīng)歷的，但可以使用有效策略避免憤怒產(chǎn)生，人也具備“轉(zhuǎn)化”憤怒的能力。不同于塞內(nèi)卡等哲學(xué)家直言憤怒是一種心靈疾病或個(gè)人缺陷的觀點(diǎn)，以亞里士多德為代表的學(xué)者認(rèn)為憤怒有效幫助了個(gè)人捍衛(wèi)尊嚴(yán)以抵抗不公。醫(yī)患憤怒是醫(yī)療環(huán)境中不可忽視的信號(hào)，很可能揭示了醫(yī)療管理體制或診療過(guò)程中存在的漏洞，這將幫助社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善當(dāng)前醫(yī)療制度。解決醫(yī)患沖突，不單要靠醫(yī)者和患者的共同努力，更依靠社會(huì)整體的不斷進(jìn)步。不過(guò)在當(dāng)前階段，消解醫(yī)患憤怒的關(guān)鍵在于醫(yī)者的克制和智慧。