患者具身情緒實證研究*

沈 超 姜柏生

醫學人文關懷缺失導致的患者就醫不良感受成為當前臨床上的突出問題。缺乏對患者感受的解讀、思考、反思、領悟，醫學人文關懷、醫患關系、醫療改革在針對性、可及性和有效性等方面會遭遇一系列尷尬；醫學實踐中一切與患者有關的工作都會面臨事倍功半甚至一事無成的風險。體認患者感受、體察患者感受和體諒患者感受，是體現醫學人文關懷的實踐路徑[1]。

目前國內外對如何改善患者就醫體驗已經開展了多維度的研究。國外研究大多集中在測評工具開發及探討影響患者就醫體驗的因素；國內仍以探究具體改善措施為主,較少關注影響患者就醫體驗的心理社會因素。尤其在探及影響就醫體驗的心理因素時，情緒大多被籠統地歸為一種“喜惡之感”，缺乏對患者情緒的深入研究。

目前學術界對情緒研究形成多學科、多角度、多方法探討的局面，情緒心理學、認知心理學、社會學、臨床心理學、發展心理學、認知神經科學等分別從各自的學科視角對情緒及其相關問題進行了探討。但是患者具身情緒研究長期以來沒有得到重視。

本文從醫學哲學視角，以身體哲學為引領，以患者具身情緒應激源、患者具身情緒認知、患者具身情緒表征、患者具身情緒控制之間內在的邏輯關聯作為研究進路，對患者具身情緒進行實證研究，探討患者具身情緒管理策略。

1 研究對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣，于2021年3月～4月在南京地區抽取8家三甲醫院(其中2家中醫院)、1家二甲醫院，深圳1家專科醫院。問卷調查發放患者問卷1 120份，醫者問卷1 120份，回收有效患者問卷1 081份，有效醫者問卷1 081份，問卷有效率為96.52%。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究

檢索國內外患者情緒研究的文獻資料，進行文獻綜述，了解并分析患者具身情緒研究的現狀，并以此為依據編制相關問卷，經過多輪專家意見反饋形成定稿。

1.2.2 問卷調查

采用自行編制的《醫者情緒研究調查問卷》和《患者情緒研究調查問卷》進行問卷調查。《醫者情緒研究調查問卷》共44題，其基本內容包括人口學資料和“情緒認知”(A維度：15個問題)、“情緒應激源”(B維度：10個問題)、“情緒表征識別”(C維度：6個問題)、“情緒控制”(D維度：13個問題)四個維度；《患者情緒研究調查問卷》共34題，其基本內容包括人口學資料和“情緒認知”(A維度：7個問題)、“情緒應激源”(B維度：9個問題)、“情緒表征識別”(C維度：9個問題)、“情緒控制”(D維度：9個問題)四個維度。

1.3 研究對象基本情況

本次研究中，共計1 081名醫者、1 081名患者參與調查。見表1。

表1 研究對象基本情況

1.4 研究思路

患者具身情緒之間內在的邏輯關聯：具身情緒應激源是情緒被喚醒的起始環節，其管理要義是以深入調查為手段，理清主應激源、強應激源等對患者高喚醒負性情緒具備強作用應激源，以優先消除或減少此類應激源，從源頭撲滅負性情緒；具身情緒認知是點燃情緒的核心環節，其管理要義是以理性信念為準繩，調整絕對化的要求，客觀合理化過分概括的評價，理性看待糟糕的結果。具身情緒表征是情緒喚醒狀態下的外顯環節，其管理要義是以多種科學方式方法為工具，為情緒尋找特性的指紋，從而簡單、有效地對情緒進行精準識別；具身情緒控制是情緒失控的補救環節，其管理要義是以身體感受為媒介，對情緒的發生、發展、失衡進行監控，并及時進行調節和反饋。研究思路詳見圖1。

圖1 患者具身情緒研究

2 患者具身情緒應激源

2.1 患者具身情緒研究的邏輯起點

患者具身情緒是患者身體對應激源的心理反應。

引起患者情緒應激反應的事物叫作患者情緒應激源。患者情緒應激源分為外在應激源和內在應激源、精神應激源和物質應激源、強應激源和弱應激源、主導應激源和非主導應激源、單應激源和合應激源。

患者具身情緒的發生是內外應激源共同作用的結果，外在應激源包含醫患關系、診斷信息、病程發展、預后走向、治療手段、治療效果、診療費用、治療流程、醫患溝通、服務態度、醫者情緒等，內在應激源包含患者感受、患者認知、患者記憶、患者的疾病、患者所處社會環境等。

不同應激源的相互作用使得患者具身情緒或相對穩定、或躁動不安、或激烈爆發，因此，患者情緒應激源研究是患者情緒研究的邏輯起點，對于認知、理解患者情緒、防控患者不良情緒的失衡具有重要價值。

2.2 患者具身情緒應激源的研究進路

患者具身情緒應激源伴隨著診療活動繁多且常在，文獻研究表明：已有的情緒應激源研究是從患者角度進行的，如患者的年齡、疾病種類、文化程度、醫療費用支付方式、住院時間等均是婦科患者焦慮與抑郁的獨立影響因素[2]；患者的日常生活能力、睡眠質量、經濟條件、社會支持是神經內科住院患者負性情緒的影響因素[3]。然而，在日常診療活動中特別是面對門診患者，在幾分鐘之內醫者無法全面了解患者人口學資料、經濟條件、社會支持等與疾病關聯程度不大的信息，并做出有效的情緒策略。本文對情緒應激源的研究主要是將醫患情緒間性、醫患雙方對于患者負性情緒產生原因的差異化認知作為研究進路，探討患者負性情緒的應激源問題。

2.3 患者負性情緒應激源調查結果

2.3.1 醫患情緒間性對患者具身情緒的影響

醫患情緒之間相互遷移、相互影響是醫患情緒間性的重要表現。在對醫患之間情緒相互影響的調查中，醫者情緒對患者情緒影響程度評分(2.820±0.026)分。患者情緒對醫者情緒影響程度評分(2.800±0.037)分。雙方認知無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 醫者情緒與患者情緒的相互影響

研究發現，醫務人員由于專業文化的訓練，在醫患接觸中有控制自身情緒的職業表征。但這并不意味著醫者的情緒平靜如水。控制狀態的醫者情緒是“努力調整”的結果。將表3的問題選項“不符合”“不太符合”“不確定”“比較符合”“符合”依次賦值1～5，均值為3.680±0.923；53.1%的醫務人員認為比較符合“工作的時候會努力調整好自己的情緒，即使內心并不是如此”這種狀態(被稱之為醫者情緒勞動淺層扮演)，見表3。

表3 醫者情緒勞動淺層扮演現狀 單位：例數(%)

2.3.2 患者負性情緒應激源

關于患者負性應激源，醫者和患者持不同觀點。患者認為患者負性情緒應激源是治療效果不理想、疾病痛苦難以忍受、醫務人員態度冷漠；醫者認為患者負性情緒應激源是治療效果不理想、疾病痛苦難以忍受、醫療費用壓力大。

2.4 患者具身情緒應激源實證分析

患者具身情緒在與醫者具身情緒之間的交互和遷移稱之為醫患情緒間性[4]。醫者的情緒勞動不可避免地伴隨著整個醫療活動中，情緒勞動策略分為兩種，一種是淺層扮演，即當感受到的情緒與組織表達規則不一致時，個體只通過改變外部表現(如外部表情、聲音等)，而其個體內部的情緒感受并未改變；另一種是深層扮演即當個體感受到的情緒與組織表達規則不一致時，個體通過管理內部情緒狀態使內心的情感與組織要求表達的情緒相符合。積極和消極的情緒會對表層扮演和深層扮演產生不同的影響：積極情緒與深層扮演成正相關，而消極情緒與表層扮演成正相關[5]。

結果顯示，醫患雙方均會收到對方情緒影響，情緒的感染醫患之間不存在統計學差異，患者的負性情緒會向醫者轉移，同時醫者正性情緒也能被患者感知，醫患情緒間性決定醫患之間情緒的最終走向，但是大部分醫者情緒勞動處于淺層扮演階段，不利于醫患之間正性情緒的相互傳遞。

結果還顯示，醫患雙方對患者負性情緒產生的歸因認知存在顯著差異。患者將產生負性情緒的主要原因歸因為治療效果不理想、疾病痛苦難以忍受、醫務人員態度冷漠；醫者歸因為治療效果不理想、疾病痛苦難以忍受、醫療費用壓力大。醫患雙方認知存在統計學差異。顯然，醫者未意識到也沒有重視態度冷漠對患者情緒的影響。

3 患者具身情緒認知

3.1 認知喚醒情緒

身體哲學認為認知是具身的，即認知源于世界與身體的相互作用。結合萊柯夫和約翰遜在合著一書《肉身中的哲學》中提出的第二代認知科學的理念，患者具身情緒認知是身體、應激源、認知三者動態耦合、有機統一的過程。情緒不是簡單由刺激引起的，診療活動中無處不在的應激源被患者身體所感知，經過認知進行加工處理，產生正性與負性情緒、良性與惡性行為、預期與意外后果。凱文在《情緒：認知基礎和本體論重要性》一書中對內疚、悲傷等情緒進行了認知解釋，并提出這些情緒的生成是以認知為基礎的。同一應激源可能產生不同的結果、不同應激源可能產生相同或相似的結果，這是認知居中產生的作用，認知可以協調情緒的身體反應、規范情緒的身體表達，但是認知無法對應激源施加影響，應激源也無法越過認知直接對身體進行情緒喚醒。如同醫院繁瑣的就診流程和疾病帶來的疼痛不會因為患者的理性或非理性認知發生改變。情緒的生成、變化、發展都對認知具有依賴性。非理性的認知催生出的是情緒失控的惡果。

3.2 非理性認知是導致情緒失控的高危風險因素

根據情緒ABC理論(ABC為activating、belief和consequence的縮寫)，非理性認知是導致情緒失控的高危風險因素。當應激事件發生后，個體對其有錯誤認知和不合理信念，從而產生負面情緒和行為。醫患具身情緒都存在著非理性認知。在診療活動中，醫者認為自己具備醫學專業知識，在治療的問題上有絕對的主導權，無法理解患者對自己的不信任和對醫療行為的不遵從。患者將醫患診療活動認知為消費活動，認為應該得到與其付出相當的診療效果和服務，對于大多數疾病無法治愈以及醫療的不確定性認識不足，醫生稍有差錯就全盤否定整個醫療服務；同時受到疾病的影響，無法做出正確的理性判斷。不合理認知引發的高喚醒情緒對于理性行為具備瓦解和破壞作用，如患者的憤怒、恐懼和興奮都有可能使其出現越軌、越界行為。高強度喚醒的情緒更需要及時有效的干預。因此，高喚醒負性情緒在診療活動中存在現狀、高喚醒負性情緒的不合理認知現狀是一個亟待深入研究的問題。

3.3 高喚醒負性情緒調查結果

3.3.1 高喚醒負性情緒在診療活動中存在現狀

調查發現，診療活動中患者的負性情緒出現頻率前四名分別為焦慮、緊張、恐懼、憤怒，其中恐懼、憤怒為高喚醒負性情緒。

關于“您在就醫過程中感受到醫務人員最明顯的情緒是什么”的問題，45.5%的患者認為是“緊張”，32.4%的患者認為是“焦慮”，10.7%患者認為是“恐懼”，4.1%患者認為是“憤怒”。

3.3.2 恐懼情緒認知調查

關于“一位患者被告知病情很嚴重后十分恐懼，您認為他最有可能是因為害怕下列選項中的哪一項”的問題，50.0%的患者認為是“疾病對身體和生活的影響”，27.2%的患者認為是“疾病帶來的痛苦”。恐懼情緒發生的第一歸因為“疾病對身體和生活的影響”。

3.3.3 憤怒情緒認知調查

患者具身感受包含了生理感受和心理感受兩個方面。調查顯示醫者對患者身體(生理感受：疼痛感)的忽視，所引發患者憤怒的程度，醫者評分高于患者評分；醫者的不尊重(心理感受：忽視患者的隱私保護)行為，引發患者憤怒的程度，醫者評分低于患者評分，且從絕對值上看，患者評分較高。

對于“患者表示治療操作十分疼痛，醫生說沒有這么嚴重，患者的憤怒程度”，醫患雙方的認知差異具有統計學意義(P<0.05)，從分值上來看醫者評分高于患者評分；對于“醫生對患者過于保護隱私影響治療不滿，患者憤怒程度”從分值上來看醫者評分低于患者直接評分，醫患雙方的認知差異具有統計學意義(t=8.364，P<0.05)，見表4。

表4 醫患對憤怒相關認知比較

3.4 患者具身情緒認知實證分析

維度理論將情緒分為效價和喚醒度，效價指情緒的正性或負性，喚醒度指情緒刺激引發生理反應的激動或平靜的程度[6]。恐懼、憤怒是高喚醒負性情緒，會引發遠離的動機傾向[7]。

結果顯示，在診療活動中，患者負性情緒出現頻率前四名分別為焦慮、緊張、恐懼、憤怒。其中患者恐懼、憤怒為高喚醒負性情緒。高喚醒情緒對診療目的的達成具備高破壞性。患者十分恐懼的原因主要是疾病對身體和生活的影響；診療活動中的醫者不尊重行為引發患者憤怒的程度較高，且醫者并沒有認識到這一點。恐懼的第一歸因對醫者的告知能力有更高的要求；憤怒的第一歸因要求醫者從“治病”向“治人”的觀念轉變，表達了患者對被尊重的需求。

4 患者具身情緒表征

4.1 患者身體表征是患者具身情緒的外顯方式

患者具身情緒表征是在患者具身情緒被喚醒狀態下生成的，表征的具身性賦予了情緒的可儲存性和可識別性。情緒表征依托于患者的身體感受，身體感受既是清晰的，又是模糊的，所謂清晰是患者能夠清晰地感知到自己的身體發生了變化，所謂模糊是患者的身體感受無法通過語言、文字、表演等形式精準表達。身體感受使情緒表征趨于連貫化與整體化。患者的肢體動作、語言語調、眼球運動、臉部表情等都是患者具身情緒表征，與醫者具身情緒表征共同參與診療活動。

4.2 醫者對患者具身情緒表征識別的意義

文獻研究表明目前國內外已經從多模態、腦電信號、生理大數據、人工智能、表情及姿態融合等方式、角度對情緒識別進行理論與實驗研究。而本文聚焦醫者對患者具身情緒表征識別意愿以及不同情境下醫者識別患者情緒，情緒表征的利用情況。

4.3 患者具身情緒表征的調查結果

4.3.1 醫者識別患者具身情緒的意愿

識別患者具身情緒是醫者關心患者情緒、實施情緒關懷的第一步。調查發現，醫者關注患者情緒的意愿狀況并不理想。回答問題“醫務人員關心過您的情緒嗎？”時，32.2%的患者認為有時關心，32.8%的患者認為總是關心。

4.3.2 患者具身情緒表征不同情境下的利用情況

善于利用不同的情緒表征識別患者情緒和辨析患者情緒變化，是醫者引導、把控醫患情緒走向的關鍵技能。

緊張醫患關系下，“識別患者情緒首選途徑是？”問題中，70.2%醫者認為是“語言語氣語調”，21.1%醫者認為是“面部表情”，5.9%醫者認為是“微表情”，2.8%醫者認為是“身體動作”，正常醫患關系下，59.9%醫者認為是“語言語氣語調”，22.0%醫者認為是“面部表情”，10.0%醫者認為是“身體動作”，8.0%醫者認為是“微表情”。不同醫患關系狀態下，識別患者情緒首選途徑具有統計學差異(P<0.05)，見表5。

表5 不同醫患關系下醫者識別患者情緒表征途徑

4.4 患者具身情緒表征實證分析

結果顯示，醫者對患者情緒識別意愿處于中等偏下水平；醫者識別患者情緒的途徑偏少，主要集中于“語言語氣語調”。識別意愿不高體現了醫者對患者情緒重要性的認知缺陷；患者具身情緒表征利用不足，情緒由患者向醫者單方流動。

5 具身情緒控制

5.1 向情緒穩定狀態的回歸

具身情緒的控制是應激源上的合理作用、認知上的合理信念、表征上的合理識別的整合。情緒控制的本質是具身情緒不穩定狀態向趨向穩定狀態的回歸過程。身體感受是由應激源影響，通過認知，加上情緒表征的復合內導刺激所引起。

情緒經常得不到有效的控制，這是因為在一定的情境刺激作用下，情緒是自動地和不隨意地發生的。本文認為，患者具身情緒主要有兩個方面需要研究，一方面是對患者自控力進行評估，另一方面是對調適和排解患者負性情緒的醫方因素進行調查分析。

5.2 患者具身情緒控制的調查結果

5.2.1 患者情緒自控力現狀

患者情緒自控力對于調適自身情緒，減少醫者情緒勞動具有重要意義。患者情緒自控程度與患者的性別、年齡、學歷、就診科室存在統計學差異。

回答“在診療過程中遇到很不愉快的事情，您會感到情緒難以控制？”時，39.2%的患者認為在診療過程中遇到很不愉快的事情，有時會感到情緒難以控制。

5.2.2 患者情緒調適和排解途徑

調查發現，能夠緩解患者負性情緒的途徑排名前三的是顯著的治療效果、友善的服務態度、方便的就醫流程。回答“緩解您的消極情緒的最好途徑是？”這一問題時，45.1%的患者認為是“顯著的治療效果”，28.5%的患者認為是“友善的服務態度”，16.0%的患者認為是“方便的就醫流程”。

5.3 患者具身情緒控制實證分析

孟昭蘭[8]認為情緒的自我調節原則使得個體可以通過努力調節和控制自身的情緒狀態。負性情緒被喚醒并不都是不利的，讓患者的負性情緒如實地袒露出來，才能看出不同的調適和排解措施對患者情緒的約束與控制的作用。

結果顯示，患者情緒自控力評分不高，男性患者情緒自控力低于女性患者，患者年齡越大情緒自控力越差，學歷本科患者情緒自控力最強，就診科室中風險越高的科室患者情緒自控力越強。患者的人口學特征應當引起醫者的重視，對患者情緒控制進行有差別個性化的干預。

結果還顯示，顯著的治療效果、友善的服務態度、方便的就醫流程是有效調適和排解患者負性情緒的有效途徑。其中顯著的治療效果是醫患雙方共同的期望和目標，并不輕易受到內外部因素的影響。但是僅僅是疾病的好轉和治愈是不夠的，就診過程中友善的服務態度和方便的就醫流程是醫者和醫務管理者比較容易忽略和需要加強的地方。

6 結語

本研究認為，患者具身情緒管理的基本思路是：減少負性情緒應激源，增加正性情緒應激源；引導患者對應激源理性認知，阻止負性情緒高喚醒；和諧醫患關系，多方式運用情緒表征識別患者情緒；多方法緩解患者負性情緒，預防情緒失控后惡性后果。具體需要做好以下7個方面的工作：注重醫患情緒間性，調整醫者情緒勞動策略；注重醫者和患者感受，改善醫者服務態度；注重人文告知，消除“知”與“未知”引發的恐懼情緒；注重平等理念，安撫“不尊重”“侵權”引發的憤怒情緒；和諧醫患關系，多方式運用情緒表征識別患者情緒；以臨床共情為目標建構友善服務態度；以患者體驗為基礎改進就醫流程。