“低自付”政策運行情況分析及建議

文/鄭希彤 李佳根 王建國

分析“低自付”政策在長春市某三甲醫院的運行情況，并對政策優化提出建議。

“低自付”政策作為長春市社會醫療保險管理局（以下簡稱為“醫保局”）于2011年實施的一項保障重大疾病患者的醫保報銷政策，為重大疾病患者提供了更多醫療救助。

醫保局充分利用了醫保的議價談判職能，通過“打包”付費的方法將低自付病種治療所必需的藥品和診療項目全額納入報銷范疇，參保居民患者每次住院僅須支付起付線治療的費用，報銷費用由醫保局據實或定額支付給醫院，超額部分醫院承擔，如急性淋巴細胞白血病等長期治療的病種年度定額支付，先天性房間隔缺損等單次手術治療的病種為定額支付。“低自付”政策的實施降低了次均醫療費用，避免了過度醫療帶給患者的經濟負擔。

截至2019年底，長春市共有29個病種納入“低自付”政策范圍。本研究旨在選取“低自付”政策范圍內的兩個病種，分析其住院費用情況，直觀地反映“低自付”政策的實施效果，同時對政策實施過程中存在的問題提出建議。

運行情況分析

研究采取描述性分析的統計方法，選取某三甲醫院2019—2022年長春市醫保兒童急性淋巴細胞白血病患者（年齡≤14周歲）和先天性心臟病-房間隔缺損手術患者住院數據進行分析。選取的患者數據均為在該院出院結賬時直接報銷的該部分患者，內容主要包括住院人次、住院費用、醫保報銷費用及醫保類別等。

醫保兒童急性淋巴細胞白血病患者住院情況

醫院2019—2021年兒童急性淋巴細胞白血病患者住院費用情況，詳見表1。兒童患者的住院費用醫保類型細分為低自付城鎮居民和因含有合并癥等原因無法享受低自付待遇的城鎮居民醫保兩類。從住院人次上看，2020年農合并入城鎮居民醫保，故即時結算人數大幅增長，可享受低自付待遇的患者隨之增長，政策惠及更多百姓，但每年醫院在該病種上的虧損金額也在大幅增長。

表1 2019—2021年該院兒童急性淋巴細胞白血病患者住院費用情況

對比各年度次均住院費用，低自付城鎮居民的次均住院費用基本保持穩定，城鎮居民類型的患者次均住院費用均是下降的趨勢。從次均醫保報銷比例上看，低自付城鎮居民要遠遠高于城鎮居民醫保，但居民醫保類型的次均報銷比例在2021年增長8%，說明醫院優化了急性淋巴細胞白血病的臨床路徑，減少了治療過程中自費項目的應用。

醫保先天性心臟病-房間隔缺損手術患者住院情況

本研究將該院醫保的先天性心臟病-房間隔缺損手術患者住院費用情況進行比較，詳情見表2。

從次均住院報銷比例來看，低自付患者要遠遠高于其他醫保類型的患者，這是因為該病種患者使用的封堵器（自費耗材）占住院費用50%以上，低自付患者只需要承擔起付線，其他患者整體費用中扣除自費項目后可報銷比例不超過40%。

次均費用方面，低自付患者的次均住院費用要遠低于其他醫保類型的患者，但次均報銷金額低自付患者更高。這是由于使用低自付待遇需要選用費用較低的普通封堵器，而其他患者選擇使用價格相對較高的封堵器不能享受低自付待遇（高價封堵器價格約為普通封堵器的2～4倍）。

在表2中也可見，職工醫保患者的低自付人次在逐年下降，居民醫?；颊叩娜舜卧谥鹉晟仙?，表明對先心病的治療越來越傾向于低齡化，患者選擇更早更及時地治療先心病。不選擇低自付而使用普通職工醫保的人數逐年上升，這說明隨著物質生活水平的提高，患者更加追求價值醫療，越來越多的職工醫保患者在經過醫生講解對比后，主觀選擇使用價格相對較高的封堵器，放棄使用低自付待遇。

表2 2019—2021年該院醫保先天性心臟病-房間隔缺損患者住院費用情況

政策優化建議

建議調整“低自付”政策中部分病種全年額度

不同于單次手術治療的手術類低自付病種，白血病等持續治療的病種治療周期長，多數患者的治療費用都超過了醫保局規定限額，各年度醫院這類病種都處于虧損狀態。因此，需要長期持續治療的“低自付”病種，建議上調年度限額。以兒童急性淋巴細胞白血病為例，患者1年限額為6萬元。而這些患者需要定期反復住院，這6萬元的額度通常無法滿足兒童急性淋巴細胞白血病患者的治療需求。超過限額的部分患者只能按照基本醫療保險正常比例報銷。同時，單次治療并以高值耗材等自費項目為費用主體的低自付病種，建議維持原有額度，防止耗材、藥品等醫療資源濫用，造成醫保基金浪費。

鼓勵商業保險的發展，建立多層次的醫療保障體系

非低自付的醫?；颊邎箐N比例普遍較低，且部分疾病治療必須使用自費耗材、藥品，超出基本醫療保險的報銷范圍，患者仍然承受巨大經濟負擔，應該鼓勵商業保險的發展，建立多層次互補的醫療保障體系。社會醫療保險帶有一定的強制性，每一年國家各級政府都要投入大量的金錢，保障其運轉，因此醫療保險是對患者的基本保障。面臨我國人民日益增長的經濟水平和醫療需求，更需要商業保險來提供基本保障外對高端醫療需求的經濟支持。

同時鼓勵商業保險公司與醫院、媒體和社區等建立合作關系，主動投入到民眾健康管理中去。做好健康管理和疾病預防，提升民眾的身體素質，減少重大疾病發生，既可以減少民眾醫療費用的支出，又可以讓商業保險公司拓展、推廣業務，承擔起服務經濟社會發展大局的社會責任。

低自付政策實施為DRGs 支付改革提供參考

低自付政策與DRGs一樣都是針對單一病種固定額度的支付方式，費用超過限額的部分都由醫院承擔，都需要醫院控制、減少患者的治療費用消耗。不同之處在于低自付政策傾向于在消耗醫療資源最低水平上對患者進行全額救助并以實際費用為支付標準，而DRGs的支付額度為區域內同病種的平均水平，未增加對患者的救助力度，但引導醫院主動尋求方法降低患者負擔。雖然在DRGs支付方式改革中缺乏實踐，但在低自付政策的實施中，積累了優化臨床路徑、控制次均費用的管理經驗。

綜上，醫保局推出的“低自付”政策減輕了重大疾病患者的經濟負擔，醫院更加合理地控制了患者的住院費用，同時大幅度地提升了患者的報銷比例，并為DRGs支付方式改革提供了參考。建議繼續完善低自付政策，提升部分病種單年額度，增加病種范圍，并探索商業保險參與低自付政策的可行性。