上頜前牙外傷水平性根折的保守治療效果觀察

韓淑娟 黃丞一

近年來，由于運動或交通事故等原因導致的牙外傷發生率呈上升趨勢。前牙位于口腔最突出部位，是牙外傷最常發生的牙位，可發生不同程度的損傷，如牙體缺損、牙齒松動、根折，甚至牙齒脫位。根折是導致牙齒缺失的一個重要原因。牙外傷中根折的發生率為0.5%～7%[1]；水平性根折占其中的5%～25%，好發于牙根發育完成的恒牙，好發牙位依次為上頜中切牙、上頜側切牙、下頜中切牙[2]。及時就診、正確的治療有利于維持牙列的完整、功能和美觀，保證患者的生活質量和心理健康。本文回顧上頜前牙外傷水平性根折患者的臨床資料，觀察其保守治療的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015至2018年浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院收治的上頜前牙外傷水平性根折患者35例，均為單發，其中男20例，女15例；年齡20～45歲，平均32.2歲。排除患有嚴重牙周疾病、牙髓病變或頜骨損傷的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批件號：邵逸夫醫院倫審2022研第0246號），告知患者治療方案、可能發生的治療后并發癥，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 治療前給患者復方氯己定漱口水含漱1 min，將移位的冠端在局麻下指力復位，流動樹脂與近遠中鄰牙初步固定，拍攝X線片，若根折線變窄或消失，確定復位位置準確。準確復位后，采用玻璃纖維牙周夾板固定根折牙齒，固定范圍需延伸至根折患牙近遠中最少1顆健康牙齒；即使根折患牙無明顯移位亦需固定，防止愈合過程中發生咬合創傷、外力撞擊。治療后4周、2個月、6個月、1年、2年定期隨訪，觀察根折患牙的臨床表現；復診時應用電活力測定儀測定牙髓活力，若患牙牙髓無活力，同時伴隨疼痛、咀嚼不適或牙周溢膿、根折線處出現透射影等情況之一時及時進行規范的根管治療。根折患牙冠部開髓后，髓腔內拔髓，沖洗后，氫氧化鈣糊劑暫封，每隔2周復診，待根管內無明顯滲出，牙齦無紅腫、溢膿后，通過根管測量儀輔助牙膠尖試尖法的方式確定工作長度后，根據根折位置的不同選擇不同的根管充填方式。根折線位于頸1/3處的患牙采用無機三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate,MTA）進行根管充填；根折線位于根中1/3、根尖1/3的患牙采用MTA封閉根折線、上部熱牙膠充填的方式。

1.3 結果 治療后患者均按時復診，9例患者在復診過程中行根管治療，24例患者牙齒活力正常，定期復查，2例患者分別于外傷后6個月、2年因牙周感染拔除患牙。本組患者保守治療成功率94.3%（33/35）。

典型病例：患者男，35歲，因外傷導致牙齦滲血，上頜前牙折裂來院就診。口內檢查：右上中切牙牙齦滲血，牙冠折裂，牙冠多處裂紋，牙髓暴露，多處牙冠碎片折裂至骨面下5 mm；左上中切牙牙齦滲血，牙冠未見隱裂紋，牙冠冠部移位0.5 mm，叩診（±），未見明顯松動，唇側牙齦無腫脹溢膿。CT檢查顯示右上中切牙牙齒縱裂至骨下；左上中切牙根中1/3水平性根折。診斷：右上中切牙復雜性根折、左上中切牙水平性根折。治療方案：右上中切牙拔除后即刻種植；左上中切牙局麻下復位，牙弓夾板固定4周后，2個月、6個月、1年、2年定期復診。若患牙出現疼痛、咀嚼不適、牙齦紅腫、牙周溢膿、松動加劇等情況，需及時就診。見圖1。

圖1 左上中切牙水平性根折典型病例錐形束CT檢查所見（a：初診顯示左上中切牙根折；b：夾板固定4周復診，牙色正常，牙髓活力正常；c、d、e、f：分別為術后2個月、6個月、1年、2年復診，牙色正常，牙髓活力正常，無明顯松動，未見根尖陰影）

2 討論

牙外傷根折可累及牙本質、牙骨質和牙髓，臨床表現為齦溝滲血、叩痛、咬合不適，根折冠端伴有不同程度的移位。正確的診斷對患牙的治療和預后有重要意義。錐形束CT是牙外傷診斷治療中常用的檢查手段，通過三維成像明確根折的類型、部位，準確率高，有利于根折的早期發現和治療方案的制定[3-5]。

若根折線位于牙槽嵴頂冠方，牙髓組織易發生感染，會導致治療失敗，可局麻下摘除折裂冠部組織，根管治療后采用冠延長術或正畸牽引等方式保留。根折線位于牙槽嵴頂根方，通過正確的復位固定仍可獲得良好的治療效果[6]。根據國際牙外傷指南，根尖1/3、根中1/3根折的患牙固定時間4周，根頸1/3根折的患牙固定時間4個月[7]。

根折患牙復位后需采用固定夾板來穩固患牙，有利于牙周組織的恢復。固定夾板既要美觀、舒適、對牙周組織無刺激，對咬合無干擾，不影響口腔衛生的維護，又要操作方便，使松動的患牙具有生理性動度，同時又方便牙髓活力測定和根管治療。剛性、半剛性固定夾板不利于牙周組織血運的恢復，甚至可能導致外傷牙齒的骨結合、牙髓壞死、牙根外吸收。彈性夾板固定的患牙可承受一定程度的咀嚼力，有生理性動度，可顯著減少骨結合的發生[8]。目前臨床上實用夾板種類較多，有復合樹脂和金屬絲、釣魚線、玻璃纖維牙周夾板或鈦外傷夾板的組合，或托槽和正畸弓絲等，有研究表明玻璃纖維牙周夾板更有利于硬組織愈合[9]。但對于根頸部根折的患牙，仍推薦實用剛性夾板固定，并延長固定時間至4個月[10]。

水平性根折的牙齒中大約5%～25%會發生牙髓壞死[11]，而根折線根方的牙髓仍可保存牙髓活力。根折患牙的牙神經纖維修復需要時間，期間牙髓活力測試可能無反應。而根管治療的時機、準確的工作長度和完善的充填對根折患牙的預后有重要意義。根折線冠方的牙髓是否壞死要結合臨床癥狀、電活力測試、溫度測試以及影像學檢查等進行綜合評估,牙體變色不能作為牙髓壞死的指證。口腔科醫師既不要過早行侵入性根管治療，也不可延誤根管治療時機。復診過程中，患牙出現溫度測試及電活力測試無反應，并且伴隨出現牙齒疼痛、咀嚼不適、牙周溢膿或根折線處出現透射影等情況之一，說明根折線冠方牙髓壞死，需行根管治療。根折線處缺少根端封閉，根充材料易從根折線處溢出，導致根管治療失敗。有研究表明，MTA、生物陶瓷iRoot BP Plus可嚴密封閉根折線斷端[12]，這對于根折患牙的預后具有重要意義。

根折線處預后主要為硬組織愈合、結締組織愈合、骨和結締組織愈合、炎性愈合或非愈合[13-14]。其中硬組織愈合是最理想的愈合方式，X線表現為根折線不明顯甚至消失；結締組織愈合是最為常見的愈合方式，影像學表現為根折線處為透射影，兩端牙體組織分開。骨和結締組織愈合最少見，偶見于牙槽骨尚未生長發育完全的年輕患者。影像學表現為根折線被骨組織分離,且兩個斷端分別有繼發性牙骨質和牙周膜韌帶覆蓋。而炎性愈合或非愈合表現為根折線處感染，冠部牙體組織松動、移位等。影像學表現為根折線處出現透射影或透射影增大[15]。

根折患牙的預后與就診時間、年齡和牙根發育階段、根折線冠方牙體組織移位量等有關。有學者研究認為就診時間對患牙的預后無影響[16]，但早期就診可減少患者的不適，仍建議早期就診。根折線冠方移位量超過1 mm，牙髓壞死的風險增加，硬組織愈合概率降低[9]。年輕患者或牙根未發育完成的患牙根折處血管豐富、細胞數量多，發生硬組織愈合的概率更高[17]。另外口腔科醫生知識儲備不足、治療條件的限制也可能影響患牙的預后。

綜上所述，上頜前牙外傷水平性根折患者應及時就診，準確復位患牙后夾板固定，定期隨訪，密切觀察牙髓活力變化、臨床及影像學表現。若患牙出現疼痛、咀嚼不適、牙齦紅腫、牙周溢膿、松動加劇等情況，患者應及時就診，根據嚴重程度選擇根管治療或拔除患牙。上頜前牙外傷水平性根折的正確復位、夾板固定，定期隨診等序列性保守治療方法效果較好。