整合RBRVS與DRG/DIP構(gòu)建精益績效，助力高質(zhì)量運營

文/本刊記者 曹凱

支付工具與績效的科學整合，既可以有效丈量臨床科室的內(nèi)涵深度，也可以精準評測其工作數(shù)量與質(zhì)量，突出人才技術(shù)要素，進而更好地體現(xiàn)醫(yī)改的目標要求。

7月30日，在第十六屆中國醫(yī)院院長年會上，由蓬淶數(shù)據(jù)獨家支持的“整合RBRVS與DRG/DIP構(gòu)建精益績效，助力高質(zhì)量運營”主題論壇精彩上演。來自國內(nèi)多家醫(yī)院管理者蒞臨長沙年會現(xiàn)場，就醫(yī)院績效考核、RBRVS工具應用等相關(guān)話題進行深度分享。

另外，中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會衛(wèi)生財會分會會長王潔、湖南省腫瘤醫(yī)院院長肖亞洲應邀擔任本場論壇的主持嘉賓。

王潔中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會衛(wèi)生財會分會會長

肖亞洲湖南省腫瘤醫(yī)院院長

金昌曉：北醫(yī)三院績效考核新探索

金昌曉北京大學第三醫(yī)院黨委書記

績效考核還要根據(jù)不同科室的特點，“一科一策”。

“國家衛(wèi)生健康委從全國遴選出14家醫(yī)院作為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點，北京大學第三醫(yī)院成為試點醫(yī)院。”北京大學第三醫(yī)院黨委書記金昌曉當天在主題論壇上指出，醫(yī)院希望在未來的10年提升醫(yī)院人性化、功能化、智能化水平，“讓病例組合指數(shù)力爭達到2，四級手術(shù)的占比、技術(shù)服務性收入占醫(yī)療收入的比例、人員支出占業(yè)務指出的比例，還有人員薪酬中固定部分的占比都能夠達到60%”。

為了達到這一目標，北醫(yī)三院進一步優(yōu)化績效考核體系，完善自身“基于質(zhì)量安全的績效體系”。“醫(yī)院績效考核要堅持質(zhì)量安全為核心，同時要以工作任務量為基礎(chǔ)，當然也要兼顧效率成本”。金昌曉補充，“在績效分配考核上，堅持實行院科兩級核算”。

同時，在黨委會、院長辦公會的統(tǒng)一領(lǐng)導下，北醫(yī)三院成立績效考核領(lǐng)導小組，經(jīng)營副院長擔任組長，同時醫(yī)療副院長、總會計師以及多個行政職能科室參與，共同負責。

金昌曉特別指出，北醫(yī)三院的績效分配體系，包括崗位基本獎、月獎、季獎、加班貢獻獎、年終獎、節(jié)日績效、全勤獎等，各有側(cè)重。他逐項加以解釋，并且闡明每項考核的關(guān)鍵點。

他還特別介紹，醫(yī)院績效考核管理基本思路是兼顧如下4個部分，醫(yī)療占據(jù)60%權(quán)重，由醫(yī)療工作量和質(zhì)量指標、效率與效益指標兩塊構(gòu)成；醫(yī)德醫(yī)風占據(jù)10%權(quán)重；科研工作、教學工作各占據(jù)15%權(quán)重。

他還特別提示，績效考核還要根據(jù)不同科室的特點，不同科室會有一些不同策略，“一科一策”。

金昌曉還特別提到，北醫(yī)三院從2009年開始設立了高級專業(yè)人才的考核，主要面向臨床一級科室的副高以上人員，考核體系也在逐步完善。

趙國安：績效改革助力醫(yī)院提質(zhì)增效

趙國安新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院黨委書記

有重點、有導向地激勵臨床科室主動適應醫(yī)院發(fā)展導向。

“醫(yī)院在新形勢下嘗試建立一套以工作量評價為基礎(chǔ)，以RBRVS、DRGs為工作量評價工具，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為導向，提高運行效率，優(yōu)化醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)和收入結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌效率、質(zhì)量、成本、科研教學的績效評價和分配體系”。新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院黨委書記趙國安在7月30日的論壇上指出。

談到績效改革的緣起，他特別指出，“隨著醫(yī)保支付方式的變革、藥品耗材零差價、分級診療、大型設備檢查費用降低等外部環(huán)境的變化，原有績效方案已經(jīng)不能突出醫(yī)院發(fā)展的導向性，不能精細地管控醫(yī)院關(guān)鍵指標”。

而且，趙國安特別補充，醫(yī)院借助第三方公司來推進績效改革實施。績效改革方案的設計原則與思路，突出導向性、強調(diào)合規(guī)性、管控有效性，兼顧公平性。“通過工作量核算、專項績效獎勵、成本控制以及關(guān)鍵業(yè)績指標考核組合，體現(xiàn)管理導向”。同時，“強調(diào)對同類型崗位或科室，使用相同的核算規(guī)則。使用CPT-RBRVS作為評價標準，用于評價醫(yī)務人員的勞動價值”。因此，這一次績效改革主要使用RBRVS和DRGs作為主要評價工具。

他特別補充，RBRVS即“以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率”。在RBRVS的體系中，對于不同的診療服務項目分別給出醫(yī)務人員的勞動價值相對系數(shù)（WORK RVU值）和執(zhí)業(yè)風險系數(shù)（PLI RVU值）。

同時，這一次改革特別設計“績效單項獎勵”。趙國安指出，單項獎勵是針對醫(yī)院發(fā)展的瓶頸、提升點而設計的，有重點、有導向地激勵臨床科室主動適應醫(yī)院發(fā)展導向，推動醫(yī)院健康、快速發(fā)展。

同時，醫(yī)院在行政后勤部門績效上也進行一系列改革，特別是制定不同行管后勤部門的科室系數(shù)與崗位系數(shù)。

“績效分配體現(xiàn)的內(nèi)容、評價方法、考核權(quán)重都隨著醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展而不斷地調(diào)整和改進。”趙國安書記還補充指出，醫(yī)院本輪績效工資方案采取增量改革，在充分體現(xiàn)優(yōu)績科室價值的同時，同時保證80%的職工待遇不下降。

宿小滿：DRG 付費驅(qū)動精細化運營

宿小滿吉林大學第一醫(yī)院運營管理中心主任

醫(yī)院采取當量法與作業(yè)法結(jié)合的項目成本核算方法。

吉林大學第一醫(yī)院2019年啟動新一輪績效考核改革，在新冠肺炎疫情背景下持續(xù)推進，循環(huán)改進，不斷完善RBRVS和DRG整合的績效體系。吉林大學第一醫(yī)院運營管理中心主任宿小滿7月30日在本場主題論壇上，介紹醫(yī)院在DRG付費驅(qū)動下探索精細化運營管理新模式。

在績效改革目標驅(qū)動下，醫(yī)院大力推進成本核算，采取當量法與作業(yè)法結(jié)合的項目成本核算方法。在新方法支撐下，醫(yī)院“結(jié)合工作量績效考核系統(tǒng)，采集項目RBRVS點數(shù)，應用到成本核算系統(tǒng)”。

這也為醫(yī)院DRG成本分析提供了基礎(chǔ)，特別是難度指數(shù)效益分析、手術(shù)結(jié)構(gòu)效益分析。

宿小滿特別指出，“RW值小于1的病種，出現(xiàn)了虧損；RW值大于2的病種，均次收益最高，總收入也最高；RW值在1～1.5之間的病種，收益率最高”。

“一級手術(shù)出現(xiàn)虧損；二級手術(shù)以上，隨著手術(shù)級別提升整體均次收益同步在提升。”

基于成本分析，醫(yī)院針對部分問題，進行專項整治。基于手術(shù)室效率分析，醫(yī)院建立手術(shù)室效率提升制度，提高手術(shù)室運行效率改進方案，帶動手術(shù)室效率提升。

新技術(shù)的開展，引入盈虧平衡點分析、項目損益分析等輔助決策，特別是參與完善達芬奇機器人手術(shù)獎勵方案。

此外，檢驗項目重疊專項整治，對全院將近2000項臨床檢驗項目進行梳理。

專科運營助理以DRG付費為導向，走進科室，嚴控成本。在藥品成本管控上，一系列相應整改措施也相應推出。

而且，醫(yī)院構(gòu)建運營管理體系，打造專業(yè)運營團隊，為全院89個臨床科室和14個醫(yī)技科室年度、半年、季度、月運營分析報告。而且，運營中心持續(xù)完善運營分析體系，為學科發(fā)展提供規(guī)劃；以發(fā)展為導向，完善專科分析；高效推進“學術(shù)特區(qū)”和“學科特區(qū)”建設。

李建軍：RBRVS 績效方案的再優(yōu)化

李建軍河南省人民醫(yī)院總會計師

調(diào)整績效考核指標，進一步跟績效國考銜接。

“DRG/DIP支付制度實施在即，醫(yī)保支付導向發(fā)生重大改變；國家公立醫(yī)院績效考核‘指揮棒’，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量、服務能力、運營效率和持續(xù)發(fā)展；河南省人民醫(yī)院‘十四五’發(fā)展戰(zhàn)略導向轉(zhuǎn)變及績效方案運行中存在的突出問題，需要對原有以RBRVS為主導的績效方案進行調(diào)整優(yōu)化。”河南省人民醫(yī)院總會計師李建軍，在7月30日的主題論壇中提到。

早在2012年，河南省人民醫(yī)院在國內(nèi)率先引入基于RBRVS績效考評體系，將醫(yī)生、護理、醫(yī)技分類核算、分別考核，大大促進了醫(yī)院發(fā)展。經(jīng)過10年左右實踐應用，醫(yī)院管理層提出對于醫(yī)院績效方案進行優(yōu)化，逐步啟動推進。

李建軍特別提到，2021年年初，在編制醫(yī)院“十四五”規(guī)劃征求意見階段，以黨總支為單位，召開征求意見建議專題座談會8場，其中也涉及績效管理的問題。

經(jīng)過客觀評估現(xiàn)有績效方案的優(yōu)勢及問題，醫(yī)院管理層提出調(diào)整優(yōu)化的基本原則，“戰(zhàn)略導向、總量提升、結(jié)構(gòu)調(diào)整、成本管控、效率優(yōu)先”，綜合考慮DIP支付、三級醫(yī)院績效考核、崗位價值、服務質(zhì)量、學科發(fā)展、成本效益等因素。

同時，他也提到本輪調(diào)整的重點，優(yōu)化專科主任績效獎金考核管理，對特殊崗位探討建立崗位績效和工作量績效相結(jié)合的新模式，把成本效益貫穿績效管理全過程，以及工作量核算充分考慮醫(yī)保支付導向。

他還特別指出，績效管理轉(zhuǎn)型優(yōu)化的路徑則是，“調(diào)整績效考核指標”，進一步跟績效國考銜接。

蔡戰(zhàn)英：一場高效的績效考核改革實踐

蔡戰(zhàn)英溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院副院長

績效改革并非是外包服務企業(yè)的事情，醫(yī)院要跟外包企業(yè)共同努力。

“醫(yī)院2020年3個院區(qū)開始運行，希望全院能夠?qū)嵤┤驴冃Х桨浮?020年3月進行招標，希望能夠在5個月內(nèi)落地，完成績效改革。”溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院副院長蔡戰(zhàn)英當天主題論壇上直言，5個月要達成目標在時間上非常緊迫。

在項目啟動之初，醫(yī)院用40天內(nèi)對職能科室進行調(diào)研，收集整理歷史數(shù)據(jù)。同時，醫(yī)院也快速推進溝通決策，特別是獲得職代會對改革的認可。隨后，醫(yī)院發(fā)動科室和員工參與，深入分析運行數(shù)據(jù)，逐漸形成初步方案，然后反復核對，不斷優(yōu)化調(diào)整方案。當年8月，醫(yī)院就開始績效考核軟件部署。

回顧整個過程，蔡戰(zhàn)英指出，這一輪調(diào)整的基本原則是“戰(zhàn)略要求為導向”“合規(guī)要求為尺度”“管控有效為目標”，最終形成一整套“整合DRG的RBRVS工作量的績效核算體系”。

在方案實施落地階段，醫(yī)院依據(jù)政策和醫(yī)院發(fā)展導向確定總量分配原則，“調(diào)節(jié)存量，用好增量”；同時，適度承諾，不保證所有人均有增長；深度分析數(shù)據(jù)，處理好特殊科室的方案。

蔡戰(zhàn)英指出，醫(yī)院最終的績效考核方案有四個特點，“RBRVS與DRG的結(jié)合，按病組考核，持續(xù)提升CMI值和RW值；深度結(jié)合國家考核、省級考核；全方位的績效考核，包含月度、年度、屆期考核；精細化成本管控，加大人員及設備成本管控力度，促進臨床科室控制可控成本。”蔡戰(zhàn)英還補充介紹，醫(yī)院最終的績效方案，醫(yī)療考核權(quán)重占60%，教學和科研考核權(quán)重各20%。

蔡戰(zhàn)英最后總結(jié)，績效改革的改革，需要主要領(lǐng)導高度重視，同心協(xié)力才能成功。績效改革并非是外包服務企業(yè)的事情，醫(yī)院跟企業(yè)共同奮斗。績效必須要跟醫(yī)院的運營高度的融合，讓醫(yī)院獲益。績效改革要與學科建設協(xié)同發(fā)展，促進醫(yī)院發(fā)展。

肖謙：醫(yī)院薪酬績效關(guān)聯(lián)醫(yī)保大局

肖謙邵陽市中心醫(yī)院副院長

新的管理工具引入，需要人事制度配套改革。

“邵陽市中心醫(yī)院是2019年湖南省公立醫(yī)院薪酬改革的首批試點單位，在這一輪的改革過程引入了RBRVS管理工具。同時，醫(yī)院也是2021年湖南省首批DIP以邵陽作為試點單位，同時也是示范醫(yī)院。”邵陽市中心醫(yī)院副院長肖謙在7月30日的論壇中指出。

在他看來，DRG/DIP是外部性管理工具，主要目的是控費；RBRVS是內(nèi)部管理工具，目的是主導醫(yī)院的分配。在醫(yī)療質(zhì)量上，DRG/DIP的運用關(guān)注廣度，RBRVS則是關(guān)注深度。運營效率和持續(xù)發(fā)展，這兩個工具或許側(cè)重稍有不同，但是對醫(yī)院發(fā)展都是起到了促進作用的。

而且，引入RBRVS之后，醫(yī)院員工基本上都是滿意的。“我們先后進行了3次績效分配改革，2019年改革的矛盾比前兩次都要小”。

公立醫(yī)院薪酬改革的指導性文件，指向“優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)”。作為基礎(chǔ)，肖謙提醒管理者關(guān)注公立醫(yī)院員工薪酬構(gòu)成。據(jù)他介紹，公立醫(yī)院員工薪酬由基本工資、基礎(chǔ)性績效工資、獎勵性績效工資、福利等構(gòu)成。

基本工資和基礎(chǔ)性績效工資，構(gòu)成固定收入，“固定收入占醫(yī)院薪酬預算比例是薪酬制度設計中的一個關(guān)鍵點”。

獎勵性績效工資則是浮動較大的部分，在醫(yī)院薪酬預算中占比一般來說超過50%，在邵陽市中心醫(yī)院比例為55%。肖謙指出，這其中大部分在醫(yī)院就是通過RBRVS工具來進行考核分配的。

“固定收入體現(xiàn)人的價值，獎勵績效工資體現(xiàn)事的價值。”經(jīng)過數(shù)年探索，肖謙指出RVRBS是目前最科學的價值分配工具,能很好地適應醫(yī)保支付制度改革。而且，醫(yī)院引入這一管理工具后，管理更加規(guī)范，降低了財務風險，提高了管理效率。他也強調(diào)，新的管理工具其實也需要人事制度配套改革。

他還特別提到，醫(yī)院還有體檢中心、口腔科門診、美容科沒有切換到RBRVS，要根據(jù)不同學科設計績效分配。

而且，他還進一步延伸指出，由于醫(yī)保支付改革，住院服務收入天花板已經(jīng)顯現(xiàn)，需要適當提升門診收入，以及調(diào)整住院結(jié)構(gòu)，進一步改善收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)院才能在薪酬待遇改善上有更大調(diào)整空間。

最后，肖謙還結(jié)合醫(yī)保制度改革進行展望，當前醫(yī)保管理處于地市統(tǒng)籌階段，改革重點在控制醫(yī)療支出增速。如果走向省級統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌，格局會有一些新變化，薪酬制度或許會有新變化。

王志剛：整合RBRVS 和DRG/DIP

王志剛蓬淶數(shù)據(jù)總經(jīng)理

績效考核的三要素，工作量、成本、關(guān)鍵指標。

“DIP或DRG付費之后，醫(yī)院可能面臨增收不增利的困境。DRG付費后，超出醫(yī)療質(zhì)量需求的任何診療項目，都變成浪費的成本。績效和運營管理體系需要同步升級。”蓬淶數(shù)據(jù)總經(jīng)理王志剛在7月30日的主題論壇上指出。

面對挑戰(zhàn)，醫(yī)院要以績效為抓手，整合國考要求，利用RBRVS和DRG數(shù)據(jù)，通過病種和技術(shù)管控，推動學科成長，實現(xiàn)戰(zhàn)略目標。王志剛進一步強調(diào)，“績效和運營管理的目標是為醫(yī)生合理使用醫(yī)療資源提供制度支持”，而不是限制醫(yī)生。

在這樣的新形勢之下，公立醫(yī)院必須持續(xù)關(guān)注績效管理，整合RBRVS和DRG/DIP等管理工具，逐步實現(xiàn)“提效率、調(diào)結(jié)構(gòu)、謀發(fā)展”三類關(guān)鍵目標。

“績效考核的三要素，工作量、成本、關(guān)鍵指標。”王志剛進一步指出，醫(yī)院管理者要依據(jù)醫(yī)保支付方式和醫(yī)院發(fā)展導向確定工作量評價方式，以“診療項目+病組”為評價基礎(chǔ)，以強化成本控制為手段，使用關(guān)鍵指標作為導向。同時，醫(yī)院還應該堅持院科兩級管理，兩次分配，從而建立符合醫(yī)院發(fā)展階段、國考和醫(yī)保支付要求的綜合績效評價與分配方案。

此外，醫(yī)院崗位績效評價與激勵方案的設計原則是，“服務醫(yī)院戰(zhàn)略，體現(xiàn)正確導向；符合政策約束，創(chuàng)新分配機制；效率優(yōu)先，兼顧公平和結(jié)構(gòu)調(diào)整；勞動價值主導，統(tǒng)籌學科發(fā)展”。王志剛還特別補充，醫(yī)院要依據(jù)人社部門政策要求確定內(nèi)部績效分配框架和導向，公立醫(yī)院績效，考核結(jié)果與醫(yī)院薪酬總量掛鉤；公立醫(yī)院負責人績效，與公立醫(yī)院主要負責人薪酬掛鉤；醫(yī)院內(nèi)部績效，考核結(jié)果與醫(yī)務人員薪酬掛鉤。

在此基礎(chǔ)上，他進一步展開，依據(jù)崗位特點，分類建立各崗位序列績效導向與薪酬結(jié)構(gòu)；按崗位管理要求，設計績效評價和成本控制、質(zhì)量控制方法。他特別補充，“DRG/DIP付費前，對醫(yī)生的績效導向是開源為主；DRG/DIP付費后，醫(yī)生需要精準開源、高效節(jié)流”。

圍繞著RBRVS和DRG/DIP整合下的精益績效體系，他特別談到醫(yī)師績效方案設計中的關(guān)鍵導向問題，比如向技術(shù)難度、工作強度和風險高的項目、病種傾斜；保護高效率的科室；強化關(guān)鍵指標管控，跟績效國考、醫(yī)保支付掛鉤；等等。

最后，他還特別介紹了精益績效體系下“科室醫(yī)師績效工資的計算方法”。