高質醫保精細運營院長之見

文/本刊記者 劉敏

醫保強約束的到來，對醫院管理提出了更高的要求。

國家醫保局拿出一系列新的改革文件，不斷細化規劃中提出的一系列改革任務，醫保高質量建設正在逐步展開。在醫保控費的大環境下，醫院就必須思考如何將有限的醫保基金“花在刀刃上”。

醫院正在從按項目付費時代走向打包付費時代，醫保強約束的到來，對醫院管理提出了更高的要求。醫院管理者應在精細化運營中下足功夫,以適應醫保改革加速，從而推進高質量發展。

2022年7月31日下午，在長沙市舉辦的“第十六屆中國醫院院長年會”上，以“【尖峰對話】高質醫保驅動下的精細化運營”為主題的分論壇如期召開。

論壇上，廣西醫科大學第一附屬醫院院長陳俊強，南昌大學第二附屬醫院黨委副書記、副院長（主持行政工作）祝新根，金華市中心醫院醫療集團（醫學中心）主任杜金林，東莞市人民醫院副院長周建平，華南理工大學附屬第六醫院（佛山市南海區人民醫院）院長關紫云，5位專家分享了相關經驗。該論壇由杜金林、周建平共同主持。

DRGs 改革精益化實踐

陳俊強在會上介紹了廣西醫科大學第一附屬醫院在DRGs支付改革背景下，公立醫院精益化管理的探索實踐。他指出，全院基于5大戰略，推動醫院高質量發展。

運營提效戰略方面，醫院推進“控費、提效、調結構”運營改革，醫院管理數字化、智慧化、互聯網化、精益化，并開展互聯網醫院，打造線上+線下一體化的診療模式。

該院對標國家方案，制定基于DRG的醫院績效考評方案。陳俊強介紹，2019年1月起，醫院實施全新綜合考核方案。DRG+平衡記分卡，引導醫療有序發展。在考核方面做到無死角，臨床科室、職能部門、醫技科室門診醫師全部納入考核范圍。

構建基于數據的全維度醫療工作指標評價體系，DRG核心指標，首先考核醫療服務能力，合格病案率入組率，MDC分析，DRG組數總權重數CMI都在評價范圍內。其次，考核醫療服務效率，以費用消耗指數、時間消耗指數、平均住院日、次均住院費用為評價依據。還要考核醫療安全，低風險死亡、中低風險死亡、高風險死亡也是評價參考的一部分。

醫院還重點關注患者效益，以績效引導醫療。陳俊強進一步介紹，綜合滿意度，有效投訴，指數單價偏離度，耗材指數單價偏離度，藥品指數單價偏離度，這些都與患者效益息息相關。醫院通過內部管理逐步優化各環節，包括CMI標化住院日、醫保人次人頭比，院感管理，醫療質量與安全管理，護理質量與安全管理，DRGs綜合得分，RW值，都得到進一步提升。

運營管理向成本管控轉型，目前，藥品和耗材都是醫院的成本，要積極主動降低成本，提高效益。該院采取醫保DRGs預付費改革，賦能傳統的全成本核算，向精細、精準的項目成本核算和病種成本核算轉型。

關于學科建設發展戰略，醫院打造學科建設的基礎，臨床研究體系，構建優勢病種—戰略學科—醫療中心建設體系，外科微創化、內科醫技化、醫技分子化，學科建設一體化、差異化。

科技創新戰略方面，發力臨床研究，打造臨床醫學研究中心，依托高精尖設備及技術，創新醫療服務，實施人才培育計劃、臨床醫學研究計劃。

醫院還注重區域性國際化發展戰略，建設中國-東盟醫療保健中心，構建中國-東盟跨境醫療合作平臺。

陳俊強進一步介紹，人文強院戰略同樣重要，主管部門構建潤物細無聲的醫院文化氛圍，可以逐步增強員工的歸屬感、自豪感。

陳俊強廣西醫科大學第一附屬醫院院長

打造學科建設的基礎，臨床研究體系，構建優勢病種—戰略學科—醫療中心建設體系。

祝新根南昌大學第二附屬醫院黨委副書記、副院長（主持行政工作）

醫院的戰略準備，不但要觀念轉變，還要準確功能定位。

DRGs 助力精細化發展

祝新根介紹，南昌大學第二附屬醫院在精細化管理方面，實施各項策略。醫院的戰略準備，不但要觀念轉變，還要準確功能定位。戰術準備方面，包含對支付方式算法清晰、填好首頁、成本控制等。

祝新根重點講述了醫院的科室功能定位及管理。醫院對各科室采用二維四象限管理模式。他強調，第一象限，CMI值高且結余較高的科室，應重點發展該臨床科室，還可定位出該科室重點覆蓋的病組，以此作為院內的標桿值，為其他科室設定改進目標。第二象限，CMI值較低但是有收支結余，管理層根據全院總體規劃，考慮這些臨床專科的規模，如果為了提高總體CMI值，可以將相關專科通過內部轉移和消化進行規模縮減，但將盈利能力留在醫院。

第三象限，CMI值低，且虧損的科室，由于專科能力較弱且虧損，建議適度縮減科室規模，將CMI值低的病組引導至基層就診，達到分級診療的效果，確保逐步提高專科能力和水平。第四象限，CMI值高、虧損多的專科，醫院要重點控費并調整費用結構，梳理臨床路徑，規范診療過程并提高醫療效率。

戰術準備方面，祝新根表示，醫院管理層要清楚各支付方式的算法。江西省各地區分布著DIP、DRG等多種支付方式，甚至南昌市的醫療機構間也采用不同的支付方式。

DIP付費，分組方式，直接以主要診斷和關聯手術操作的自然組合形成病種，以各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值。該支付方式，分組數量一般在1萬項以上，以分值為結算指標，采取結余留用，超支合理分擔的控費機制。

DRG付費，分組是根據患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素，把患者分入若干個診斷相關組。DRG分組一般在1000組以內，以權重為主要結算指標，控費機制采用“超支不補，結余留用”原則。

目前，主管部門在各種支付方式中提煉出部分精髓，形成“南昌·病組分值點數法”，作為主要支付方式。該方式根據患者的年齡、住院天數、臨床診斷等前述DRG的分組因素，把患者分入診斷相關組。DRG組數為932組，DRG細分組；結算指標則以分值為主，控費機制也選用的結余留用，超支合理分擔。祝新根表示，南昌大學第二附屬醫院就采用了該支付方式。在這種模式下，各相關科室緊密配合，爭取病組結構調整優化，醫療資源優化配置。

杜金林金華市中心醫院醫療集團（醫學中心）主任

在DRG、APG 醫 保閉環背景下，采取有效策略實現精細化管理。

支付改革精細管理

杜金林介紹，金華市中心醫院醫療集團（醫學中心）在DRG、APG醫保閉環背景下，采取有效策略實現精細化管理。

醫院完善組織架構，明確部門職責，實行一把手工程，書記、院長為主要負責人；兩個重要部門，醫保辦、質控辦；三條工作主線，標準維護，分析評價，績效考核。以此保障支付改革順利進行，并加強DRG基礎數據建設，DRG結果數據分析，DRG結果績效導向。

在資源配置、人力方面，培養引進專業人才，確保臨床學科不斷發展。杜金林補充，醫保管理方面，促進醫院醫保管理人才轉型。病案管理方面，開展編碼中心建設及能力建設、信息技術、醫務管理、臨床藥師。

同時，醫院不斷投入財力、物力，進行DRG績效激勵，DRG智能分析系統，醫療設備，軟件系統，硬件設施建設。并逐步建立完善相關制度。

醫保管理方面，醫院非常注重醫保數字監管，病組分析反饋，分組動態優化建議，新技術申報建議。杜金林指出，數字化建設提升醫保監管效率，采取事前，信息提示；診間，智能審核；事后，全數據智能審核等有力措施。

醫院病案管理越發完善，嚴把病案首頁質控，著力編碼隊伍建設，在提升編碼效率、編碼能力、編碼二次復核、編碼員專科化等環節中具備一定優勢。杜金林表示，醫院加強病案首頁質量管理，做到病案首頁真實表達醫療質量。

主管部門要求，臨床寫得準，內容包括正確的主要診斷，全面的并發癥合并癥，正確全面的手術操作，規范、全面、準確填寫。病案編得對，正確理解診療信息，準確翻譯手術操作編碼。信息傳得全，接口標準統一，數據傳送無誤。醫保費用準，費用分類準確，費用清單明晰。

DRG病組管理是非常重要的工作。杜金林透露，該院通過不固定的點值，即點數結合預算點值，預測病組盈虧，過程管理與決算管理相結合。醫保部門更要對全院進行預測，加強全院預算。

此外，病組費用明細分類，將住院醫療費用，歸納為10大類、24分類，形成標準化、可比較的數據指標體系。主管部門還要及時關注定位異動病組，建立管理層級，靶向管理重點。具體措施，通過分析異動數據，提出改進建議，跟蹤數據趨勢，保障醫療質量，醫療安全，醫療效率。

總額控制管理探索

周建平在會上分析了按總額控制付費的優點與缺點。他表示，總額預付費用優點是，結算簡便。同時，促使醫療機構自覺參與成本控制，在診療過程中合理運用設備和手段，節約優先衛生資源。該模式有利于醫療費用的宏觀控制，降低管理成本，而且對費用控制嚴格，基金風險小。

總額預付也有部分缺點，比如，總額標準難以科學合理確定，在監督及獎勵機制不合理的情況下，還會導致醫療服務提供方不合理地減少或增加醫療服務。可能因此導致醫療服務質量下降。

周建平介紹了總額控制下按病種分值付費，東莞市人民醫院的管理思路及運用路徑。由醫務科主導，各科室通力協作，形成閉環管理。醫院關注基礎管理、合理診療；建立額度管控，績效管理，年終評價機制；強調運營管理監管與警示。

周建平進一步介紹了基礎管理的具體措施。他指出，醫院成立了病案科一級醫技科室，該科室也有一套非常精細的管理流程。加強病案管理人員專業素質，培養一支素質過硬的病案團隊。按規定真實、完整、及時向市社會保險經辦機構報送病案首頁、出院小結、全部費用明細等信息。同時，提高病案、價格等方面的精細化水平，避免因為編碼、收費等問題導致的差錯，影響醫保分值與醫保基金使用差錯。

數據化管理方面，對醫保使用數據、運營數據、財務預算、收支、成本核算數據進行更為精細化管理。打造好院科兩級數據庫，為管理提供依據。

至于保障合理診療的具體措施，則規范醫務人員診療行為，加大監測監管力度。強調合理檢查、合理治療、合理用藥，醫務科、藥學部定期開展點評工作。周建平總結，同時，醫院大力推行臨床路徑管理，推行日間手術、日間服務等，合理減輕醫保負擔。并控制耗材、高值耗材消耗，重點做好耗材監管工作、耗材點評工作。

醫院在績效管理、額度管控方面，設置了日常獎勵性績效獎金。周建平透露，醫院為充分利用好醫保資源，控制醫保額度合理使用，資源消耗使用合理，重視病例質量、臨床路徑等，制定了相關的績效管理方案。比如，基于病例質量、技術能力、臨床路徑考核；基于時間消耗指數考核；基于費用消耗指數考核等管理方案。

周建平東莞市人民醫院副院長

總額預付費用優點是，結算簡便，有利于醫療費用的宏觀控制，降低管理成本。

關紫云華南理工大學附屬第六醫院（佛山市南海區人民醫院）院長

醫院運營應當摒棄盲目擴張，調整結構，價值醫療下進行成本控制。

國考DRGs 促進精細運營

關紫云在會上介紹，2019年起，國家醫保局推行全面DRGs付費改革，選擇30家試點城市。佛山成為代表廣東省的試點城市，2019年開始上傳國考數據，2020起進行分析。

佛山市南海區人民醫院采取諸多措施開展試點改革工作。首先醫院要做的是，行政管理架構重塑，建立院長工程，打破行政科室壁壘，推行MDT，整合管理，實行項目經理負責制，等等。

醫院運營理念再思考，應當摒棄盲目擴張，調整結構，價值醫療下成本控制。關紫云補充，運營理念總體思路是，精準開源、高效節流。關于醫療收入與支出結構分析，希望加大有效收入，就要對標國考增加醫療服務收入占比指標。優化結構方面，要對標國考CMI值、微創手術占比、四級手術占比指標。同時，要對標均次藥費、衛生材料占比、能耗指標，合理控制成本。

醫院還強化信息化建設，開展電子病歷評級、互聯互通、臨床/運營/科研數據中心、自助服務。另外，在醫療質量提升方面，加強病案首頁管理、醫療質量安全風險主動管控。病案首頁填寫要做到全面、準確、及時，管理部門還采取臨床路徑與DRGs的融合，重點病組重點病種的管理、重點手術并發癥的管理等各項措施降低風險。

該院實施價值醫療下的預算編制，關紫云舉例，病組預算管理方面，科主任根據上一年度DRGs執行情況，結合科室的發展規劃及本年度計劃，以病組預算的方式，呈現科室未來一年的發展方向。劃分重點病組、新技術新項目開展計劃、需要醫院的支持、成本控制目標等。

合理用藥控制藥費，也是支付改革的重要一環。關紫云總結，醫院加強單病種病例的處方點評，對普外區進行點評，重點針對抗菌藥物、PPIs的使用進行點評，對不合理用藥及涉及的金額進行公示，并反饋到科室，若無合理的理由，不應支出的藥費應由科室承擔。

同時，優化臨床路徑，統一不同科室相同病種的臨床路徑內容。一般情況下，保證藥物選擇的一致性，如減少輔助用藥的使用，優先選擇基藥、集采藥，規范圍術期抗菌藥物的預防使用等。主管部門逐步加強與重點科室、醫生的溝通，臨床藥師下沉科室查房，形成有效的溝通機制，達成用藥共識。