不同血液凈化治療尿毒癥患者藥物性腦病的療效觀察

李在楠

近年來慢性腎臟病患病率明顯升高,尿毒癥患者數量也隨之增多,隨著血液凈化治療技術的進步,尿毒癥患者的生存率及生存時間也顯著增加。尿毒癥因其營養不良、貧血等導致患者免疫功能低下［1］,易并發呼吸道、胃腸道、泌尿道及血管通路等感染并發癥。患者一旦出現感染并發癥,需應用抗菌藥物治療,觀察發現部分尿毒癥患者應用抗菌藥物后出現神經精神癥狀,除其他腦部器質性疾病,稱之為抗菌藥物相關性腦病［2］,本文簡稱藥物性腦病。其病因可能是尿毒癥患者因腎臟排泄功能下降,導致藥物及其代謝產物不能及時有效清除而蓄積體內,透過血腦屏障影響腦細胞功能及代謝,出現精神神經癥狀,嚴重者可危及生命。本研究對尿毒癥患者藥物性腦病進行血液透析聯合血液灌流與連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流治療的效果進行對比分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年2 月～2021 年6 月收治的32例應用抗菌藥物治療后出現藥物性腦病的尿毒癥患者,均口服及靜脈應用第二代、三代頭孢菌素類抗菌藥物。其中男18例,女14例；年齡54～86 歲,平均年齡(68.2±6.8)歲；所有患者均為慢性腎臟病5期規律血液凈化治療患者,血液透析治療2 次/周,在線血液透析濾過治療1 次/2 周。患者原發病情況：慢性腎小球腎炎17例,糖尿病腎病10例,高血壓腎小動脈硬化4例,多囊腎1例。患者自行或者遵醫囑應用抗菌藥物治療2～6 d 出現神經精神癥狀,主要表現為反應遲鈍、譫妄、幻覺、胡言亂語、驚厥、嗜睡、昏迷等,所有患者既往均無神經精神癥狀表現,于本院行顱腦磁共振成像(MRI)、CT 等檢查,排除腦血管疾病等腦部器質性病變。按治療方法不同將患者分為對照組(17例)和觀察組(15例)。

1.2 方法 兩組患者均給予基礎治療,主要包括糾正貧血、控制血壓血糖、調節水電解質紊亂以及酸堿失衡等,出現神經精神癥狀后停用可疑致病抗菌藥物,并給予對癥支持處理。

兩組患者規律行血液凈化治療,對照組采用血液透析聯合血液灌流治療,血液透析機為費森尤斯4008S,透析器為旭化成聚砜膜透析器APS-15UC(膜面積1.5 m2),灌流器為健帆HA130 樹脂血液灌流器,串聯在透析器前,使用時長2～3 h,血液流速為180～260 ml/min(血液灌流時180～200 ml/min,灌流器移除后血流速調至220～280 ml/min),透析液流速為500 ml/min,選用碳酸氫鹽溶液作為治療透析液,灌流治療結束后繼續完成血液透析治療至4 h,治療周期為血液透析3 次/周+血液灌流2 次/周。觀察組采用連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流治療,治療周期為連續性靜脈-靜脈血液濾過3 次/周+血液灌流2 次/周,連續性血液凈化治療機器為費森尤斯multiFiltrate,血濾器為費森尤斯聚砜膜血濾器AV600S(膜面積1.4 m2),血流速在150～200 ml/min,置換液流速為1500～2000 ml/h,碳酸氫鹽為置換液,稀釋,治療持續時間 8～12 h,血液灌流器串聯于血濾器前,治療2～3 h 后移除,繼續完成連續性血液凈化治療。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療效果、意識狀態改善有效和顯效時間、住院時間及不良事件發生率。療效判定標準［3］：患者臨床癥狀完全消失,意識狀態清醒為顯效；患者意識狀態有所改善,臨床癥狀基本消失為有效；未達到上述標準為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。不良事件包括透析性低血壓、消化道出血。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 (x-±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者意識狀態改善有效、顯效時間和住院時間比較 觀察組患者意識狀態改善有效和顯效時間及住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者意識狀態改善有效、顯效時間和住院時間比較(,d)

表2 兩組患者意識狀態改善有效、顯效時間和住院時間比較(,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者不良事件發生率比較 觀察組患者不良事件發生率13.33%低于對照組的47.06%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良事件發生率比較［n(%)］

3 討論

我國需維持性血液凈化治療的尿毒癥患者數目龐大,隨著醫療水平的提高,血液凈化治療患者生存期延長,多數患者透析生存期長達10～20 年。在長期透析過程中因透析患者免疫力低下,易出現感染等并發癥,需要應用抗菌藥物治療。而在臨床中,發現尿毒癥血液透析患者使用頭孢菌素、喹諾酮等抗菌藥物后易發生抗菌藥物相關性腦病［4］,其機制可能為：尿毒癥患者腎臟排泄功能下降,導致抗菌藥物及其代謝產物不能及時有效的排出體外,半衰期延長,且大多數尿毒癥患者合并低白蛋白血癥、貧血等營養不良情況,從而使機體內的游離藥物濃度升高［5］,維持性血液透析患者全身處于微炎癥狀態［6］,炎癥狀態可以使血腦屏障通透性增加,考慮蓄積的藥物及其代謝產物可能透過血腦屏障作用于腦細胞影響其功能及代謝而出現精神神經癥狀。

血液透析主要用于尿毒癥患者的維持性腎臟替代治療,其通過彌散作用主要清除血液中的小分子水溶性物質,并清除患者體內過多的容量負荷。血液灌流通過吸附作用主要清除體內大分子、蛋白結合率高及脂溶性物質。血液濾過通過對流作用主要清除體內中分子物質［7］。連續性血液凈化治療主要清除體內中小分子物質,其治療時間相對較長,治療中不斷補充置換液,血流動力學相對穩定,治療中低血壓發生率低,可用于難治性心力衰竭的治療［8,9］。對血漿滲透壓影響幅度小,可能對分布容積大、組織結合緊密或者室間轉運緩慢的物質有清除作用,并能通過對流機制清除分子量較大的炎癥因子,從而減輕患者體內的炎癥狀態［10-12］。相關研究顯示,針對藥物性腦病,單純血液透析治療效果欠佳,聯合應用血液灌流治療療效更佳［13,14］。考慮血液灌流可加強清除大分子物質、脂溶性物質及蛋白結合率較高物的質,提高了藥物及其代謝產物的清除效果。本文觀察研究顯示,觀察組患者治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者意識狀態改善有效時間、顯效時間及住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。由此說明對于尿毒癥患者藥物性腦病,連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流治療療效較血液透析聯合血液灌流治療效果更佳。考慮連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流治療除具備了血液灌流治療優勢,也加強了中分子物質及組織間交換轉運緩慢物質的清除,并且能夠清除炎癥介質,減輕機體炎癥反應,改善機體內環境及血腦屏障通透性,從而加強了藥物性腦病的治療療效。且觀察組患者不良事件發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。由此說明連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流治療不良事件少,安全性更高。有研究顯示,對于尿毒癥藥物性腦病治療,連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流治療療效優于血液透析聯合血液灌流治療療效［15］。

綜上所述,連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流治療尿毒癥患者藥物性腦病效果顯著優于血液透析聯合血液灌流,可明顯縮短患者治療時間,且安全性更高。但由于本研究觀察病例數量較少,尚需大量病例調查研究進一步指導。