微創經皮腎鏡取石術中出血的影響因素分析

李霞霞,杜紅娥

洪湖市人民醫院，湖北433200

近年來，隨著人們生活、飲食習慣的改變及工作壓力的提升，各類泌尿系統疾病的發生率也隨之逐年上升。近年來，隨著臨床醫療技術水平的不斷提高，微創手術已成為臨床提升治療有效率及安全性的重要術式，其以手術時間短、對機體損傷小、疼痛輕微且術后易恢復等優勢獲得了廣大病人的青睞。微創經皮腎鏡取石術具備了微創手術的優點，不僅具備較高的結石清除率，還不易產生嚴重的并發癥，更利于病人術后康復，但由于該術式離不開“侵入性操作”的本質，加之圍手術期間容易受到各種因素的影響，因此仍難以避免會出現相關并發癥，其中以出血為最常見也是危險性最高的一種并發癥[1-3]。微創經皮腎鏡取石術出血時間可發生在術中、術后乃至出院后，其中以術中出血概率相對較高，其出血影響因素也十分復雜，需要對既往臨床病歷進行整理、分析、總結并提出建設性的預防性及應對護理措施，以便為后續臨床更好地降低甚至是避免手術出血的風險[4-5]。為更好提高臨床護理質量，改善病人預后，本研究選取我院于2019年1月—2021年6月收治的580例微創經皮腎鏡取石術病人作為研究對象，以分析其手術出血的影響因素，現報道如下。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取我院2019年1月—2021年6月收治的580例微創經皮腎鏡取石術病人作為研究對象，其中男341例，女239例；年齡20～80(50.08±6.31)歲；病程2～15(8.54±2.64)年；結石直徑0.8～4.5(2.65±3.14)cm；疾病類型：腎結石279例，輸尿管結石109例，腎結石合并輸尿管結石192例，單側結石382例，雙側結石198例。納入標準：①所選病例均在臨床上表現為不同程度的腰腹部突發性絞痛、血尿、腎區叩擊痛等臨床癥狀，且均經影像學、實驗室等檢查確診為腎結石、輸尿管結石或腎結石合并輸尿管結石；②所選病例均符合微創經皮腎鏡取石術相關手術指征，并且均自愿接受手術治療；③所選病例基礎資料均完備，且與家屬對本研究內容詳知。排除標準：①合并存在孤立腎、馬蹄形腎等腎臟結構異常情況的研究病例；②合并存在惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫功能障礙或重大傳染性疾病的研究病例；③合并存在阿爾茨海默病、雙相情感障礙、精神分裂癥等疾病的研究病例；④存在微創經皮腎鏡取石術相關禁忌證的研究病例；⑤中途脫落研究的研究病例。

1.2 研究方法

對580例微創經皮腎鏡取石術的病人病歷資料進行回顧性分析，統計可能引發手術出血的相關因素，具體包括：病人自身因素為年齡、體質指數(body mass index，BMI)、糖尿病、高血壓、肝功能不全、腎功能不全、腎臟既往手術史、腎實質厚度、腎積水程度、結石大小、泌尿系統感染；手術因素為手術時間、腎盞入路、穿刺針穿刺次數、穿刺針流出液體是否血性液、通道擴張大小、通道總數、術中操作引發的并發癥、分期手術。統計580例微創經皮腎鏡取石術病人發生術中出血的概率，并通過單因素分析法、多元線性回歸分析法明確影響手術出血的主要因素。

1.3 觀察指標

術中出血量的臨床判斷及計算方法：密切監測病人腎造瘺管、尿管等引流液的量、顏色等，一旦發現引流液為洗肉水樣液體且持續流出時間較長，或是流出大量鮮紅色血液均可判定為出血，必要時可經由B超、CT等檢查進行證實；出血量計算方法：對沖洗液內血紅蛋白濃度應用氰化高鐵血紅蛋白法進行測量，并以此計算出血量(mL)=[樣本血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液總量(mL)]/術前血紅蛋白濃度(g/L)[6]。

BMI計算公式為：BMI=體重(kg)/身高的平方(m2)；腎實質厚度可經由B超和排泄性尿路造影(IVU)測量得出，多通道操作時取其平均值；腎積水程度可經由B超及IVU檢查得出，可分為無、輕度(腎盂擴張但腎盞無擴張)、中度(腎盂與腎盞均有明顯擴張，但腎實質形態正常)及重度(腎盂與腎盞擴張且腎實質變薄)；泌尿系統感染評定標準：尿培養菌落總數高于105 cfu/mL；手術時間為開始穿刺時間直至腎造瘺管留置結束時間；通道擴張大小以多通道取石時通道擴張大小的平均值為最終結果；分期手術：包括1期手術和2期手術2種，其中1期手術為穿刺擴張與取石同期進行，2期手術無需穿刺，只需在術后3～5 d于1期手術留置的腎造瘺通道進行取石即可，若1期術后殘留結石位置、大小及腎臟解剖結構不理想，則需在2期手術再次進行穿刺，并與1期手術留置的腎造瘺通道形成多通道取石[7-9]。

1.4 統計學分析

所有數據均經SPSS 25.0軟件進行處理，定性資料用例數、百分比(%)描述，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

580例微創經皮腎鏡取石術病人術前均存在不同程度腎積水情況，手術均成功，但有127例(21.90%)病人發生術中出血，術后未發生再出血或中轉開放手術。經單因素分析可知，合并糖尿病、腎實質厚度、腎積水程度、結石大小、手術時間、通道總數、術中操作引發的并發癥、分期手術是引發微創經皮腎鏡取石術出血的相關影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 微創經皮腎鏡取石術病人術中出血的單因素分析 單位：例(%)

3 討論

腎結石與輸尿管上段結石是當前臨床泌尿系統疾病中比較常見的類型，病人多在發病初期無明顯癥狀，但隨著結石的日益增大可對腎臟造成壓迫，或是脫落阻塞輸尿管而引發不同程度脹痛及絞痛、血尿、感染等癥狀，給病人造成極大的生理痛苦[10-12]。一般情況下，臨床多采用保守療法改善病人的臨床癥狀，但當疼痛癥狀改善效果不佳或結石直徑較大時，臨床一般建議采取外科手術治療，常見術式包括了開放式手術、體外沖擊波碎石術、輸尿管內放置支架、經皮腎鏡取石術、經輸尿管鏡碎石取石術等。經皮腎鏡取石術作為一種微創術式，具有治療效果突出、治療安全性較高等優點，但受到病人自身因素、術中操作等因素的影響，手術出血成為了發生風險概率較高的一種并發癥，需要對其影響因素進行科學分析，以便及時采取對應護理措施，降低出血量，改善病人預后[13-15]。

本研究通過單因素分析后發現，引發微創經皮腎鏡取石術中出血的主要影響因素包括合并糖尿病、腎實質厚度(>10 cm)、腎積水程度(無/輕度)、結石大小(>2.0 cm)、手術時間(>120 min)、通道總數(≥2條)、術中操作引發的并發癥、分期手術(2期穿刺取石/取石)7種，分析其詳細原因并提出對應的護理措施[16-20]：①腎實質厚度。腎實質厚度越高，則說明腎臟血液供應量也越多，因此術中損傷增生血管而引發大量出血的風險概率更高，因此，針對腎實質厚度>10 cm的病人應在術前及時應用三維螺旋CT確定其腎臟血管及結石的具體分布情況，以便在術中穿刺時盡量避開血供豐富的血管，降低術中出血概率。②腎積水程度。一般來說，腎積水可壓迫腎實質血供情況(腎積水程度越高壓迫程度越高)，從而降低術中出血量，但若為取凈結石而撬裂腎盞頸，或是對腎積水程度較高(所留置的腎空間較大)病人留置腎造瘺管時引發出血，則止血難度也會相應增加。因此，需要對此類病人謹慎實施手術操作，必要時增加取石通道數目。③結石大小、手術時間與通道總數。這三者關系密切，一般來說，結石>2.0 cm且分布在多個腎盞，或是復雜型結石、鹿角型結石病人需要建立多個取石通道，自然手術時間也會相應延長，從而提高了術中出血的風險概率，因此，在條件許可下建議優先應用單一通道進行取石操作，必要時可結合取石籃、輸尿管軟鏡等工具以提高凈石率和縮短手術時間，但對于單一通道難以取凈的結石需要適時增加取石通道，以免因強行應用單一通道取較大或較復雜結石時撬裂腎盞而引發出血。④術中操作引發的并發癥。常見并發癥包括腎盞撕裂、穿孔、擴張通道滑脫等，這些并發癥可引發明顯出血并影響手術視野，為更好預防上述并發癥的發生，應當嚴格遵循“寧淺勿深”原則進行取石操作，盡量減少腎鏡擺動幅度以防撕裂腎盞頸，術中一旦發生并發癥必須立即停止操作，留置大小相應的腎造瘺管并夾閉6～24 h以進行壓迫止血(此操作多針對靜脈性出血，對動脈性出血可應用電凝止血)，術后第1天復查CT以確認止血情況。⑤分期手術。一般來說，手術耐受性低、結石較大或發生術中出血、穿孔等并發癥的病人應當實施分期手術，在1期手術有效止血后間隔3～5 d后經原有工作通道進行2期手術，個別殘留結石過多或過大病人還需建立新的穿刺通道形成多通道取石，雖然此操作有可能增加術中出血風險概率，但相比單純追求1期手術而一味延長手術時間來說，其術中出血風險概率要相對更低。有研究證實，新鮮的工作通道是引發術中出血的主要因素，成熟的工作通道并未明顯增加出血量，只需謹慎規范操作，便可降低術中出血發生率。

4 小結

對580例微創經皮腎鏡取石術病人病歷資料進行單因素及多因素分析后可知，腎實質較厚、結石體積較大、手術時間較長、多通道取石及術中操作引發的并發癥是增加術中出血的主要因素，分期手術及腎積水程度較高則為降低術中出血量的影響因素。因此，應嚴格規范手術操作，避免相關并發癥的發生并適時增加取石通道以縮減手術時間，對于結石體積較大、形態復雜或出現相關手術并發癥的病人可實施分期手術來降低術中出血發生率及減少失血量。