角膜潰瘍患者實施多層生物羊膜移植術聯合繃帶式角膜接觸鏡治療的效果分析

謝連鳳 劉琳琳 王裕川 劉芳

角膜潰瘍是角膜致盲的主要原因,當角膜感染病原菌后,直接損傷角膜上皮,引發角膜炎癥,形成潰瘍。本病病程長,隨著潰瘍面積的增大及感染程度加深,可嚴重影響視力,甚至發生失明［1］。角膜移植術是本病有效的根治手段,但角膜供體匱乏,難以在臨床廣泛開展。近年來,生物羊膜取代角膜已成為主要的眼表結構修復供體,在角膜、眼結膜等損傷修復中均獲得了良好的效果［2］。多層生物羊膜移植術克服了羊膜自身的缺點,能減少羊膜易于磨損、脫落的風險,提高上皮組織修復效果［3］。但單純多層生物羊膜移植術仍容易受到眼瞼對角膜上皮的機械壓力,發生瞬目牽拉效應,不利于角膜上皮組織的修復［4］。在術后佩戴繃帶式角膜接觸鏡能有效避免這一問題,避免羊膜脫落,更好的修復角膜上皮組織［5］。本研究進一步分析角膜潰瘍患者實施多層生物羊膜移植術聯合繃帶式角膜接觸鏡治療的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月～2021 年10 月本院眼科收治的52 例角膜潰瘍患者,隨機分為觀察組和對照組,每組26 例(26 眼)。觀察組男20 例,女6 例；年齡20～84 歲,平均年齡(51.84±11.67)歲；病程7～65 d,平均病程(33.48±12.63)d；病因：化學性損傷13 例,自身免疫性1 例,細菌性6 例,真菌性2 例,病毒性4 例。對照組男21 例,女5 例；年齡21～83 歲,平均年齡(52.23±11.21)歲；病程7～68 d,平均病程(34.02±12.95)d；病因：化學性損傷11 例,自身免疫性1 例,細菌性8 例,真菌性2 例,病毒性4 例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①均符合《眼科學》［6］中角膜潰瘍診斷標準；②經角膜刮片涂片培養、裂隙燈檢查確診；③經針對性藥物治療3～7 d后病情無明顯改善；④擬行擇期多層生物羊膜移植術；⑤患者自愿進行手術,治療依從性好。排除標準：①眼底檢查提示眼后節炎癥；②既往有角膜手術史；③合并嚴重軀體疾病；④合并急性結膜炎、青光眼、瞼球粘連等眼部病變。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者單用多層生物羊膜移植術治療。術眼點4%鹽酸奧布卡因眼液,行眼球表面麻醉；沖洗結膜囊和角膜表面,將沖洗液吸干,用角膜上皮刀輕輕刮除角膜潰瘍表面污穢和臟污,盡量清除病灶壞死組織,取羊膜,剪小片,折貼為多層與潰瘍面大小一致的羊膜,覆蓋至潰瘍處,用10-0 手術縫線將羊膜縫合固定至角膜；再取較潰瘍表面大許多的羊膜,覆蓋至角膜表面,甚至覆蓋整個角膜,于角鞏膜緣處用10-0 手術縫線將羊膜與角鞏膜固定［7］；術畢用平衡鹽溶液沖洗,妥布霉素地塞米松眼膏涂眼；術后每周復查1 次,視情況拆除角膜縫線。

1.2.2 觀察組 患者實施多層生物羊膜移植術聯合繃帶式角膜接觸鏡治療。多層生物半膜移植術具體操作同對照組,在完成多層生物羊膜移植術后,在羊膜表層覆蓋繃帶式角膜接觸鏡片；手術后常規點抗生素或者抗真菌滴眼液、促修復滴眼液,不用眼膏(眼膏容易導致角膜繃帶鏡滑脫)；術后每周復查,3 周后取下角膜繃帶鏡,視情況拆除角膜縫線。基本上3 周后,羊膜已經吸收,角膜修復良好。

1.3 觀察指標及療效判定標準 比較兩組的臨床療效、并發癥發生情況、術后恢復指標、術后角膜恢復情況及手術前后視力。

1.3.1 療效判定標準 根據角膜熒光素染色評估臨床療效。顯效：自覺癥狀消失,角膜完全愈合,潰瘍消失,無眼部充血及前房積液積血,視力明顯提高,熒光素染色為陰性；有效：自覺癥狀明顯減輕,角膜潰瘍顯著縮小,角膜愈合≥50%,眼部無或有少量充血,前房無積液積血,視力有所提高,角膜熒光素染色為陰性；無效：自覺癥狀無好轉,角膜潰瘍無縮小甚至擴大,眼部充血,伴前房積液積血,視力無改善,角膜熒光素染色仍為陽性［8］。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 視力 術前及術后1、3、6 個月測定兩組的裸眼視力。

1.3.3 術后恢復指標 ①裂隙燈顯微鏡檢查角膜愈合情況,記錄角膜上皮愈合時間、角膜炎癥治愈時間,以角膜上皮修復、潰瘍面消失為角膜上皮愈合；以角膜浸潤及角膜水腫消失、眼部無充血及刺激癥狀、角膜熒光素染色陰性視為角膜炎癥治愈。②術后6 個月測定角膜散光度。③統計可見角膜新生血管占比,移植區內有毛細血管侵入,血管網起自角膜緣,血管較粗大,與結膜血管無聯系,視為有角膜新生血管。

1.3.4 并發癥 統計有無積血或積液、排斥反應、角膜/角膜植片持續水腫、角膜/角膜植片移位或脫落、瞼球粘連、角膜云翳/斑翳等并發癥發生。

1.3.5 術后角膜恢復情況 用前節光學相干斷層掃描(OCT)以及角膜內皮鏡檢測健眼及患眼術后3、6 個月的角膜內皮相關指標,包括角膜厚度、角膜內皮細胞密度。術前前節OCT 見圖1,圖2,圖3。

圖1 術前患眼前節照相

圖2 術前患眼前節OCT

圖3 患眼及健眼角膜厚度

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為92.31%,明顯高于對照組的69.23%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組手術前后視力比較 術前,兩組視力比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、3、6 個月,觀察組視力明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后視力比較()

表2 兩組手術前后視力比較()

注：與對照組同期比較,aP＜0.05

2.3 兩組術后恢復指標比較 觀察組角膜上皮愈合時間、角膜炎癥治愈時間明顯短于對照組,術后6 個月角膜散光度低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組可見角膜新生血管占比比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術后恢復指標比較［,n(%)］

表3 兩組術后恢復指標比較［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組并發癥發生率比較 兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較［n(%)］

2.5 兩組術后角膜恢復情況比較 兩組患眼術后3、6 個月角膜厚度與本組健眼比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組健眼及患眼術后3、6 個月角膜厚度比較差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組健眼角膜內皮細胞密度比較差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患眼術后3、6 個月角膜內皮細胞密度均低于本組健眼,但觀察組高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組術后角膜恢復情況比較()

表5 兩組術后角膜恢復情況比較()

注：與本組健眼比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

3 討論

角膜潰瘍的發病與病原菌感染密切相關,臨床表現為眼部刺痛、異物感、畏光、流淚等癥狀,臨床檢查可見角膜上存在潰瘍病灶,經角膜刮片涂片可明確病原菌感染類型,從而給予針對性藥物治療。但部分患者病變程度深、范圍大,藥物療效并不明顯,需要盡早行手術治療,以免發生角膜穿孔,甚至喪失眼球［9］。

角膜移植術是本病有效的治療手段,但臨床開展受到角膜供體的限制,且價格較為昂貴,實際臨床開展較少。結膜瓣遮蓋術僅適用于角膜邊緣潰瘍的患者,但會加重角膜不透明性。近年來,生物羊膜逐步在臨床得到推廣應用,羊膜是一種伴有韌性的透明組織,其內無血管及神經,厚度在0.02～0.05 mm,經生物學處理后制備成僅含有基底膜和致密層,且厚度穩定,無免疫源性［10］。生物羊膜含多種生長因子,可促進上皮細胞的分化和增殖,抑制上皮細胞凋亡,從而為角膜上皮的修復提供了理論依據。同時,生物羊膜的結構與角膜類似,屬于Ⅳ型膠原,可在角膜上起到支架作用,促進角膜上皮修復［11］。還可抑制炎癥反應,降低纖維蛋白水解酶活性,促進膠原蛋白的合成和重構以及纖維細胞再生,提高角膜愈合和修復效果［12］。

生物羊膜自身較為脆弱,若單層移植、覆蓋角膜缺損部位容易發生磨損、脫落。多層生物羊膜移植術能夠增強羊膜的韌性,將角膜病灶部位完全覆蓋,且與正常角膜組織的相容性好,能釋放多種細胞生長因子,并阻斷轉化生長因子-β(TGF-β)信號系統,抑制角膜炎癥反應,避免成纖維細胞的分化和增生,防止角膜纖維化,促進角膜損傷的修復,提升角膜愈合效果［13］。但單純多層生物羊膜移植術仍有一定缺陷,眼瞼瞬目時對角膜上皮產生機械性壓力及牽拉作用,仍存在羊膜脫落風險［14］。而佩戴繃帶式角膜接觸鏡能夠在眼瞼和角膜之間建立屏障,防止機械性損傷,降低脫落風險［15-17］。同時,繃帶式角膜接觸鏡親水性好,能夠滿足角膜代謝需求,透氧性好,促進角膜上皮的增生,加快上皮組織愈合,減少角膜水分流失,且避免了病原菌附著在角膜上,降低術后感染幾率,提升術后恢復質量［18-20］。

本研究結果顯示：觀察組治療總有效率為92.31%,明顯高于對照組的69.23%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。術后1、3、6 個月,觀察組視力分別為(0.47±0.12)、(0.59±0.14)、(0.70±0.15),明顯高于對照組的(0.32±0.11)、(0.40±0.13)、(0.45±0.12),差 異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組術后角膜上皮愈合時間(14.52±5.62)d、角膜炎癥治愈時間(14.09±6.28)d明顯短于對照組的(22.17±8.04)、(20.97±8.42)d,術后6 個月角膜散光度(-3.65±1.49)D 低于對照組的(-5.77±1.92)D,差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患眼術后3、6 個月角膜內皮細胞密度均低于本組健眼,但觀察組角膜內皮細胞密度(2047±136)、(2025±132) 個/mm2高于對 照組的(1902±131)、(1876±125)個/mm2,差異具有統計學意義(P＜0.05)。由此充分證明多層生物羊膜移植術聯合繃帶式角膜接觸鏡治療角膜潰瘍效果良好,能協同促進角膜上皮修復,縮短角膜愈合時間,減少并發癥,達到確切的療效及安全性。

綜上所述,角膜潰瘍患者實施多層生物羊膜移植術聯合繃帶式角膜接觸鏡治療的效果確切,有助于提高視力,修復角膜,且并發癥發生率低,值得推廣使用。