經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療BPH 的療效及安全性研究

馮德宏

隨著社會的不斷發展,我國人體老齡化呈上升的趨勢,良性前列腺增生發病人群主要為中老年人,出現尿潴留、尿頻及排尿困難等癥狀,給患者的生活帶來極大的不便,嚴重影響了患者的生存質量［1］。目前,經尿道前列腺電切術(TURP)在臨床上被認作是治療良性前列腺增生的金標準,但因其術后出血、逆行射精、手術時間較長及電切綜合征等劣勢,故大多數患者不耐受也不能接受,不接受TURP 治療的大多數是保留性功能的患者［2］。經尿道柱狀水囊前列腺擴開術屬于前列腺包膜的一種,使患者尿道增寬,排尿功能得到改善,其具有時間短及保留腺體等作用［3］。本文旨在研究經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療良性前列腺增生的安全性及效果,現進行以下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月～2020 年12 月本院接診的250 例良性前列腺增生患者為本次的研究對象。患者年齡56～90 歲,病程2～19 年,腹部彩超測量的前列腺體積(PV)為(85.11±35.1)cm3［參考以下公式：PV=上下徑(cm)×左右徑(cm)×前后徑(cm)×0.52］,Qmax 為(5.9±1.7)ml/s,PVR 為(66.9±10.9)ml,QOL 評分為(4.98±0.6) 分,IPSS 評分為(27.11±2.18)分。高血壓患者79 例,尿潴留患者65 例,2 型糖尿病患者60 例,膀胱結石患者29 例,腦血管疾病患者28 例,血小板降低患者2 例,心臟疾病患者30 例,帕金森疾病患者3 例,慢性阻塞性肺疾病患者25 例,出現內科疾病2 種或2 種以上患者125 例。保留性功能的年輕患者50 例,EHS 等級為(3.51±0.8)級,IIEF-5評分為(23.05±1.18)分。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均符合良性前列腺增生的診斷標準；②患者及家屬均簽署知情同意書,均愿配合此次治療；③IPSS 評分＞8 分；④患者出現異常前列腺特異抗原(PSA),穿刺活檢在直腸前列腺進行,不包括病理惡性腫瘤前列腺。

1.2.2 排除標準 ①合并心、腦、腎等重要臟器損傷的患者；②合并精神障礙的患者；③凝血功能異常的患者；④下尿路梗阻與尿道狹窄、畸形和神經源性胱等因素有關的患者；⑤出現前列腺癌惡性腫瘤的患者；⑥患者及家屬不愿配合此次研究的患者。

1.3 方法 患者均行經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療。患者均無手術禁忌證。根據術前計算的PV,選擇柱狀水囊導管型號(北京有限責任公司),麻醉方式為椎管內及全身麻醉,均由一個醫療組人員完成。協助患者取截石位,患者尿道、膀胱及前列腺等狀況均在膀胱鏡下進行觀察,膀胱結石患者需實施碎石治療。水囊導管通過尿道進入膀胱,運用左手前后牽拉導管,右手食指行直腸指檢,若前列腺尖部不小心觸碰水囊定位突,用右手拇指在患者的會陰區觸摸定位突,適當調整位置,在內囊中緩慢注入生理鹽水,然后確定內囊位置以及定位突的位置,在外囊注水,并時刻觀察壓力表的狀況,盡量在0.3～0.33 MPa 范圍內,時間為3～5 min。將內、外囊生理鹽水放空,撤去導管,電切鏡觀察擴開效果,出血點止血,切除活瓣組織,留置導尿管,膀胱不間斷沖洗,并觀察沖洗液的顏色。

1.4 觀察指標及判定標準 比較250 例患者術前、術后12 個月的Qmax、IPSS 評分、PVR、QOL 評分；比較50 例保留性功能患者術前、術后12 個月的EHS 等級、IIEF-5 評分。

1.4.1 IPSS 評分 采用IPSS 評分對患者的前列腺癥狀嚴重程度進行評估,評分0～35 分。0～7 分為輕度；8～19 分為中度；20～35 分為重度。

1.4.2 QOL 評分 采用前列腺QOL 評分對患者的生活質量進行評價,評分0～6 分。0 分為高興,1 分為滿意,2～3 分為大致滿意,4 分為不太滿意,5 分為苦惱,6 分為糟糕。

1.4.3 EHS 等級 判定標準：Ⅰ級：陰莖充血增大,但不能勃起,無法插入；Ⅱ級：陰莖有輕微勃起,但還未能達到足以插入的程度；Ⅲ級：陰莖達到足以插入的硬度,但不夠堅挺或持久；Ⅳ級：完全勃起而且很堅挺,也夠持久。

1.4.4 IIEF-5 評分 判定標準：IIEF-5 評分5～7 分為重度勃起功能障礙；8～11 分為中度勃起功能障礙；12～21 分為輕度勃起功能障礙；＞22 分為正常。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 250 例患者術前、術后12 個月的Qmax、IPSS 評分、PVR、QOL 評分比較 術后12 個月,250 例患者的Qmax 大于術前,IPSS 評分、PVR、QOL 評分均小于術前,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 250 例患者術前、術后12 個月的Qmax、IPSS 評分、PVR、QOL 評分比較()

表1 250 例患者術前、術后12 個月的Qmax、IPSS 評分、PVR、QOL 評分比較()

注：與術前比較,aP＜0.05

2.2 50 例保留性功能患者術前、術后12 個月的EHS等級、IIEF-5 評分比較 50 例保留性功能患者術前、術后12 個月的EHS 等級、IIEF-5 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 50 例保留性功能患者術前、術后12 個月的EHS 等級、IIEF-5 評分比較()

表2 50 例保留性功能患者術前、術后12 個月的EHS 等級、IIEF-5 評分比較()

注：與術前比較,P＞0.05

3 討論

良性前列腺增生是臨床上最常見的疾病之一,在中老年人群中,發病首選藥物治療,最常用的藥物有M 受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、植物制劑、5α-還原酶抑制劑等,患者長期用藥會出現便秘、血壓出現大幅度的波動及性欲［4］。部分切除增生腺體可以明顯緩解臨床癥狀。在外科治療中,TURP 在治療良性前列腺增生中的效果顯著,通過大量的實踐表明,這類疾病對醫生的要求非常高,防止出現并發癥以免增加患者經濟上的壓力［5］。大多數高危、高齡良性前列腺增生患者喪失手術機會,保守治療的方法是讓患者長時間進行膀胱造瘺管佩戴,這些都對患者生活質量有非常大的影響,TURP 在術后出現逆行射精并發癥會對患者性功能有一定的影響［6］。故在臨床上泌尿外科的工作者應該考慮如何保留患者的前列腺及保證療效的前提下能有效減少手術的風險。國內外的大量研究表明,良性前列腺增生與尿路通暢、排尿困難程度與前列腺大小無關,尿道的擠壓是通過包膜加速前列腺增生,膀胱逼尿肌的收縮力小于膀胱的出口阻力,使患者出現排尿困難。排尿障礙原因復雜,增大的前列腺也是其主要因素一種,第1 次進行前列腺尿道的擴張是美國采用的尿管球囊進行的,目的是降低阻力［7］。近年來,通過大量的實踐,效果顯著,不僅能保留患者的前列腺器官,還能保持尿道的通暢,以此來解決患者的排尿狀況。前列腺經尿道柱狀水囊前列腺擴開術釋放的高壓持續向外擴張,導致包膜的最薄弱處出現裂開的情況,解除前列腺的尿道壓力,造成血管栓塞,形成“V”型的無腺體區因腺體少導致血供減少,不利于前列腺的再生,為以后長期療效提供一定的基礎。膀胱頸口尿道膜部和內括約肌參與控尿的過程,尿道膜部、內括約肌及尿道外括約肌在經尿道柱狀水囊前列腺擴開術過程中都有不同程度損傷,形成短暫性尿失禁［8］。在不損傷膀胱頸的情況下,保留患者的前列腺器官,可有效避免患者逆行射精,且不影響周圍的神經,影響陰莖勃起的程度較小。術后并發癥處理如下：①術后出現短暫尿失禁：重新評估術中前列腺體積,導管型號進行適當的選擇,完善突定位方法,有效防止再次擴張。術后規律提肛鍛煉患者尿道括約肌：收縮肛提肌選擇不同的體位,比如坐、站立位,鍛煉患者的盆地肌群,收肛鍛煉3 組/d,30～50 次/組,動作維持時間3～5 s/次。術后尿失禁嚴重的患者在經過完整的殘余尿量檢查,排除尿梗阻的發生,輔助M 受體阻滯劑治療,訓練3 個月左右恢復正常［9］。②術后出血：膀胱鏡的檢查需在術中擴開結束后實施,找到患者出血部位進行精確止血,為進一步避免擴開點的出血,術后可應用尿管牽拉及止血藥物。③術后感染：在患者術前及術后遵照細菌培養的原則,靜脈或者通過口服應用抗生素［10］。經尿道柱狀水囊前列腺擴開術重點是定位準確,第1 次找到定位突去打破尿道括約肌產生的落空感是傳統方式,第2 次是通過直腸指檢進行定位突的觸摸,前列腺大小及體積也會對其造成影響。落空感、直腸指檢及定位突等都是定位的不斷改進,觸摸不明顯時且觸摸患者的會陰部,進行多次的嘗試后再擴開［11,12］。在影像學的監視下調整定位突及內囊的位置、取得的定位效果較好,使擴開術治療效果又加了一層保障。

綜上所述,經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療良性前列腺增生能顯著提高療效,具有縮短手術時間,降低出血量等優點,適用范圍為保留性功能、高齡的患者,定位突位置在手術進行的過程中不會對患者的術后有較大的影響,持續重點關注,術后短暫較高的尿失禁發生也是本次關注的重點。但本次研究選擇的樣本量較少,患者隨訪的時間也不長,長期的療效有待進一步升華。