改良經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術的臨床效果及安全性研究

王俊增 宋尉官

甲狀腺在頸部的氣管前方,狀似蝴蝶,主要功能為分泌甲狀腺激素。臨床上常見的甲狀腺疾病有甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺結節、甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥(甲亢)和甲狀腺癌等［1］。甲狀腺疾病因素較多,大多與自身先天性缺陷、感染遺傳、長期吸煙和藥物手術等相關,甲狀腺疾病前期癥狀不明顯,隨著腫塊結節增大,逐漸出現吞咽困難、疼痛和壓迫等癥狀［2］。傳統手術切口較大,出血量較多,對于高發人群的女性而言難以接受,隨著醫療技術的不斷進步,腔鏡手術已經不僅僅局限在腹腔和胸腔等真實的腔隙間手術治療［3］。本研究使用改良經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺疾病患者,治療效果較為顯著,具體結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2021 年6 月前來本院診治的80 例甲狀腺疾病患者作為研究對象。納入標準：均有0.5～5.0 cm 頸部包塊,經CT、間接喉鏡以及細針穿刺活檢等檢查符合甲狀腺疾病診斷標準,臨床表現為吞咽困難、脹痛,患者均具有本研究知情權,且自愿簽訂知情協議書,臨床資料完整。排除標準：排除惡性病變可能,攜帶傳染性病原,具有嚴重心肝腎功能損壞者；語言智能表達障礙者；具有遺傳史家族精神疾病患者；中途退出和不愿配合治療者。使用隨機抽選的方式將患者分為對照組及觀察組,每組40 例。對照組：男22 例,女18 例；年齡21～56 歲,平均年齡(39.73±6.81)歲；結節性甲狀腺腫16 例,原發性甲亢17 例,甲狀腺腺瘤7 例。觀察組：男19 例,女21 例；年齡20～59 歲,平均年齡(39.78±6.85)歲；結節性甲狀腺腫15 例,原發性甲亢19 例,甲狀腺腺瘤6 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 使用傳統開放甲狀腺切除術治療。顯露甲狀腺后,結扎切斷甲狀腺下極血管,游離甲狀腺中靜脈并切斷。分離甲狀腺上動、靜脈,靠近甲狀腺切斷血管。顯露喉返神經,保護甲狀旁腺。分離峽部和氣管前間隙,切除整個甲狀腺側葉,進行止血,放置引流,縫合。

1.2.2 觀察組 使用改良經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術治療。麻醉成功后,進行常規的消毒,醫師采用亞甲藍標出3 個操作孔的位置以及胸壁皮下的空間區域,在空間區域注射250 ml 生理鹽水和0.1%的腎上腺素5～10 滴,防止創面出血。在患者的兩乳之間作為鏡孔,在其兩乳暈的外緣處作操作孔,切開皮層面1.0 cm,在胸壁深筋膜層,取皮下擴張器擴張并建立隧道。暴露視野在空間區域注入氣體,用超聲刀分離筋膜和頸闊肌的間隙,上到甲狀腺上緣,外到胸鎖乳突肌的內緣。再切開頸白線,牽出頸前肌,解剖分離甲狀腺,取暴露的甲狀腺進行切除,將標本封入袋中,去除鏡孔進行止血縫合消毒等措施。置入固定多孔細乳膠管進行引流,取沙袋,對患者進行壓迫胸前壁的皮下隧道6～12 h,等待引流量＜5 ml 再去除引流管。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組的術中出血量、住院時間、手術時間。②比較兩組術后并發癥,主要包括皮下血腫、聲音嘶啞、皮膚灼傷、痰液堵塞、雙側喉返神經損傷。③比較兩組術后1 d 和1 周的疼痛程度評分,使用視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛程度進行評估,7～10 分為疼痛加劇以及無法忍受疼痛,4～6 分為中度疼痛且可以忍受,1～3 分為輕微疼痛,0 分為無痛。評分越高代表疼痛程度越劇烈。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、住院時間和手術時間比較 觀察組的術中出血量少于對照組,住院時間和手術時間均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術中出血量、住院時間和手術時間比較()

表1 兩組術中出血量、住院時間和手術時間比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組的術后并發癥發生率12.50%顯著低于對照組的35.00%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較［n(%)］

2.3 兩組術后疼痛評分比較 觀察組術后1 d、1 周的疼痛評分分別為(3.91±0.87)、(2.27±0.39)分,均低于對照組的(4.43±1.25)、(3.73±0.58)分,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后疼痛評分比較(,分)

表3 兩組術后疼痛評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

甲狀腺手術切口留在頸部的瘢痕給患者帶來的心理創傷不亞于疾病本身,將腔鏡技術應用在甲狀旁腺切除術中帶來了良好的治療效果［4］。甲狀腺疾病為常見病以及多發病,主要以青年人居多,在傳統的甲狀腺手術治療中患者頸部會留下瘢痕,不僅影響面部美觀,同時給患者帶來一定的心理負擔［5］。隨著近年來微創技術的不斷發展和深入,不少醫者開始探究使用腔鏡技術進行甲狀腺切除,不僅能達到美觀效果,且造成的人體損傷較小,亦具有傷勢恢復快和痛苦小等諸多優勢［6］。

在甲狀腺疾病手術中,由于受到人體內部構造的局限,頸部器官的解剖較為復雜,同時周圍連接著血管和重要神經等［7］,在分布中被各層筋膜限制在狹窄范圍內,給操作帶來一定難度。腔鏡具有放大作用,可以將人體的重要神經和血管顯露的一清二楚［8］,在手術操作中能有效避免周圍組織受到損傷引發并發癥。傳統的甲狀腺開放手術在治療中不僅給頸部留下明顯的切口,更可能引發頸部異物感與吞咽不適,而改良胸乳路徑甲狀腺切除手術切口隱蔽且微小,可以極大程度的改善體表美觀情況［9］。改良經胸入路腔鏡甲狀腺切除術可以建立起充分的操作空間,將手術順利進行,正確分辨出解剖層次,于胸骨切跡水平位置向頸部分離,沿著頸前帶狀肌與兩側胸鎖乳突肌膜分離,縮短分離皮下間隙時間［10］。胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術可以有效保護喉返神經,一旦喉返神經受到損傷直接會導致嚴重的并發癥,腔鏡下的喉返神經呈現亮白色,且表面附帶多個毛細血管,加上腔鏡的放大作用,喉返神經更易被發現。在未找清喉返神經與甲狀腺下動脈位置的走向關系前不可以輕易離斷區域內條索狀結構,在該區域發生出血時不可盲目使用鉗夾和超聲刀進行凝血,以防損傷神經,可以先用紗布按壓止血,觀察辨認到出血點后再進行止血。根據相關醫學研究報道,超聲刀自帶的熱效應可以讓距離3～5 mm 的范圍存在熱傳導損傷神經,所以需要隨時降低刀頭的溫度以避免神經損傷。甲狀旁腺誤切后會直接引起患者的抽搐和低鈣反應,在手術中務必保護好甲狀旁腺［11］。根據以往的臨床資料和經驗對比,腔鏡甲狀腺手術雖然適應證不斷擴大,但目前仍然存在爭議,其中較為明顯的點為是否能夠使用于惡性病變,胸腔鏡手術可以滿足不伴有頸淋巴結轉移微小乳頭狀癌切除范圍要求,但因為鎖骨、胸骨的障礙和受到現有腔鏡技術的限制,不能直接尋找病灶,無法做好徹底的Ⅵ淋巴清掃［12,13］。本研究采用改良經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術治療的效果得到了良好的改善,給甲狀腺疾病的治療提供了有力的參考證明。

綜上所述,在甲狀腺疾病患者治療中使用改良經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術,可以有效減少術中出血量,創傷小,術后恢復快,并發癥發生率低,治療安全性高,且具有美容和改善疼痛情況的優點,在臨床上值得廣泛推廣和應用。