經皮穴位電刺激聯合氣壓泵對腦外傷病人下肢深靜脈血栓形成的影響

李 敏

腦外傷病人存在并發下肢深靜脈血栓(lower extremity deep vein thrombosis,LEDVT)形成的多種危險因素，如意識障礙、長期臥床、脫水止血治療、全身感染、靜脈置管及手術應激等。國內外均有研究報道指出，LEDVT是顱腦損傷病人常見的并發癥[1-2]。Silva等[3]的研究也提出顱腦損傷病人LEDVT的發生率為20%，證明腦外傷病人是發生LEDVT的高風險人群。而在接受LEDVT治療的病人中20%～50%出現血栓后綜合征[4]，其包括心力衰竭和肺動脈高壓在內的長期后遺癥可迅速致命[5]。因此，如何預防腦外傷病人發生LEDVT對于改善病人的預后具有很高的臨床價值。國內外多部指南建議，對大多數的腦外傷病人LEDVT的預防采取機械預防而不是藥物預防的方法。氣壓泵已廣泛運用于神經外科病人預防LEDVT的形成，美國的一項研究顯示，僅有顱腦損傷的病人在已經使用了機械預防(如氣壓泵等)的情況下LEDVT發生率仍可達25%[6]。經皮穴位電刺激是利用產生的低頻脈沖電流作用于特定的穴位，對神經和其支配的肌肉產生相應的刺激作用,已有100多年應用歷史[7]。有研究表明采用經皮穴位電刺激治療后，股靜脈最大血液流速增加200%,平均血流速度和血流量增加60%，能有效改善下肢血流速度緩慢，減少LEDVT的發生[8]。經皮穴位電刺激聯合氣壓泵用于防治下肢深靜脈血栓形成的研究已有報道，但是研究仍處于起步階段。本研究探討穴位電刺激聯合氣壓泵對腦外傷病人LEDVT形成的預防效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取江蘇省鹽城市中醫院神經外科2019年1月—2022年1月收治的108例腦外傷病人，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組54例。研究過程中有8例病人脫落(觀察組和對照組各4例),最終觀察組和對照組各50例完成研究。本研究經醫院倫理委員會審批，倫理批號：2022M0601。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入標準 ①頭顱CT和(或)核磁共振成像(MRI)檢查，診斷為顱腦損傷(顱內出血)；②醫患溝通到位，病人或家屬了解治療方法及相關風險，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①入組前已診斷患有LEDVT者；②某些疾病繼發的腦出血(如血液病)、循環系統不穩定、嚴重心律失常、多臟器功能衰竭者；③凝血功能異常或正在口服抗凝藥者；④雙下肢皮膚缺損、感染或最近下肢需手術影響穴位選取，無法開展護理操作者；⑤癲癇反復發作、裝有心臟起搏器、全身炎癥反應者。

1.4 脫落標準 ①死亡或自動出院者；②不配合醫囑治療者；③出現嚴重的皮膚變態反應者。

1.5 治療方法 兩組病人均按神經外科治療原則處置，符合手術指征者積極手術。對照組病人積極搶救的同時行下肢多普勒超聲檢查，第1天即進行預防LEDVT的護理：①2 h翻身、叩背1次；②指導病人床上主動活動如股四頭肌等長收縮運動、踝泵運動和上肢上舉運動，每日3次，每次20 min或根據病人的體力情況循序漸進進行；③被動活動如指導家屬定時按摩雙下肢及活動各關節以防肌肉萎縮和促進血液循環，每日3次，每次20 min；④保護下肢靜脈血管，盡量避免在下肢穿刺和輸液；⑤病情允許的情況下適當多飲水，飲食清淡易消化，保持大便通暢，防止因便秘引起腹內壓增高影響下肢靜脈回流；⑥做好溝通解釋工作，使其積極配合治療；⑦進行氣壓泵治療，上下午各1次，每次30 min。

觀察組在對照組的基礎上氣壓泵治療30 min后加用經皮穴位電刺激治療。選取足三里、太沖、三陰交和陰陵泉穴，雙側對稱取穴，用75%乙醇穴位脫脂，粘貼電極片，參數選用疏密波(頻率為30/100 Hz)，強度為20～30 mA，電流強度以引起肌肉微微顫動和病人能耐受為宜。上下午各1次，每次30 min。兩組病人均連續治療10 d后評估療效。

1.6 療效評定方法

1.6.1 血流動力學指標 于治療前和治療第10天采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲按照《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[9]中的相關標準進行診斷，檢測下肢股總靜脈血液流速和LEDVT情況，探頭頻率為10 MHz。

1.6.2 靜脈血液觀察指標 于治療前和治療第10天抽取靜脈血2 mL,其中1 mL置于含高嶺土激活劑的試劑瓶中，利用血栓彈力圖儀(CFMS LEPU-8800)檢測血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)變化，包括生成凝血活酶時間(R)、生成凝血酶的時間(K)、形成凝血酶速度(凝固角α)、血栓最大幅度(MA)。

2 結果

表2 兩組病人治療前后股總靜脈血流動力學指標比較

表3 兩組病人治療前、治療第10天TEG各參數值比較

3 討論

3.1 腦外傷病人是LEDVT的高危人群 腦外傷病人因長期臥床，下肢肌肉活動力及泵血功能下降，下肢靜脈處于淤血狀態,血液淤滯引起局部凝血因子積聚和抑制因子消耗，致使靜脈血栓形成[10]；輸注的刺激性藥物，損傷血管內膜，激活凝血過程，從而誘發血栓形成；大劑量脫水劑及激素的使用，增加了血液濃度，血液更容易在血管內凝集形成血栓；創傷和手術應激激活病人外源性凝血系統，極易導致血液處于高凝狀態[11]。目前公認，LEDVT高發于腦外傷病人，嚴重影響病人的預后，消耗醫療資源。

3.2 腦外傷病人LEDVT的預防護理現狀 有研究證實，實施科學、有效的護理預防措施對于減少LEDVT的發生、減輕病人的痛苦和促進康復非常重要[12-14]。針對LEDVT高危人群采取有效的預防措施可以使發生率下降80%以上[15]。國內外多部指南提出，考慮到神經外科病人出血事件的嚴重后果，推薦使用機械預防而不是藥物預防。氣壓泵是一種物理治療儀，已廣泛運用于神經外科病人LEDVT的預防。它利用充氣、放氣產生的壓力擠壓腿部血管內的血液回流排空，壓力下降時血管再充盈，從而改善下肢血液循環。同時利用其在持續充氣時抑制凝血因子的聚集，促進纖溶系統活性增加，充氣后誘導內皮細胞發揮抗血凝與舒張血管的作用，有效預防LEDVT的發生[16]。本研究結果顯示，兩組經過10 d的預防護理及加壓泵治療，觀察組病人股總靜脈血流速度快于對照組(P<0.001)，證實了上述觀點，且效果與之類似。

3.3 經皮穴位電刺激 經皮穴位電刺激是運用中醫經絡理論和西醫的經皮神經電刺激相結合來治療相應疾病的技術。有研究報道顯示，經皮穴位電刺激可改善髖膝關節置換術后血液高凝狀態，預防LEDVT的發生[17]。李建立等[18]研究結果顯示,對三陰交、陰陵泉等穴位采取電刺激能明顯改善老年病人全血和血漿黏度,有效降低LEDVT發生率。LEDVT中醫稱之為“股腫”，屬于“血瘀”范疇，肢體氣血運行不暢，瘀血阻滯經絡，脈絡瘀阻不通，營血回流受阻，故出現腫脹、疼痛等癥狀。本研究選取了足三里、太沖、三陰交和陰陵泉這4個穴位進行研究。各家醫籍經典所載足三里穴之主治極其廣泛，其功能皆不離“理氣血”，氣血速生，脈絡得以通暢。太沖穴為肝經原穴，有降低血壓、疏肝理氣、活血化瘀、健脾和胃之功。《針灸大成》記載三陰交、陰陵泉歸屬足太陰脾經，能調節脾胃的生理功能，達到益氣健脾、疏通經絡之功效。多穴合用，可以增強療效。TEG可動態且全面地評估凝血功能，準確反映機體血凝塊的形成、纖溶系統的激活等[19]，是當前應用于臨床評估病人出血及血栓風險較新的監測技術[20]。R是開始檢測到初始凝血塊形成時間，可代表生成凝血活酶的時間，正常值為5～10 min，其值縮短代表血液呈高凝狀態[21]。K是初始凝血塊達到一定強度時間，表示生成凝血酶的時間，正常值為1～3 min。其值縮短說明纖維蛋白原功能亢進，血液呈高凝狀態[22]。凝固角α反映凝血速度的快慢，正常值為53°～72°。α角越大，纖維蛋白形成越快，血小板活性越高，血液為高凝狀態[23]。MA和血小板量及纖維蛋白原量相關，正常值為50～70 mm。其水平上升，提示血小板數量增多或功能亢進，血液為高凝狀態[24]。CI正常值為-3～3，低于-3為低凝，高于3為高凝。本研究TEG監測結果顯示，與治療前比較兩組病人干預后R和K顯著延長，MA及α角減小，均提示高凝指標有所降低，且觀察組高凝狀態改善優于對照組(P<0.001)，達到了預期的研究目標。

綜上所述，經皮穴位電刺激聯合氣壓泵治療能明顯提高腦外傷病人下肢血液流速，改善血液高凝指標，減少下肢深靜脈血栓的發生。