腓骨長肌腱與腘繩肌腱行前十字韌帶重建術治療前十字韌帶損傷療效比較

徐軍鵬，殷 杰，秋 月，封慧玲

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第987醫院骨科，陜西 寶雞 721000)

前十字韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷屬于臨床常見的膝關節韌帶損傷類型之一，若治療不及時會導致半月板和膝關節軟骨退行性病變，引發膝關節骨性關節炎，嚴重影響患者生活質量與身心健康[1]。ACL損傷一般難以愈合，且隨著病情進展會造成膝關節穩定性喪失。目前，臨床主要通過移植手術治療ACL損傷，但手術過程中需要考慮較多問題，包括手術入路、術后并發癥等[2]。ACL重建術是臨床常用的治療ACL損傷的移植手術，ACL重建術中移植材料的選擇對手術成功與否至關重要。目前，自體移植材料為ACL重建術中常用移植材料，其中腘繩肌腱較為常用，但由于腘繩肌腱位于膝蓋周圍，取材后對ACL損傷患者術后康復不利，且移植物易被手術器械切割、斷裂[3]。近年來，腓骨長肌腱在ACL重建術中被逐漸應用，但臨床報道較少，療效不明確[4]。基于此，本研究旨在比較應用腓骨長肌腱與腘繩肌腱重建前交叉韌帶對ACL損傷患者膝關節功能、膝關節運動能力恢復效果的影響，以期為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年5月至2019年5月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第987醫院行ACL重建術治療的ACL損傷患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合ACL損傷診斷標準[5]；(2)患者有明確的膝關節外傷病史；(3)主要臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、功能障礙及活動受限；(4)抽屜試驗和Lachman試驗陽性[6]；(5)術后相關檢查及隨訪資料完整。排除標準：(1)伴有大片軟組織缺損、大血管損傷等開放性創傷；(2)膝關節結核、腫瘤患者；(3)骨關節炎、免疫類風濕性疾病患者；(4)神經、肌肉疾病患者；(5)合并其他韌帶損傷(后交叉韌帶、脛側副韌帶等)；(6)伴有骨折患者。本研究共納入ACL損傷患者106例，根據ACL重建術中應用的移植材料將患者分為腓骨長肌腱組(n=56)和腘繩肌腱組(n=50)。腓骨長肌腱組：男31例，女25例；年齡22～51(34.3±5.6)歲；患側：左側28例，右側28例；致傷原因：運動傷病34例，摔傷11例，其他原因11例；伴有內側半月板損傷21例。腘繩肌腱組：男30例，女20例；年齡20～46(33.6±5.2)歲；患側：左側28例，右側22例；致傷原因：運動傷病32例，摔傷8例，其他原因10例；伴有內側半月板損傷14例。2組患者的性別、年齡、患側、致傷原因、伴有內側半月板損傷比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法2組患者取平臥位，蛛網膜下麻醉滿意后，采用傳統的膝前內側入路和膝前外側入路，分別切開0.5 cm切口，插入關節鏡探查，伴有關節內游離體、半月板損傷患者進行關節內游離體取出后行半月板部分切除、次全切除或全切。腓骨長肌腱組患者于患肢腳外踝處作一3 cm切口，顯露、分離腓骨長肌腱，使用取腱器切取帶部分肌腹組織的腓骨長肌腱，長22～27 cm，將切取下的腓骨長肌腱均分為2束，肌腱尾端用骨科2號不可吸收縫線行4 cm編織縫合，將2束肌腱分別穿入Endobutton紐扣鈦板固定系統尼龍袢，肌腱束直徑為6～8 mm，使用無菌氯化鈉溶液浸泡的紗布包裹保存、備用。腘繩肌腱組患者于脛骨粗隆內側2 cm處作一4 cm斜切口，顯露股薄肌腱、半腱肌，屈膝90°，使用取腱器取出腘繩肌腱，長16～18 cm，剔除干凈肌腱上殘留的肌肉組織，將切取下的腘繩肌腱兩端用骨科2號不可吸收縫線行4 cm編織縫合，將腘繩肌腱穿入Endobutton 紐扣鈦板固定系統尼龍袢，肌腱束直徑為 6～8 mm，使用無菌氯化鈉溶液浸泡的紗布。使用脛骨定位器并將角度調為 55°，將尖端置于外側半月板前角，游離緣內側，在距后交叉韌帶下止點7 mm 處依次鉆入克氏針、空心鉆頭，獲取脛骨骨道。患者屈膝 70°至 90°，在股骨出口位于股骨外髁后壁前約 2 mm,股骨瞄準器定位在髁間凹 11點或1點方向，依次鉆入克氏針、相應直徑的兩套空心鉆頭，獲取股骨骨道。將制作好的自體移植物分別引入脛骨骨道和股骨骨道，檢查重建韌帶是否同后交叉韌帶和髁間窩之間有碰撞，撤出關節鏡后沖洗關節腔，留置負壓引流管，縫合切口，進行無菌包扎。

1.3 觀察指標(1)記錄2組患者的手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、住院時間。(2)膝關節功能：分別于術前及術后6個月采用Lysholm評分量表[7]對2組患者的膝關節功能進行評估。Lysholm評分量表包括跛行(5分)、支持(5分)、絞鎖(15分)、不穩定(25分)、腫脹程度(10分)、上樓能力(10分)、下蹲能力(5分)、疼痛程度(25分)，總分100分，分值越高表示患者的膝關節功能越好。(3)膝關節運動功能：分別于術前及術后6個月采用Tegner 膝關節運動評分標準對2組患者的膝關節運動水平進行評估，總分10分，分值越高表示患者的膝關節運動功能越好。(4)并發癥：記錄2組患者術后住院期間并發癥發生情況，并計算并發癥發生率。

2 結果

2.1 2組患者手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、住院時間比較結果見表1。腓骨長肌腱組患者的手術時間顯著長于腘繩肌腱組，差異有統計學意義(P<0.05)。腓骨長肌腱組與腘繩肌腱組患者的術中出血量、術后24 h引流量及住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、住院時間比較

2.2 2組患者膝關節功能評分比較結果見表2。2組患者術前Lysholm評分量表中的跛行、支持、絞鎖、不穩定、腫脹程度、上樓能力、下蹲能力、疼痛程度評分及總分比較差異無統計學意義(P>0.05)。 2組患者術后6個月Lysholm評分量表中的跛行、支持、絞鎖、不穩定、上樓能力、腫脹程度、下蹲能力、疼痛程度評分及總分顯著高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月，腓骨長肌腱組患者Lysholm評分量表中的跛行、支持、不穩定、下蹲能力評分及總分顯著高于腘繩肌腱組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者膝關節功能評分比較

2.3 2組患者膝關節運動功能評分比較術前，腓骨長肌腱組和腘繩肌腱組患者的Tegner評分分別為(1.95±0.77)、(2.10±0.84)分。術后6個月，腓骨長肌腱組和腘繩肌腱組患者的Tegner評分分別為(6.64±1.25)、(6.13±1.32)分。2組患者術前Tegner評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后6個月Tegner評分均顯著高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月，腓骨長肌腱組患者的Tegner評分顯著高于腘繩肌腱組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 2組患者術后并發癥發生率比較腓骨肌腱組患者術后發生下肢深靜脈血栓1例，切口感染2例，并發癥發生率為5.36%(3/56)；腘繩肌腱組患者術后發生切口感染1例，并發癥發生率為2.00%(1/56)；2組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.037，P>0.05)。

3 討論

ACL是維持人體膝關節穩定作用的重要結構，一般起自股骨外髁內側面的后上方，終止于脛骨髁間隆突和膝外側半月板前角斜坡，對維持膝關節前后穩定和旋轉穩定性有重要作用[8]。ACL損傷會造成脛骨前移和關節穩定性喪失。ACL屬于膝關節內滑膜外的結構，前十字韌帶由縱行排列的膠原纖維素組成，在較大的功能束內形成緊密簇狀排列，是主要的前向穩定結構，主要作用為膝關節屈曲時對脛骨具有牽拉作用，限制脛骨向前移動[9]。造成ACL損傷的影響因素主要為：(1)性別。前十字韌帶屬于纖維結構，根據膝關節的屈伸活動而不斷改變物理形態，因為女性ACL長度、體積、強度指標偏弱，所以女性發病率較高[10]。(2)膝關節松弛。膝關節松弛導致膝關節的穩定性差，下肢動力性活動和多層面受力出現改變，同時股四頭肌角度和脛骨平臺后傾角增大時會改變人體下肢生物力學，ACL損傷風險增加[10]。

傳統的治療ACL損傷方法為保守治療，主要適用于對體育運動要求不高的患者，但是治療后容易出現關節僵直等并發癥，臨床效果并不理想。目前，臨床對于ACL損傷患者主要以手術治療為主，傳統的手術方法為韌帶斷端直接縫合修補術，但是手術切口長，缺乏美觀性，同時對患者關節創傷較大，術后恢復訓練不及時[11-13]。隨著微創治療的開展，關節鏡在ACL損傷治療中廣泛開展應用，其創傷小，但直接進行韌帶修補，斷端對合不佳，血液供應不好，韌帶難以愈合，手術治療效果不佳[14-16]。

本研究重點對ACL重建術移植物的選擇進行了研究，腘繩肌是臨床最為常用的移植物，腘繩肌腱具有足夠的力學強度，能夠滿足重建需要，同時肌腱容易獲取，鵝足肌腱位置表淺，僅需在脛骨結節內側1.5 cm 或稍下方作一長約4 cm的縱行或斜行切口，此外在取腱處切口可以作為脛骨骨道建立的切口，無需作新的切口，對患者損傷小[17-18]。但是，有研究顯示，采用腘繩肌作為移植物也有風險，一旦操作不當容易損傷隱神經，造成患者小腿內側面皮膚感覺障礙，而且術后康復訓練早期屈膝力量減弱，在一定程度上影響患者康復訓練[19-20]。腓骨長肌是本研究選擇的另外一種移植物，腓骨長肌位置表淺，容易暴露，獲取容易，同時腓骨長肌具有足夠的長度和強度，肌腱切除后所造成的缺如對供腱區不會造成嚴重影響[21]。此外，腓骨長肌對維持足橫弓、調節足的內翻、外翻有重要作用[22]。

本研究結果顯示，腓骨長肌腱組患者的手術時間顯著長于腘繩肌腱組，腓骨長肌腱組與腘繩肌腱組患者的術中出血量、術后24 h引流量及住院時間比較差異無統計學意義，提示應用腓骨長肌腱實施ACL重建較腘繩肌腱手術時間更長，手術相對復雜。本研究結果顯示，2組患者術后6個月Lysholm評分量表中的跛行、支持、絞鎖、不穩定、上樓能力、腫脹程度、下蹲能力、疼痛程度評分及總分顯著高于術前；術后6個月，腓骨長肌腱組患者Lysholm評分量表中的跛行、支持、不穩定、下蹲能力評分及總分顯著高于腘繩肌腱組；提示對ACL損傷患者應用腓骨長肌腱實施ACL重建治療更有助于改善患者膝關節功能，尤其是跛行、支持、不穩定、下蹲功能。此外，本研究結果顯示，2組患者術后6個月的Tegner評分均顯著高于術前，且術后6個月腓骨長肌腱組患者的Tegner評分顯著高于腘繩肌腱組，這提示對ACL損傷患者應用腓骨長肌腱實施ACL重建治療更有助于恢復患者術后運動功能。同時，本研究結果顯示，腘繩肌腱組患者和腓骨肌腱組術后并發癥發生率分別為2.00%(1/56)、5.36%(3/56)，2組患者的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示對ACL損傷患者應用腓骨長肌腱實施ACL重建不會增加手術并發癥，安全性高。

綜上所述，相較于腘繩肌腱，應用腓骨長肌腱對ACL損傷患者行ACL重建術手術時間較長，但術后膝關節功能尤其是膝關節運動功能恢復效果更好，且未增加術后并發癥的發生，值得在臨床工作中推廣應用。本研究隨訪時間較短，入組患者較少，未來尚需擴大樣本量、延長隨訪時間進一步論證。