經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療小兒復雜性闌尾炎療效及對血清CRP、IL-6、PCT和Alvarado評分的影響

陳亮，伍兵，羅由平

(四川大學華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院·宜賓市第二人民醫(yī)院小兒外科，四川 宜賓 644000)

兒童急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥，占兒外科急性腹痛的20%～30%，多見于5歲以上兒童，終身發(fā)病風險為7%～9%，可分為單純性闌尾炎及復雜性闌尾炎[1]。急性闌尾炎患兒主要表現(xiàn)為高熱、惡心嘔吐、轉(zhuǎn)移性右下腹痛，并伴有反跳痛或肌緊張等癥狀[1]。手術(shù)切除是目前治療急性闌尾炎的有效手段。常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)具有術(shù)野清晰，便于操作的特點，臨床應用廣泛[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)被逐漸應用于急性闌尾炎的治療，但該術(shù)在闌尾位置的探查、多器械操作方面具有一定的局限性，復雜性闌尾炎的治療中研究報道較少[3]。本研究以經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療小兒復雜性闌尾炎患者，比較兩種不同治療方案的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年2月宜賓市第二人民醫(yī)院收治的復雜性闌尾炎患兒136例為研究對象，根據(jù)不同治療方式分為觀察組和對照組，每組各68例。納入標準：(1)經(jīng)臨床放射性檢查及病理檢測確診，并符合《2015年急腹癥基本臨床實踐指南》[4]中復雜性闌尾炎的診斷標準：伴有腹痛、高熱等癥狀，腹部肌緊張及右下腹包塊，闌尾發(fā)生壞死、穿孔或廣泛性腹腔污染/感染；(2)年齡5～12歲者；(3)近期無腹部手術(shù)史者；(4)臨床資料完整便于研究者。排除標準：(1)單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎未合并穿孔或周圍炎者；(2)智力障礙或精神異常，無法配合研究者；(3)合并其他急腹癥者；(4)有凝血功能異常、麻醉不耐受、嚴重心肺功能不全等腹腔鏡及開腹手術(shù)禁忌者；(5)合并自身免疫性疾病或全身傳染性疾病者。本研究符合赫爾辛人體試驗準則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患兒家屬知情同意。比較兩組患兒年齡、性別等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)治療：患兒全身麻醉，于右下腹麥氏點做4～6 cm切口；吸除腹腔膿液，分離闌尾粘連，采用結(jié)扎線距闌尾根部0.5 cm進行切除，不行荷包縫合包埋，對闌尾根部進行電灼，去除殘端黏膜，常規(guī)止血后逐層縫合切口，酌情留置引流管；術(shù)后給予患兒常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染治療。

1.2.2 觀察組 經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療：術(shù)前進行腸道準備，腸梗阻或腹脹患兒留置腸道減壓；患兒全身麻醉，于臍正中做2.0 cm的矢狀切口，緩慢置入腹腔鏡，于切口下緣置入5 mm Trocar作為操作孔；常規(guī)氣腹(12～15 mmHg)，保持患者頭低足高，右側(cè)偏高；吸除組織滲出液及膿汁，剝離組織黏連并分離闌尾根部，采用超聲刀離斷病變系膜，并電凝止血；撤除氣腹和器械，將闌尾及盲腸末端經(jīng)臍切口提出，常規(guī)闌尾切除，不行荷包縫合包埋，電灼去除殘端黏膜后放入腹中，而后建立氣腹，闌尾根部及殘端檢查滿意后，沖洗腹腔，縫合切口，酌情留置引流管；術(shù)后治療同對照組。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患兒的圍術(shù)期恢復狀況(術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間、平均住院時間)；(2)留取患兒術(shù)前1 h及術(shù)后24、48 h的外周靜脈血，高速離心后備用，采用ELISA及相關(guān)試劑盒檢測其血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)、降鈣素原(PCT)水平；(3)比較兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3、5 d時的疼痛狀況(VAS評分)[5]：視覺模擬評分VAS采用0～10分計分法，分值越高表示患兒的疼痛狀況越嚴重；(4)比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d時的Alvarado評分[6]：該評分包括厭食、惡心嘔吐、轉(zhuǎn)移性右下腹痛、反跳痛或肌緊張、白細胞計數(shù)等內(nèi)容，總分0～10分，分值越高表示患兒的不適反應越嚴重；(5)記錄兩組患兒圍術(shù)期切口感染、腹腔內(nèi)膿腫、切口疝、腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期恢復狀況比較

所有患兒均順利完成手術(shù)，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間及平均住院時間均低于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒圍術(shù)期恢復狀況比較

2.2 兩組血清炎性因子比較

兩組術(shù)前1 h的血清CRP、IL-6、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后24 h的上述指標均較術(shù)前升高，且對照組高于觀察組(P<0.05)；術(shù)后48 h兩組血清CRP、IL-6、PCT水平均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清炎性因子比較

2.3 兩組疼痛狀況比較

兩組患兒術(shù)前1 d的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3 d及5 d時的VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組疼痛狀況比較分)

2.4 兩組Alvarado評分比較

兩組術(shù)前及術(shù)后3 d時的Alvarado評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組Alvarado評分比較分)

3 討論

小兒復雜性闌尾炎多伴有闌尾周圍膿腫、腹腔感染等癥狀，以往多提倡藥物消炎后再行闌尾切除術(shù)，近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，闌尾周圍膿腫的手術(shù)指征有所放寬[7]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)自19世紀80年代實施以來，以其痛苦小、安全性高的特點，被臨床醫(yī)患所認可[8]。而后隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡三孔法、兩孔法及單孔法被逐漸應用于臨床治療[8]。其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)不僅可有效進行闌尾切除，還可利用臍部褶皺掩蓋手術(shù)切口，達到良好的美容效果。但該術(shù)的價格相對昂貴，且多種器械平衡入腹易導致“筷子效應”，增加手術(shù)難度，故其臨床應用局限性明顯[9]。目前單孔腹腔鏡手術(shù)在小兒復雜性闌尾炎中的應用價值仍有一定爭議，需更多臨床研究予以證實。

本研究選取136例復雜性闌尾炎患兒為研究對象，分別給予其常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)及經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組患兒的術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間及平均住院時間均少于對照組，且其術(shù)后疼痛狀況明顯減輕。與傳統(tǒng)開腹術(shù)相較，單孔腹腔鏡術(shù)的手術(shù)切口小，對腹壁痛點少，故患兒的術(shù)后痛感較輕；同時腹腔鏡術(shù)中氣腹的建立，有利于組織的精準分離，超聲刀及電凝止血的合理應用，可提高手術(shù)效率，準確止血[10]。另外，腹腔鏡手術(shù)患兒由于術(shù)中創(chuàng)傷小，可盡早下床活動，故在改善腸胃蠕動，促進術(shù)后康復方面效果更明顯[11]。馮健等[12]分別給予老年急性闌尾炎患者單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)、標準腹腔鏡闌尾切除術(shù)及開腹闌尾切除術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)前兩者的術(shù)后排氣時間、平均住院時間及術(shù)后并發(fā)情況低于開腹組，這與本研究結(jié)論基本相符。腹腔鏡手術(shù)由于操作空間小，各項精細化操作多，易增加手術(shù)耗時。本研究中兩組患兒均由同組醫(yī)師完成術(shù)式，組間平均手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示在患兒病情嚴重程度相當?shù)那闆r下，提高施術(shù)者的操作熟練度可有效縮短單孔腹腔闌尾切除術(shù)的時間。

血清CRP及PCT是反應機體組織損傷及炎癥活躍程度的相關(guān)蛋白，炎癥反應早期，其血清含量升高明顯[13]。IL-6作為一種具有多效活性的促炎因子，參與B細胞的增殖分化、急性期蛋白的合成等多種炎性反應[14]。本研究中兩組患兒術(shù)后24 h的上述血清指標較術(shù)前升高，且對照組高于觀察組，術(shù)后48 h的上述指標較術(shù)后24 h明顯下降，且觀察組低于對照組。說明無論是開腹闌尾切除術(shù)還是經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)均可誘發(fā)機體炎癥反應，但后者可縮短炎性反應時間。這與經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)入路更先進，切口更短，術(shù)中對腹部組織創(chuàng)傷更小相關(guān)[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患兒術(shù)后Alvarado評分及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，證明兩種術(shù)式對小兒復雜性闌尾炎的治療效果相當，且在嚴格把控手術(shù)流程，規(guī)范操作及術(shù)后護理的情況下，可有效控制術(shù)后并發(fā)癥。

綜上，給予復雜性闌尾炎患兒傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)及經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)干預療效相仿，后者具有明顯的創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有明顯的局限性：當患兒術(shù)中出現(xiàn)腸管及腸壁損傷，闌尾動脈出現(xiàn)難控制的活動性出血或闌尾周圍膿腫嚴重無法正常分離等緊急情況時應立即中轉(zhuǎn)三孔或開腹，以保證患兒安全。此外該術(shù)仍存在手術(shù)器械的限制性、軟性內(nèi)鏡操作靈活度受限、自然腔道縫合困難等技術(shù)難題亟需解決。