血清sRAGE、YKL-40、MMP-16水平與新生兒呼吸窘迫綜合征并發支氣管肺發育不良的關系

廖亮榮，劉文靜，吳學科

(貴港市人民醫院新生兒科，廣西 貴港 537100)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)為早產兒常見呼吸系統疾病，主要病因為肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌異常，肺表面活性物質降低[1]。目前，隨著圍生醫學技術及理念成熟，NRDS的預后得到較大改善，但因吸入治療、機械通氣等操作及疾病自身的炎癥反應，導致支氣管肺發育不良(bronchial pulmonary dysplasia，BPD)的風險增加。BPD為慢性肺疾病，在體質量低、胎齡短的早產兒中多見，出生后有較高的氧依賴，可見肺部發育不完善，肺微血管及肺泡不成熟，對早產兒的生命安全有重大影響。國外研究[2]顯示，極低出生體質量兒BPD發病率可達約30%，死亡約占1/10。因此，防治NRDS患兒并發BPD對改善新生兒預后有重要意義。本研究旨在探討血清可溶性晚期糖基化終末產物受體(soluble receptor for advanced glycation endproducts，sRAGE)、人軟骨糖蛋白39 (human cartilage glycoprotein 39，YKL-40)、基質金屬蛋白酶-16(MMP-16)水平與NRDS并發BPD的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年10月貴港市人民醫院收治的180例NRDS患兒為研究對象，根據是否并發BPD分為BPD組(n=45)與非BPD組(n=135)。納入標準：(1)符合NRDS診斷標準[3]：多見于胎齡小的早產兒，有進行性呼吸困難，嚴重低氧性呼吸衰竭，肺X線見兩肺病變分布均勻，早期兩肺野透亮度下降，毛玻璃樣，嚴重可見白肺，有支氣管充氣征；(2)胎齡<37周，出生后1 h體重<1 500 g。排除標準：(1)住院時間<28 d；(2)合并其他代謝性及先天性畸形等疾病；(3)臨床資料不完善；(4)住院期間未確診為BPD的患兒.

1.2 方法

1.2.1 BPD診斷標準 參考美國國立衛生研究院(NIH)共識[4]：氧依賴>28 d。病情分度：胎齡<32周者矯正胎齡至36周或出院時所需氧濃度，胎齡>32周時根據生后56 d或出院時所需氧濃度進行分度，包括輕度(無)、中度(吸氧濃度<30%)、重度(吸入氧濃度≥30%或需依賴機械通氣)。

1.2.2 YKL-40、sRAGE、MMP-16檢測 患兒出生后采集動脈血1 mL，凝膠促凝管內保存，血液凝固10 min后，4 ℃ 2 000 rpm離心20 min，-80 ℃保存，采用采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清YKL-40(上海化邦生物科技有限公司)、sRAGE(北京杰輝博高生物技術有限公司)、MMP-16(武漢菲恩生物科技有限公司)水平。操作按試劑盒說明書進行。

1.3 觀察指標

(1)一般資料：包括性別、出生胎齡、出生體重、1 min Apgar、5 min Apgar、孕婦合并癥(妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎膜早破、產前感染、產前激素應用)、治療方式[無創高頻震蕩通氣(NHFOV)、經鼻持續正壓通氣(nCPAP)、經鼻間歇正壓通氣(niPPV)]、抗生素使用時間、機械通氣時間、吸入氧濃度、輸注紅細胞懸液。(2)血清sRAGE、YKL-40、MMP-16預測NRDS患兒并發BPD的價值；(3)影響NRDS患兒并發BPD的因素。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

BPD組患兒母親產前感染、機械通氣率、機械通氣時間≥7 d、輸注紅細胞懸液人數百分比及血清sRAGE、MMP-16水平高于非BPD組(P<0.05)；YKL-40水平低于非BPD組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 血清sRAGE、YKL-40、MMP-16預測NRDS患兒并發BPD的價值

ROC曲線分析顯示 血清sRAGE、YKL-40、MMP-16預測NRDS患兒并發BPD的曲線下面積(AUC)分別為0.744、0.826、0.903(SE=0.015、0.011、0.004，P<0.05，95%CI：0.467～0.806、0.755～0.889、0.873～0.953)；最佳Cut-off值分別為55.67 ng/L、62.71 ng/mL、68.74 ng/mL；敏感度分別為70.3%、81.3%、88.7%；特異度分別為83.6%、82.5%、62.7%。見圖1。

2.3 影響NRDS患兒并發BPD的因素

將單因素中有統計學意義的變量先行賦值，多因素Logistic回歸分析顯示， 產前感染、機械通氣、機械通氣時間≥7d、輸注紅細胞懸液、sRAGE≥55.67 ng/L、YKL-40≤62.71 ng/mL、MMP-16≥68.74 ng/mL為NRDS患兒并發BPD的危險因素(P<0.05)。見表2及表3。

表2 變量賦值

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來早產兒存活率明顯提高，但BPD發生率仍處于較高水平，≤28周早產兒出現BPD風險達30%～40%[5]。本研究中，180例患兒共出現BPD 45例，發生率為25%。既往研究[6]顯示，BPD的發生與眾多因素有關，包括圍產期炎癥、氧中毒、機械通氣導致的肺損傷等，NRDS主要由肺表面活性物質分泌不足引發的水腫、肺不張，繼而出現氣體交換障礙，合并NRDS患者大多需要輔助呼吸支持，短期內脫氧困難，因此發生BPD的風險更高[7]。

胎齡被認為是導致BPD的主要原因之一，胎齡越小，則越容易出現BPD[8]，但本研究未見明顯差異(P>0.05)，考慮與研究納入對象的胎齡較為接近有關。另外，本研究中不同治療方式對BPD的發生風險影響無統計學差異(P>0.05)。有關通氣方式對BPD發生的報道較多，但目前仍無可靠結論，有研究[9]認為，NHFOV可通過較低的FiO2維持氣體交換，因此可一定程度降低BPD風險，但諸多報道均提示無明顯差異[10]，與本研究結論相符。機械通氣因持續高氣道壓、潮氣量以及氧濃度使炎癥反應加重，高氧暴露及炎癥導致胎兒肺泡、肺血管損傷，從而引發BPD，且持續時間越長，則越可能導致BPD。本研究顯示，母親產前感染為BPD的危險因素(P<0.05)，與既往報道[11]基本相符。研究[12]顯示，母親合并解脲支原體、絨毛膜炎等感染時可導致機體炎癥反應，使胎兒暴露在炎癥環境內，引發發育障礙及早產，進一步激活炎癥反應，導致肺損傷。輸注紅細胞懸液導致BPD發生風險增高(P<0.05)，原因可能與氧化應激性損傷有關。新生兒紅細胞的主要來源為母供體，胎兒血紅蛋白對氧親和力較低，輸注紅細胞懸液后釋放外來氧來提高氧自由基，同時紅細胞血紅素分解，鐵含量增加，游離鐵生成的自由基也會對組織產生損傷[13-14]。

研究發現，YKL-40過低是導致BPD的危險因素(P<0.05)。在眾多研究中，YKL-40與哮喘等慢性呼吸疾病氣道重塑密切相關[15]，但在本研究中BPD患兒YKL-40處于低表達，提示BPD中支氣管平滑肌增生并非完全由YKL-40導致；同時YKL-40還與胎肺發育有關，早產兒多見肺發育不成熟，結合胎齡可見肺發育處于小管、囊泡期，提示YKL-40缺乏導致肺泡減少及結構簡單化。另有研究[16]顯示，采用轉基因YKL-40可保護高氧環境下肺功能，因此當YKL-40處于高水平時，可抑制高氧下肺損傷，可能是BPD防治的靶點。sRAGE則通過與配體結合對配體和膜RACG的結合進行限制，高氧可導致瀑布式炎癥級聯反應。RAGE在BPD中有重要作用，當Ⅰ型肺泡上皮細胞損傷時，RACG的胞外段經溶蛋白性裂解作用從對膜RACG分子中裂解下來后形成sRACG，通過受損肺泡壁以及毛細血管壁的進入循環系統內，因此檢測較為方便，其作為Ⅰ型肺泡細胞損傷標志物用于BPD的診斷為臨床提供了新的思路。MMP-16為膜型基質金屬蛋白酶，其表達高水平時提示肺泡基底膜損傷，細胞外基質降解，肺滲透性增加。既往研究[17-18]報道，MMP-16與早產兒感染有關，并一定程度參與支氣管、肺泡的發育不全。本次研究通過繪制ROC曲線，初步得出最佳界值，可能為BPD的評估提供一定的定性依據，但仍需繼續擴大樣本分析，且所選病例均為本院收治，還需多中心的分析以獲得更為可靠的結論，這也是本次研究的局限。

綜上，產前感染、機械通氣、機械通氣時間≥7 d、輸注紅細胞懸液、sRAGE≥55.67 ng/L、YKL-40≤62.71 ng/mL、MMP-16≥68.74 ng/mL為NRDS患兒并發BPD的危險因素，需引起臨床重視。