納布啡對全子宮切除術患者術后睡眠質量的影響

單士超，馬焱，馮繼峰，彭偉，麥葉麗

(廣西壯族自治區婦幼保健院麻醉科，廣西 南寧 530000)

在臨床實踐中，全子宮切除術創傷大，手術耗時較長，使得許多患者在術后出現嚴重睡眠障礙，常表現為睡眠剝奪、睡眠節律紊亂和睡眠中斷，會延遲患者術后康復[1]。除了對病房環境陌生、焦慮心理狀態外，術后疼痛和麻醉因素是導致術后睡眠障礙的重要原因[2]。因此，加強圍術期麻醉管理對于改善患者術后睡眠質量有著重要意義。舒芬太尼自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)雖可為患者提供良好的術后鎮痛效果，但不良反應明顯，會使得患者深睡眠時間減少[3]。納布啡是一種阿片受體激動劑兼拮抗劑，能夠激動 κ 受體緩解內臟痛，與此同時能夠拮抗 μ 受體，減少阿片類藥物不良反應，還可改善患者睡眠質量[4-5]。本研究旨在評價納布啡復合舒芬太尼PCIA對腹腔鏡全子宮切除術患者術后睡眠質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2021年11月在廣西壯族自治區婦幼保健院收治的腹腔鏡全子宮切除術患者120例。納入標準：(1)擇期行腹腔鏡全子宮切除術；(2)年齡40～65歲；(3)BMI范圍為18.5～25.0 kg/m2；(4)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為I或II級。排除標準：(1)合并嚴重心肺疾病者；(2)嚴重肝腎功能不全者；(3)術前存在睡眠問題者；(4)術前伴有精神疾病者；(5)既往有慢性疼痛病史者；(6)近兩周有安眠藥服用史者。按術后鎮痛方式不同將入組患者分為對照組(n=60)和觀察組(n=60)。本研究獲得本院倫理委員會審批通過，患者入組時均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者均未使用術前藥。入室后，行心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)等常規監測，開放外周靜脈輸液。麻醉誘導依次予以舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)0.3 μg/kg，咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司)0.03 mg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.3 mg/kg、順式阿曲庫胺(浙江仙琚制藥股份有限公司)0.2 mg/kg緩慢靜注。氣管插管后，連接麻醉機進行機械通氣，調節 VT為8～10 mL/kg，RR為10～12次/min，I∶E=1∶2，氧流量為2 L/min，吸入氧濃度為50%，PETCO2維持35～45 mmHg。麻醉維持予以丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)4～10 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1和順式阿曲庫胺0.1 mg·kg-1·h-1中持續輸注。術中維持血壓波動程度不超過基礎值的20%。手術結束前30 min停止使用肌松藥，手術結束前10 min停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。待患者恢復自主呼吸和意識清醒后，將氣管導管予以拔除。

術后送入麻醉后恢復室(PACU)，兩組患者均連接PCIA泵，鎮痛配方：觀察組為納布啡(宜昌人福藥業有限責任公司)0.4 mg/kg，舒芬太尼2.0 μg/kg，托烷司瓊(杭州民生制藥有限公司)10 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL；對照組為舒芬太尼2.0 μg/kg，托烷司瓊10 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮痛泵參數：背景劑量為2 mL/h，PCA為0.5 mL，鎖定時間設置為10 min。持續鎮痛至術后48 h，必要時可予以哌替啶50 mg肌肉注射來補救鎮痛，維持疼痛視覺模擬評分(VAS)≤3分。

1.3 觀察指標

分別于術前1 d和術后1、3、5 d對患者行匹茲堡睡眠指數量表(PSQI)評分[6]，評價患者睡眠質量，PSQI總分為0～21分，得分越高說明睡眠質量越差，>7分則判定為存在睡眠障礙。分別于術前1 d、術后1、3、5 d采集患者晨尿，應用酶聯免疫吸附法對晨尿中的褪黑素水平進行測定，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

記錄兩組術后6、24、48 h內舒芬太尼用量；記錄兩組術后48 h內不良反應；并于術后1 d和2 d采用康復質量評定量表(QoR-15)[7]對患者術后恢復質量進行評價。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況比較

兩組年齡、BMI、ASA分級和手術時間、麻醉時間、失血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 術后睡眠質量

術前1 d，兩組PSQI評分和尿褪黑素水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d和3 d時，兩組的PSQI評分相比術前1 d均增高(P<0.05)，尿褪黑素水平相比術前1d均降低(P<0.05)；組間對比，觀察組PSQI評分均低于對照組(P<0.05)，尿褪黑素水平高于對照組(P<0.05)。見表2及表3。

表2 兩組不同時間點PSQI評分比較

表3 兩組不同時間點尿褪黑素水平比較

2.3 術后不同時間點舒芬太尼用量

相比于對照組，觀察組術后6、24、48 h時的舒芬太尼用量均減少(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后不同時間點舒芬太尼用量比較

2.4 術后不良反應和QoR-15評分

相比于對照組，觀察組術后48 h內惡心嘔吐發生率降低(P<0.05)，術后1 d和2 d QoR-15評分增高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后48h內不良反應和QoR-15評分比較

3 討論

術后睡眠障礙是術后腦功能障礙的一種病理狀態，表現為睡眠時間和睡眠深度的不足。術后睡眠障礙的發生會導致術后疲勞，引起免疫力降低，延遲切口愈合，使住院時間延長，并增加感染風險，甚至導致中樞神經系統功能失調[8]。手術及麻醉因素與患者術后睡眠紊亂發生密切相關，包括手術方式、手術時間、失血量、全身麻醉和術后鎮痛評分[9]。研究[10]表明，麻醉藥物可能是影響患者術后睡眠質量的獨立影響因素。因此，從麻醉管理入手，探尋改善患者術后睡眠質量的有效方法是重要思路。

舒芬太尼是常用PCIA鎮痛藥物，作為一種強效的 μ 受體激動劑，能夠發揮良好鎮痛效果，但對內臟痛作用不確切，且易導致惡心嘔吐等不良反應[11]。納布啡是一種新型阿片類藥物，能夠通過激動 κ 受體而產生鎮痛效應，對內臟痛效果好，且能夠部分拮抗 μ 受體而減少惡心嘔吐等發生[12]。本研究參照文獻[13-14]，兩組PCIA時舒芬太尼劑量為2.0 μg/kg，觀察組PCIA時納布啡劑量為0.4 mg/kg，以腹腔鏡全子宮切除術患者為研究對象，旨在評價納布啡復合舒芬太尼PCIA對患者術后睡眠質量的影響，希望為臨床麻醉管理提供一定參考。

PSQI量表廣泛應用于精神障礙和睡眠障礙患者睡眠質量的評價，對于一般人群也適用。PSQI操作簡便，被試者僅需 5～10 min即可完成測評，并且評價結果與客觀睡眠質量較為接近[6]。因此，本研究采用PSQI量表對患者進行測評，結果顯示，兩組PSQI評分在術后1 d和3 d時均增高，直至術后5 d方恢復至術前水平，提示兩組術后均存在睡眠質量降低；而組間對比，觀察組術后1 d和3 d時的PSQI評分低于對照組，說明納布啡復合舒芬太尼PCIA有助于改善患者術后睡眠質量。褪黑素是由松果體所產生的一類吲哚類激素。研究[15]發現，通過下丘腦視交叉上核的褪黑素投射途徑能夠對睡眠產生調節作用，且兼有抗氧化、抗炎等作用。研究[16]表明，褪黑素分泌狀況與女性患者術后睡眠質量具有相關性。褪黑素分泌有著明顯的晝夜節律性，于凌晨3時左右抵達峰值，且血液中褪黑素經肝臟代謝后，80%隨尿排出。因此，本研究選擇晨尿中褪黑素水平來作為反映睡眠質量的指標，結果顯示，兩組術后1 d和3 d時，晨尿褪黑素水平出現降低，直至術后5 d恢復至術前水平，而觀察組術后1 d和3 d時晨尿褪黑素水平均高于對照組，這提示手術和麻醉可對患者褪黑素分泌產生抑制作用，影響術后睡眠，而納布啡復合舒芬太尼PCIA能夠減輕這種抑制作用，進而改善術后睡眠。

阿片類藥物可抑制深睡眠，進而對睡眠有著不利影響[17]。本研究中，觀察組術后6、24、48 h時的舒芬太尼用量均少于對照組，可見納布啡復合PCIA能夠減少術后舒芬太尼用量，進而減少了舒芬太尼對術后睡眠的不利影響，這可能是其改善術后睡眠質量的重要原因。QoR-15量表在術后患者康復質量評估中應用廣泛，有著良好信度和效度，且操作簡便[18]。本研究顯示，觀察組術后48 h內惡心嘔吐發生率低于對照組，并且術后1 d和2 d 的QoR-15評分高于對照組，表明納布啡復合舒芬太尼PCIA能夠減少患者術后不良反應，提高術后恢復質量。

綜上，納布啡復合舒芬太尼應用于腹腔鏡全子宮切除術后PCIA，有助于改善患者術后睡眠質量，利于患者術后恢復。