纖維支氣管鏡下肺泡灌洗對支氣管擴張合并感染的療效研究

唐春燕，翁幫瓊，楊成

(彭州市人民醫院內科綜合病區醫療單元，四川 彭州 611930)

支氣管擴張(bronchiectasis，BE)以慢性咳嗽、反復咯血、咳痰為主要臨床癥狀，病理生理基礎是支氣管管壁纖維化和彈力組織破壞。BE病情遷延不愈且反復發作，病程漫長，并發癥較多，支氣管管壁損傷以及粘性分泌物阻塞呼吸道可誘發肺部感染，而感染會加重病情，形成惡性循環[1]。常規抗生素治療受血-支氣管屏障的影響難以在病灶部位達到有效藥物濃度，化痰治療受膿液理化性質、組織包裹影響無力排痰，以及抗生素耐藥因素存在使得常規治療不能達到理想療效。運用纖維支氣管鏡(纖支鏡)可直接觀察支氣管內病變并清除分泌物，通過細菌檢查選擇敏感抗生素[2]。纖支鏡下支氣管肺泡灌洗術(bronchoalveolar lavage，BAL)可改善肺泡氣體交換功能，適用于抗生素治療不佳、病因不明的疾病治療，有助于呼吸系統疾病的診療工作開展[3]。本研究旨在探討纖支鏡下BAL治療BE合并感染的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月至2019年3月彭州市人民醫院收治的BE合并感染患者的臨床資料。納入標準：(1)符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識》[4]中BE診斷標準，且經高分辨率CT確診；(2)感染依據臨床表現、血常規、影像學檢查、痰培養等結果綜合診斷；(3)均配合完成治療，臨床資料完整。排除標準：(1)合并支氣管哮喘等其他肺疾病或惡性腫瘤者；(2)合并心、肝、腎嚴重疾病或免疫功能障礙者；(3)長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑者；(4)存在纖支鏡檢查禁忌者；(5)既往有精神病史者；(6)臨床資料不全者。入選患者共102例，其中采取纖支鏡下BAL治療的52例患者為觀察組；常規治療的50例患者為對照組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組患者予以吸痰、抗感染、解痙、吸氧、補液、營養支持、維持電解質平衡、治療合并癥等常規治療，若兩周后療效不顯著，則采取BAL治療。抗感染治療措施：靜脈滴注注射用頭孢哌酮舒巴坦(1∶1)(輝瑞制藥有限公司)3 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，2次/d，或靜脈滴注注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉(瑞陽制藥有限公司)3.75 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，1次/d。觀察組患者在此基礎上予以纖支鏡下BAL治療：(1)完善相關檢查，術前8 h禁食，3 h禁水，入室后常規監測生命體征，鼻導管吸氧保證血氧飽和度(SaO2)≥90%；(2)灌洗前30 min使用利多卡因對鼻咽喉部進行表面麻醉，經鼻腔置入電子纖支鏡，到達擴張感染部位；(3)吸凈痰液和分泌液，將纖支鏡前端嵌入病灶肺支氣管開口或肺葉處，注入37 ℃的生理鹽水并吸出，反復沖洗，20～30 mL/次，負壓反復抽吸5～6次；(4)回收灌洗液，作細菌培養，根據結果必要時調整抗生素；(5)雙側感染者先行灌洗較為嚴重的一側，可耐受情況下灌洗另一側，不能耐受則分次灌洗；(6)術后2 h禁食，臥床休息6 h，抗生素治療兩周。

1.3 觀察指標

(1)療效參考文獻[5]，以胸部X線、CT結果和臨床體征作為評判標準，療效可分為治愈、好轉、無效3個等級，治療總有效率=(治愈+好轉)/總例數。(2)分別于治療前、治療兩周后采集患者動脈血1 mL，用日本Sysmex公司CA-1500型全自動血氣分析儀檢測，記錄血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、SaO2、氧合指數(PaO2/FiO2)。(3)分別于治療前、治療兩周后采集患者清晨肘靜脈血5 mL，常規分離血清待檢。用免疫層析法檢測降鈣素原(PCT)，試劑盒來自武漢明德生物科技股份有限公司；用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測轉化生長因子-β(TGF-β)、可溶性細胞間粘附分子-1(sICAM-1)、基質金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)、基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)、MMP-9水平；用雙抗夾心ELISA法檢測人中性粒細胞防御素1-3(HNP1-3)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平，試劑盒均來自上海康朗生物科技有限公司。(4)記錄兩組患者并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率(96.15%)高于對照組(82.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床臨床比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后血氣分析指標比較

治療兩周后，兩組患者PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；PaCO2水平較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血氣分析指標比較

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥指標比較

治療兩周后，兩組患者血清PCT、TGF-β、sICAM-1水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥指標比較

2.4 兩組患者治療前后血清細胞因子水平比較

治療兩周后，兩組患者血清TIMP-1水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)， MMP-9、MMP-2、HNP1-3、MCP-1水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清細胞因子水平比較

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組患者出現竇性心動過速1例，血氧飽和度降低2例，術后快速恢復正常，支氣管痙攣1例，治療后恢復正常，并發癥發生率為7.69%(4/52)；對照組患者出現2例嗆咳，經吸氧治療后癥狀消失，并發癥發生率為4.00%(2/50)。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P=0.678)。

3 討論

相關文獻[6]報道稱，纖支鏡指導下用生理鹽水反復灌洗病灶部位，大部分致病菌被沖洗移出，一定程度上控制感染；同時對取出的分泌物進行細菌培養和藥敏試驗，有助于選擇敏感抗生素治療。此外，生理鹽水可稀釋痰液和分泌物促其排出體外，從而有效改善氣道阻塞癥狀，減小通氣阻力，也促進炎癥和水腫消退[7]。本研究結果顯示，觀察組患者療效高于對照組，PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2等血氣指標改善情況也好于對照組，說明纖支鏡下BAL治療可改善肺功能，有利于病情轉歸。分析原因認為纖支鏡直視下可精準清除氣管內阻栓，改善通氣功能，肺泡灌洗則有利于改善換氣功能，兩者作用下改善患者缺氧狀態，減輕CO2潴留帶來的負面影響[8]。

PCT生理狀態下在機體含量極低，但感染可誘發各個組織釋放PCT導致其濃度快速大幅度上升，PCT異常升高是全身感染標志之一[9]。TGF-β可由活化后的B細胞和T細胞大量合成，參與人體炎癥、組織修復等過程，可抑制淋巴細胞與內皮細胞黏附[10]。sICAM-1主要由活化的單核細胞、T細胞分泌，作為致炎因子介導白細胞與內皮細胞的黏附作用，促進炎癥細胞浸潤支氣管[11]。本研究對上述炎癥因子進行檢測，結果顯示，觀察組患者治療后血清PCT、TGF-β、sICAM-1水平下降幅度大于對照組，表明纖支鏡下BAL治療具有較好的抑制炎癥作用，可有效減輕炎癥損傷，促進疾病轉歸。

MMP-2、MMP-9是參與細胞外基質降解過程中重要的蛋白水解酶，TIMP-1則是MMP-9的抑制因子，生理狀態下兩者維持在穩定平衡狀態。既往研究[12]認為，BE合并感染患者存在MMP-9與TIMP-1的失衡，中性粒細胞聚集導致MMP-9增多，損傷內皮細胞基底膜，促進疾病進展。本研究結果顯示，兩組患者治療后血清TIMP-1水平升高，MMP-9、MMP-2水平則降低，而觀察組改善情況更好，表明采取纖支鏡下BAL治療可控制全身感染情況，促進MMP-9與TIMP-1的平衡恢復。HNP1-3是一種中性粒細胞產物，具有細胞毒性作用，可引起組織損傷，同時也是天然免疫的重要組成部分，可促進組胺釋放，誘導細胞因子，擴大炎癥反應[13]。MCP-1具有促進組織修復的功能，也可通過趨化單核-巨噬細胞參與機體炎癥反應[14]。CPP是近年來發現的檢測較為便利且穩定的新生物標志物，研究[15]證實CPP在氣道炎癥和全身炎癥發生發展中有重要作用，可作為BE合并感染的新血清指標幫助臨床診斷。本研究發現，觀察組患者血清HNP1-3、MCP-1、CPP水平治療后下降水平高于對照組，證實BE合并感染患者采取纖支鏡下BAL治療后可獲得更好的預后。兩組患者均未發現嚴重并發癥影響治療，表明纖支鏡下BAL治療具有較高的安全性[16]。

綜上，纖支鏡下BAL治療BE合并感染可有效改善患者肺功能，減輕炎癥反應，促進疾病轉歸，且不增加并發癥，是安全可靠的治療方案，適宜在臨床推廣。