LC+LCBDE與ERCP+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的效果及機制分析

梁斌，姜永斌，鄭嬌嬌

(張家口市第一醫院乳腺科，河北 張家口 075061)

膽囊結石合并膽總管結石(cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis，CBDS)發病率呈上升趨勢，嚴重威脅患者生命健康甚至生命安全。臨床多采用手術的方式治療，不僅需對膽囊結石進行處理，還要解除膽總管梗阻，操作相對復雜，因此選擇適宜的手術治療方案，以控制術中損傷，改善結石清除效果成為臨床關注的重點[1]。腹腔鏡膽囊切除術(LC)創傷低、術野清晰，已成為膽囊結石治療的常用術式。此外，十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)、腹腔鏡膽總管探查取石術(LCBDE)，也是治療CBDS的有效手術方式，但目前，LC與2種手術方式聯合在膽囊結石合并CBDS中應用效果的優劣尚需進一步研究[2-3]。本研究旨在探討LC+LCBDE與ERCP+LC對膽囊結石合并膽總管結石的臨床治療效果及可能的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月張家口市第一醫院收治的100例膽囊結石合并CBDS患者為研究對象，根據手術治療方案不同分為A組(n=52)和B組(n=48)。A組中，男性28例，女性24例；年齡(49.78±3.43)歲；肝功能Child分級[4]：A級33例，B級19例；CBDS單發23例，多發29例。B組中，男性23例，女性25例；年齡(50.14±3.89)歲；肝功能Child分級：A級28例，B級20例；CBDS單發21例，多發27例。本研究經院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)膽囊結石、CBDS均符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2018年)》[5]相關標準，并均經影像學檢查確診者；(2)首次接受肝膽手術者；(3)無精神疾病或認知功能障礙者；(4)凝血及造血功能正常者；(5)合并急性膽源性胰腺炎者；心腦腎等其他重要臟器功能正常者等。排除標準：(1)合并肝吸蟲、胰腺炎、病毒性肝病等其他消化系統疾病者；(2)合并肝內外膽管狹窄者；(3)濫用藥物及酒精者；(4)合并肝內膽管結石者；(5)合并惡液質、嚴重貧血等消耗性疾病者等。

1.2 方法

A組患者接受LC+LCBDE治療：患者術中取仰臥位，麻醉后行腹腔鏡下四孔法，解剖膽囊角區，分離膽囊周圍粘連，最大限度地將膽囊管及膽囊動脈從周圍組織中分出，首先進行鉗夾止血，然后對其進行斷離，再將膽囊從膽囊床上分開、斷離，對膽囊床進行電凝，控制其損傷及出血。顯露膽總管前壁，觀察總膽管結石大小、具體位置、是否存在粘連，阻斷病灶部位入肝血流，在膽總管前壁較近處(約1.5 cm)縱行切口，置入膽道鏡，取膽管內結石，再根據膽管直徑大小，放置不同型號的T管，一般為18～22 F，再采用可吸收線對膽管壁進行縫合處理，于溫氏孔放置引流管，完成后解除氣腹，縫合切口。B組患者接受ERCP+LC治療：術前對患者行全身麻醉后取仰臥位，經口插入十二指腸鏡，注入30%泛影葡胺注射液(金陵藥業股份有限公司浙江天峰制藥廠)逆行胰膽管造影，觀察膽總管結石及其與周圍結構的關系，根據切割情況進行電凝和電切，將Oddi括約肌切開10～15 mm，切開后置入內鏡下網籃取石術，如遇到較大的結石，可將其擊碎后再進行取石，并以殘余結石情況為主要考慮因素行鼻膽管引流，等待術后病情穩定1～3 d后，觀察患者身體狀況，在適宜時間行LC術，LC術步驟同治療A組。術后均觀察1周。

1.3 觀察指標

(1)手術情況及術后恢復情況：包括手術總時間、術中出血量、術后排氣時間、放置腹腔引流管比例、鎮靜劑使用率、恢復活動時間、住院時間、治療費用、結石完全清除率等。(2)免疫功能：術前及術后3 d，采集患者靜脈血3 mL，通過Navios流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測全血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。(3)疼痛應激及炎性指標：術前及術后3 d，采集患者靜脈血3 mL，3 500 rpm離心10 min后取血清，通過酶聯免疫吸附試驗檢測血清5-羥色胺(5-HT)、P物質(substance-P)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)，試劑盒由深圳市蔚景生物科技有限公司提供。(4)并發癥發生情況：包括術后1周肺部感染、胰腺炎、肝內膽汁淤積、膽道出血、膽漏、急性膽管炎等發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術情況及術后恢復情況比較

A組患者手術總時間、術后排氣時間、恢復活動時間、住院時間短于B組(P<0.05)；術中出血量、治療費用低于B組(P<0.05)。兩組患者放置腹腔引流管比例、鎮靜劑使用率、結石完全清除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況及術后恢復情況比較

2.2 兩組患者免疫功能比較

術前，兩組患者全血CD4+、CD4+/CD8+水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組患者全血CD4+、CD4+/CD8+水平均降低(P<0.05)，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較

2.3 兩組患者血清疼痛應激及炎性指標比較

術前，兩組患者血清疼痛應激及炎性指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組患者血清5-HT、substance-P、TNF-α、IL-6水平均較術前升高(P<0.05)，但A組低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清疼痛應激與炎性指標比較

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

術后1周，兩組患者組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

膽囊結石合并CBDS不僅臨床治療難度高，還可增加膽道梗阻的風險，如未有效干預，還可能誘發壞疽、穿孔等并發癥，臨床亟需探索高效、安全、創傷低的治療手段。本研究將LC+LCBDE與ERCP+LC分別應用于膽囊結石合并CBDS患者的治療中，并對其治療效果進行對比，取得了一定研究成果。

LC+LCBDE可同期治療膽囊結石合并CBDS，一次性完成治療，無需大量切開皮下及病變組織，對患者Oddi括約肌的生理功能影響較低，盡可能維持了膽管的自然防御機制[6-8]。而ERCP+LC需進行兩次手術，對Oddi括約肌造成損傷，可能會導致腸液反流，影響術后康復，延長術后排氣時間、恢復活動時間、住院時間，同時操作過程中涉及插管、切除、擴張等操作，處理難度更高，可增加手術總時間、術中出血量，患者需要更多鎮靜處理，最終提高治療費用[9-10]。本研究結果顯示，A組患者手術總時間、術后排氣時間、恢復活動時間、住院時間短于B組(P<0.05)；術中出血量、治療費用低于B組(P<0.05)；兩組放置腹腔引流管比例、鎮靜劑使用率、結石完全清除率及術后1周并發癥發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明LC+LCBDE與ERCP+LC治療膽囊結石合并CBDS對患者結石清除效果、術后并發癥的影響相當，但LC+LCBDE改善患者圍術期指標，促進術后康復。

手術操作對膽囊結石合并CBDS患者均為傷害性刺激，可誘導機體釋放TNF-α、IL-6等炎性因子，造成機體劇烈疼痛的同時，鎮痛因子分泌隨之升高，5-HT為中樞鎮痛因子，substance-P則參與疼痛傳遞，還具有促進神經源性炎癥反應的作用，與TNF-α、IL-6分泌相互促進，不利于患者術后恢復[11-13]。本研究結果顯示，術后3 d，A組血清5-HT、substance-P、TNF-α、IL-6水平低于B組(P<0.05)，提示LC+LCBDE相較ERCP+LC治療膽囊結石合并CBDS可促進術后康復，可能與其降低機體疼痛應激與炎性指標有關。LC+LCBDE一方面置入膽道鏡，取膽管內結石，不僅增加操作的精準度，降低對膽道的損傷[12]；另一方面無需胰管的反復插管和對比劑的多次注入，均可減輕手術對患者機體的刺激，進而降低疼痛應激與炎性指標[14]。馮艷等[15]研究也顯示，LC+LCBDE可降低膽囊結石合并CBDS患者應激反應。手術操作可導致失血及創傷，進而影響機體免疫功能，而免疫功能為患者術后康復的重要影響因素。本研究中術后3 d，兩組患者全血CD4+、CD4+/CD8+水平均較術前降低(P<0.05)，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩組術后膽囊腫大以及黏膜出現水腫充血情況有效緩解，但手術帶來切口損傷，患者組織損傷誘導了機體免疫反應抑制，但兩組解除膽道梗阻效果均較好，對機體免疫功能的影響類似[16-18]。

綜上，LC+LCBDE與ERCP+LC治療膽囊結石合并CBDS對患者結石清除效果、術后并發癥及對機體免疫功能的影響相當，但LC+LCBDE改善患者圍術期指標，促進術后康復，機制可能與其降低機體疼痛應激與炎性指標有關。但本研究為樣本量較小的單中心研究，且術后隨訪時間較短，LC+LCBDE與ERCP+LC治療膽囊結石合并CBDS的優劣及遠期預后，應進進一步研究予以驗證。