綜合康復聯合手術治療對小兒橈骨頸骨折臨床療效、骨折愈合及腕關節功能的影響

常德海，杜廣哲，郭二鵬，侯作寶，康萬年，徐砜

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四三醫院骨科，甘肅 武威 733000)

橈骨頸骨折(fracture of neck of radius，FNR)是由外力作用導致的橈骨頸和橈骨小頭處骨折，常見于兒童，多因該時期橈骨近端骨骺與干骺端尚未完全閉合，承受外力能力較弱導致[1]。小兒FNR臨床主要表現為疼痛、壓痛、肘關節橫徑腫脹和前臂旋轉受限，如不及時進行治療，可對患兒日常生活和學習造成嚴重影響[2]。具有創傷小、固定效果佳和愈合快等優勢的閉合復位髓內釘內固定手術是目前臨床治療小兒FNR的主要方法，可有效促進患兒病情康復[3]。研究[4]發現，對FNR患兒進行術后康復可有效促進其腕關節功能恢復，避免患側局部血液運行不暢引起的腕關節周圍肌肉痙攣、萎縮和關節僵硬等并發癥。綜合康復治療可緩解疼痛、消除炎癥，幫助患者恢復減弱或喪失的功能[5]。既往研究[6]報道，康復治療在四肢骨折中的療效，但少見綜合康復在四肢骨折患者中的應用報道。本研究將綜合康復應用于小兒FNR閉合復位髓內釘內固定術后，探討分析其對患兒臨床療效、骨折愈合及腕關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年8月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四三醫院行手術治療的106例FNR患兒為研究對象。納入標準：(1)年齡3～14歲；(2)符合單純FNR診斷標準[7]，經影像學檢查證實；(3)均為單側發病；(4)符合閉合復位髓內釘內固定手術指征，順利完成手術；(5)治療依從性較好；(6)患兒家屬了解并知情同意。排除標準：(1)伴其他部位嚴重骨折；(2)合并各組織、器官急慢性感染；(3)病理性骨折；(4)重度營養不良。根據治療方式的不同將患兒分為觀察組和對照組，每組各53例。觀察組患者年齡3～14歲，平均年齡(7.42±1.05)歲；男性39例，女性14例；左側30例，右側23例。對照組患者年齡3～14歲，平均年齡(7.51±0.97)歲；男性37例，女性16例；左側29例，右側24例。兩組FNR患兒年齡、性別等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究經本院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

兩組FNR患兒入院后均行閉合復位彈性髓內釘內固定手術，術后給予石膏固定。對照組FNR患兒給予常規康復治療，術后取平臥位，前臂屈肘90 °，使用三角巾固定后懸吊于胸前；術后1 d進行掌指關節和遠端指關節被動活動，每個操作進行10次，關節活動訓練程度以患兒可耐受為宜； 1 周后進行掌指關節和遠端指關節主動活動，并適當進行前臂肌腱的恢復訓練，結合患兒恢復情況適當增加訓練程度；術后兩周進行腕關節背屈、掌屈、尺偏、腕關節旋前和腕關節旋后活動，并指導患兒家屬對患兒進行腕關節按摩。觀察組FNR患兒給予綜合康復治療。康復指導：向患兒家屬詳細介紹FNR相關知識及術后康復方法，指導患兒家屬配合醫務人員及時進行早期康復，消除患兒及家屬負性心理。康復訓練：(1)1 周內：根據患兒恢復情況，指導患兒進行腕關節、指關節和肩關節的主動關節活動；(2)2～4 周：影像檢查觀察有無移位，在患兒耐受范圍內進行腕關節背屈、掌屈、尺偏、腕關節旋前和腕關節旋后活動，鼓勵患兒適當進行腕關節主動運動；(3)5～8 周：影像檢查FNR橈骨頸恢復情況，指導患兒主動或被動活動腕關節，以達到功能性活動度，根據具體恢復情況逐漸去除護具；(4)9～12 周：影像檢查腕關節活動度和關節僵硬程度，指導患兒進行漸進性抗阻肌力訓練，關節活動度欠佳者可開始牽伸訓練。物理因子治療：采取超聲波、冷療等物理治療手段，緩解患兒腕關節粘連，消除軟組織水腫；中醫治療：采用針灸、中藥涂擦、中藥熏洗等傳統醫學治療，消除FNR患兒術后局部炎癥水腫。兩組康復治療均持續3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效標準[8]根據FNR患兒治療后臨床癥狀、Gartland-Werley評分[9]變化及影像學檢查結果進行評估，Gartland-Werley評分包含參與畸形(0～3分)、主觀評價(0～6分)、客觀評價(0～5分)和并發癥評估(0～5分)，其中殘余畸形包括尺骨莖突突出、掌傾畸形和橈偏畸形，客觀評價正常活動度為背伸45 °、掌屈30 °、橈偏15 °、尺偏15 °、旋前與旋后各50 °。療效評估：(1)優：治療后患兒無疼痛、壓痛、腫脹，腕關節功能恢復正常，影像學檢查正常，Gartland-Werley評分≥21分；(2)良：患兒上述癥狀較治療前明顯好轉，腕關節功能明顯好轉，影像學檢查見骨折線對位尚可，9≤Gartland-Werley評分<21分；(3)可：患兒上述癥狀較治療前有所好轉，腕關節活動時有疼痛感，影像學檢查見骨折線對位尚可，3≤Gartland-Werley評分<8分；(4)差：患兒癥狀未見好轉甚至加重，腕關節活動明顯受限，且疼痛感明顯，影像學檢查見骨折線對位不佳，Gartland-Werley評分<3分。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.3.2 腕關節活動度評估 分別于康復治療前后，使用量角器測量兩組FNR患兒腕關節活動度，(1)掌屈：取屈肘矢狀位，量角器分別置于背中線和手背正中，正常范圍50～60 °；(2)背伸：取矢狀位，量角器分別置于掌中線和掌正中，正常范圍30～60 °；(3)橈屈：取正面，量角器固定臂位于前臂中線，活動臂位于第三掌骨，正常范圍25～30 °；(4)尺屈：取正面，量角器固定臂位于前臂中線，活動臂位于第三掌骨，正常范圍30～40 °。腕關節活動度由經驗豐富的醫務人員連續測量3次，取平均值，腕關節活動度表示患兒腕關節功能恢復情況越好。

1.3.3 腕關節功能、疼痛程度及生活質量評估 分別于康復治療前后，采用Gartland-Werley評分表比較兩組FNR患兒腕關節功能變化情況，Gartland-Werley評分表包含主觀評價、客觀評價、殘余畸形和并發癥等內容，總分20分，評分越高，表示患兒腕關節功能恢復情況越差。采用FLACC(Face，Legs，Activity，Crying，Consolability)評分量表[10]評估兩組FNR患兒康復治療前后疼痛程度，FLACC量表包括面部表情、腿、體位、哭和安慰等內容，總分10分，評分越高，表示患兒疼痛程度越嚴重。采用生活質量綜合評定問卷(comprehensive quality of Life assessment questionnaire-74，GQOL-74)評分表[11]評估兩組FNR患兒康復治療前后生活質量變化情況，GQOL-74評分表滿分100分，評分越高，表示患兒生活質量越高。

1.3.4 不良事件 記錄兩組FNR患兒康復治療后不良事件發生情況。

1.3.5 隨訪及骨折愈合情況 康復治療后進行6個月隨訪，記錄兩組FNR患兒骨折恢復情況。其中臨床愈合判斷標準[12]：治療后X線呈現連續骨痂，但仍可見骨折線。骨性愈合判斷標準[13]：治療后X線可見連續骨痂，且未發現明顯骨折線。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組FNR患兒臨床療效比較

觀察組FNR患兒康復治療后臨床療效為94.34%，高于對照組的81.13%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組FNR患兒臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組FNR患兒治療前后腕關節活動度比較

康復治療前，兩組FNR患兒背伸度、掌屈度、橈屈度和尺屈度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；康復治療后，兩組背伸度、掌屈度、橈屈度和尺屈度均高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組FNR患兒治療前后腕關節活動度比較

2.3 兩組FNR患兒治療前后Gartland-Werley評分、FLACC評分和GQOL-74評分比較

康復治療前，兩組FNR患兒Gartland-Werley評分、FLACC評分和GQOL-74評分差異無統計學意義(P>0.05)；康復治療后，兩組Gartland-Werley評分、FLACC評分均低于治療前，GQOL-74評分則高于治療前，且觀察組Gartland-Werley評分、FLACC評分均低于對照組，GQOL-74評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Gartland-Werley評分、FLACC評分和GQOL-74評分比較分)

2.4 兩組FNR患兒不良事件發生率比較

觀察組FNR患兒不良事件發生率為7.55%，低于對照組的22.64%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組FNR患兒不良事件發生率比較[n(%)]

2.5 兩組FNR患兒康復治療后骨折恢復情況比較

觀察組FNR患兒康復治療后疼痛消失時間、瘀斑消失時間、臨床愈合時間和骨折愈合時間均短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組FNR患兒康復治療后骨折恢復情況比較

3 討論

FNR常因暴力由遠端沿橈骨向上傳遞至橈骨頸，與橈骨小頭在肘關節處碰撞造成橈骨頸部骨折，易引起橈神經損傷及尺骨鷹嘴骨折等并發癥，出現骨折移位時，需及時進行手術治療[14-15]。既往研究[16]顯示，FNR患兒術后容易出現腕關節部位肌肉粘連，導致腕關節活動受限，影響術后腕關節功能恢復。因此，在不影響FNR患兒術后骨折愈合的情況下，及時進行康復訓練，有利于恢復患兒腕關節功能，提高其生活質量。

本研究結果顯示，康復治療后觀察組臨床療效高于對照組，且觀察組各項骨折恢復時間明顯縮短，說明綜合康復聯合手術治療可有效提高小兒FNR臨床療效，促進骨折愈合。康復訓練可有效改善閉合復位彈性髓內釘內固定術后的腕關節僵硬等并發癥，以往臨床采用的常規康復治療雖可增強腕關節周圍肌肉力量，但部分患兒仍因缺乏合理訓練和科學指導，效果較為有限。綜合康復在常規康復訓練的基礎上，采用超聲波、冷療或針灸、中藥外用等方式對FNR患兒進行術后康復治療，其中超聲波、冷療等物理治療可緩解患兒術后關節粘連，促進軟組織水腫吸收，針灸具有祛瘀鎮痛、通絡活血功效的中藥擦涂、熏蒸，可達到促進患兒腕關節內積液吸收和肌肉、肌腱功能恢復的作用[17]。徐小東等[18]研究發現，綜合康復治療可縮短老年股骨轉子間骨折患者術后髖關節功能恢復時間，與本研究結果類似，證實了綜合康復聯合閉合復位彈性髓內釘內固定術治療小兒FNR療效確切，可有效緩解患兒臨床癥狀，促進其病情康復。本研究結果顯示，觀察組康復治療后背伸度、掌屈度、橈角度、旋前度和旋后度等腕關節功能指標均高于對照組，觀察組Gartland-Werley評分、FLACC評分低于對照組，GQOL-74評分高于對照組，說明綜合康復聯合手術治療可有效促進FNR患兒腕關節功能恢復。腕關節活動度是腕關節時通過的運動弧或轉動的角度，是反映腕關節受限程度、制定治療目標及康復計劃的可靠指標。綜合康復根據患兒閉合復位彈性髓內釘內固定術后實際情況調整訓練量，遵循循序漸進原則逐漸增加活動量，進行日常活動能力訓練，提高患兒腕關節活動能力[19]。代雄[20]研究發現，早期康復治療可有效改善橈骨遠端骨折患者術后腕關節活動能力，與本研究結果類似，提示臨床可將綜合康復作為促進FNR患兒術后腕關節功能恢復的有效方法。綜合康復對患肢進行早期康復運動，可避免肌肉萎縮，促進患肢康復。綜合康復訓練中自主收縮、舒張肌肉鍛煉可預防FNR患兒術后肌肉萎縮，腕關節囊和韌帶牽引可促進關節潤滑液分泌和代謝，預防FNR患兒術后關節粘連，加快骨折愈合。在康復訓練基礎上輔以物理及中醫藥治療，可促進患側微循環運動，滿足骨折愈合所需血供，加速FNR術后骨折愈合，提高腕關節活動度。本研究中，觀察組FNR患兒康復治療后不良事件發生率降低，說明綜合康復聯合手術治療可有效減少FNR患兒不良事件發生率，安全性較好。

綜上，綜合康復聯合手術治療可提高小兒FNR臨床療效，加速骨折愈合，促進腕關節功能恢復。本研究的不足之處在于樣本數量有限，未對綜合康復聯合不同手術方式對小兒FNR腕關節功能的影響進行探討分析，后續仍需加大樣本量進一步研究驗證。