CT檢查聯(lián)合血淀粉酶、脂肪酶在慢性胰腺炎分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值

朱亞瑩，朱奎江，陳俊才

(1.成都上錦南府醫(yī)院放射科，四川 成都 610000；2.彭州市人民醫(yī)院放射科，四川 彭州 611930)

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一種胰腺局部或彌漫性慢性進(jìn)展炎癥疾病，臨床以持續(xù)性腹痛、腹瀉、消化不良、胰腺外分泌功能不全等為主要臨床癥狀[1]。明確患者的臨床分期是提高CP治療效果，保證患者良好預(yù)后的重要手段[2]。CT是臨床診斷CP的重要影像學(xué)手段，其分辨率較高，不受患者體位、胰腺位置、胃腸內(nèi)氣體和周圍組織器官的影響，增強(qiáng)掃描可進(jìn)一步縮小病變范圍，臨床診斷準(zhǔn)確率較高[3]。但有研究[4]發(fā)現(xiàn)，CT診斷中晚期CP的敏感性較高，難以發(fā)現(xiàn)早期胰腺改變。血淀粉酶(SAMY)、脂肪酶(lipase，LPS)是臨床評(píng)估胰腺炎的常用指標(biāo)，其水平變化與急、慢性胰腺炎的病程進(jìn)展密切相關(guān)[5]。目前， CT、SAMY和LPS在急性胰腺炎中的應(yīng)用研究已有報(bào)道，但CT聯(lián)合SAMY、LPS檢測(cè)對(duì)CP分期診斷的價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究旨在探討CT、SAMY、LPS及其聯(lián)合檢測(cè)在CP分期中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月成都上錦南府醫(yī)院收治的106例CP患者為研究對(duì)象，其中男性69例，女性37例；年齡28～65歲，平均(46.58±6.74)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2，平均(23.19±2.03)kg/m2；病程1～8年，平均(5.27±2.25)年；合并癥：糖尿病31例，高血壓26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床檢查符合CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者存在間歇性或持續(xù)性上腹部疼痛等癥狀，體征包括上腹部壓痛、腹部可捫及包塊、營(yíng)養(yǎng)不良、黃疸等；腹部超聲可見胰腺區(qū)伴聲影的高回聲病灶、胰管形態(tài)變化；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清淀粉酶水平異常、胰腺內(nèi)分泌和(或)外分泌功能不全；病理學(xué)檢查顯示胰腺腺泡組織減少或纖維化；(2)年齡≥18歲；(3)均接受CT檢查，影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在胰腺外傷或胰腺切除史患者；(2)合并其它惡性腫瘤患者；(3)存在重要臟器功能障礙患者；(4)存在認(rèn)知功能障礙難以配合檢查患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床分期 根據(jù)患者的臨床癥狀、參考M-ANNHEIM臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)患者進(jìn)行分期：(1)Ⅰ期為無胰腺功能不全癥狀，伴或不伴血淀粉酶升高和影像學(xué)急性炎癥改變；(2)Ⅱ期為部分胰腺功能不全，出現(xiàn)假性囊腫、左側(cè)門脈高壓、消化道梗阻和胰瘺等并發(fā)癥；(3)Ⅲ期為完全胰腺功能不全，出現(xiàn)吸收不良、脂肪瀉、糖尿病和體重減輕等癥狀。

1.2.2 影像學(xué)檢查 采用飛利浦64排多層螺旋CT機(jī)行仰臥位全結(jié)腸掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，螺距0.798 mm，層厚1 mm，掃描速度0.5 s/轉(zhuǎn)，掃描時(shí)間8～12 s。檢查前24 h囑咐患者控制飲食，檢查前6 h開始服用洗腸液，1瓶洗腸液+500 mL水于15 min內(nèi)口服完。分別于檢查前45 min、30 min和15 min口服甘露醇混合液(20%甘露醇250 mL+5%糖水500 mL+水250 mL)450～500 mL；掃描前10 min，肌肉注射東莨若堿注射液(0.5 mg)，掃描前再次口服飲用水200 mL。平掃結(jié)束后，使用雙筒高壓注射器于肘靜脈注射對(duì)比劑(Gd-DTPA-BMA，0.01 mmol/kg)，注射速度2.5 mL/s，最大劑量為100 mL。注射對(duì)比劑后25～30 s行動(dòng)脈期掃描，60 s后行靜脈期掃描。

1.2.3 圖像分析 由兩名具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行分析，共同閱片達(dá)成一致。CT檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：存在胰腺鈣化、胰管擴(kuò)張、胰腺萎縮等典型特征。

1.2.4 血清SAMY、LPS水平檢測(cè) 收集患者入院后的空腹肘靜脈血5 mL，3 500 rpm離心5 min，分離上清液后低溫保藏待測(cè)。使用全自動(dòng)生化分析儀(BS-180型，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，采用速率法檢測(cè)血清SAMY、LPS水平，儀器自動(dòng)計(jì)算SAMY、LPS濃度。試劑盒由羅氏CObas提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同分期CP患者CT影像學(xué)特征

106例患者中，Ⅰ期39例，Ⅱ期42例，Ⅲ期25例。CT顯示，Ⅰ期患者病灶周圍密度均勻，胰腺邊界清楚；Ⅱ期患者病灶周圍密度欠均勻，胰腺邊界模糊，存在不同程度的腫大及高密度影，胰周可見積液；Ⅲ期患者胰腺邊界模糊，可見膿腫或積液，周圍脂肪層消失。見圖1。

2.2 不同分期CP患者胰腺異常影像學(xué)特征比較

Ⅱ期、Ⅲ期患者胰腺鈣化、假性囊腫發(fā)生率均高于Ⅰ期患者(P<0.05)；Ⅱ期、Ⅲ期患者胰腺鈣化、假性囊腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三期患者胰腺萎縮、胰管擴(kuò)張比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同分期CP患者胰腺異常影像學(xué)特征比較[n(%)]

2.3 不同分期CP患者血清SAMY、LPS水平比較

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期CP患者血清SAMY、LPS水平隨病程進(jìn)展升高(P<0.05)。相關(guān)性分析顯示，血清SAMY、LPS水平與CP分期呈正相關(guān)(r=0.378、0.351，P=0.024、0.029)。見表2。

表2 不同分期CP患者血清SAMY、LPS水平比較

2.4 CT、血清SAMY及LPS對(duì)CP分期的診斷價(jià)值

ROC曲線分析顯示，CT診斷Ⅰ期CP的AUC值為0.693；當(dāng)血清SAMY水平為100.50 U/L時(shí)，其診斷Ⅰ期CP的AUC值為0.763；當(dāng)血清LPS水平為275.70 U/L時(shí)，其診斷Ⅰ期CP的AUC值為0.729；三者聯(lián)合診斷的AUC值、靈敏度和特異度分別為0.844、86.96%、85.71%。聯(lián)合檢測(cè)診斷Ⅰ期CP的AUC值均大于單一檢測(cè)方法(P<0.05)。見表3及圖2。

表3 CT、血清SAMY和LPS對(duì)CP分期的診斷價(jià)值

3 討論

藥物治療和手術(shù)治療是臨床治療CP的主要方法，而臨床分期對(duì)治療方案的選擇具有重要意義[8]。由于不同地區(qū)超聲內(nèi)鏡檢查水平存在差異，當(dāng)前我國(guó)對(duì)CP的分期主要依據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行綜合判斷，敏感性較低[9]。有學(xué)者[10]認(rèn)為，可通過常規(guī)超聲、CT等影像學(xué)檢查在CP的臨床分期方面取得一些提示。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同分期CP患者存在CT影像學(xué)特征差異，其中，Ⅱ期、Ⅲ期患者的胰腺鈣化、假性囊腫發(fā)生率均高于Ⅰ期患者(P<0.05)，提示胰腺鈣化、假性囊腫主要發(fā)生于CPⅡ期、Ⅲ期。胰腺腺泡組織的減少及纖維化是CP的基本組織學(xué)改變，胰腺組織的纖維化會(huì)導(dǎo)致胰管內(nèi)結(jié)石、蛋白栓子的形成，出現(xiàn)多發(fā)性鈣化；而隨著慢性炎癥浸潤(rùn)的進(jìn)一步發(fā)展，胰管出現(xiàn)局部阻塞或狹窄，周圍組織壞死包裹后出現(xiàn)囊性擴(kuò)張，最終形成假性囊腫[11]。本研究中，不同分期患者的胰腺萎縮、胰管擴(kuò)張發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與胰腺萎縮、胰管擴(kuò)張?jiān)谠缙诰涂沙霈F(xiàn)，并伴隨CP發(fā)展的整個(gè)周期有關(guān)。既往研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，部分CP患者存在血清SAMY、LPS水平升高的現(xiàn)象，但CP診斷與SAMY、LPS升高的相關(guān)性較差。不同分期CP患者的FE-1水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且Ⅰ期<Ⅱ期<Ⅲ期；相關(guān)性分析顯示，血清SAMY、LPS水平與CP分期呈正相關(guān)，提示血清SAMY、LPS水平可能與CP的進(jìn)展相關(guān)。SAMY、LPS主要由胰腺分泌，其水平異常升高，與胰腺分泌功能損傷有關(guān)。一項(xiàng)單中心回顧性研究[14]發(fā)現(xiàn)，約有37%～54%的CP患兒存在血清SAMY、LPS水平升高的現(xiàn)象。在致病因素的作用下，腺泡細(xì)胞受損，激發(fā)炎癥因子的釋放，產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、趨化因子單核細(xì)胞趨化蛋白-1等，誘發(fā)組織慢性炎癥反應(yīng)，引起血清SAMY、LPS濃度的升高；隨著胰腺功能不全的加重，胰腺細(xì)胞功能耗竭，酶物質(zhì)自胰腺實(shí)質(zhì)組織向外周循環(huán)流入明顯，外周血SAMY、LPS濃度進(jìn)一步升高[15]。但目前有關(guān)不同分期CP患者血清SAMY、LPS水平比較的研究報(bào)道較少，尚不明確SAMY、LPS水平是否與CP分期一定存在相關(guān)性，本研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

盡管血清SAMY、LPS水平變化與胰腺疾病的發(fā)生存在一定關(guān)系，但與胰臟組織的損傷程度相關(guān)性較弱，想要提高CP的診斷率，還需合并其他檢測(cè)手段。進(jìn)一步比較CT、血清SAMY、LPS水平及其聯(lián)合檢測(cè)診斷CP分期的價(jià)值發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)Ⅰ期CP的診斷效能優(yōu)于單一檢測(cè)方法(P<0.05)，提示CT、血清SAMY、LPS檢查對(duì)CP臨床分期具有一定價(jià)值，三者聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)Ⅰ期CP的診斷準(zhǔn)確率。CT空間分辨率高、掃描速度快，對(duì)于胰腺的彌漫性增大、形態(tài)學(xué)改變，甚至直徑小于2 cm的胰腺病灶也可準(zhǔn)確分辨，優(yōu)勢(shì)明顯[16]。有學(xué)者[17]發(fā)現(xiàn)，CT診斷Ⅱ期、Ⅲ期CP的敏感性約為60%～95%、77%～100%，但難以發(fā)現(xiàn)早期胰腺改變，其原因可能是Ⅰ期患者主要存在胰腺體積改變及胰管擴(kuò)張等癥狀，胰腺外分泌實(shí)質(zhì)減少、不規(guī)則纖維化等組織學(xué)改變較少，影像學(xué)鑒定困難。因此，臨床對(duì)于CT等影像學(xué)辨識(shí)不清的患者，可考慮輔以血清SAMY、LPS水平檢測(cè)。

綜上，CT檢查和血清SAMY、LPS對(duì)CP臨床分期的診斷具有一定價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)Ⅰ期CP的診斷準(zhǔn)確率。