鼻內鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血對患者出血量、鼻腔通氣及應激反應的影響

馬輝娟，房紅娟，李曉瑞，田小娟

(運城市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，山西 運城 044000)

在鼻出血患者中，約5%的病例可能發生鼻中隔后側出血，患者可能表現為嚴重的頑固性鼻出血，其中高達約70%的患者無明確原因[1]。頑固性鼻出血屬于一類好發于中老年男性的耳鼻喉科常見急性病癥，出血點常常位于下鼻道、中鼻道等相對隱蔽的位置，且復發率高，嚴重影響患者的正常生活，長期出血還可導致繼發性貧血[2-3]。既往難治性鼻出血患者的常規治療是進行凡士林油紗條前、后鼻孔填塞術，但是由于鼻腔內部結構復雜加上操作盲目，常常不容易填塞到位，且長期或反復填塞患者痛苦大，又易引起感染、局部壞死粘連、鼻中隔穿孔等并發癥[4-5]。鼻內鏡技術可直接深入鼻腔及各個鼻道深部，通過腔內照明和局部放大作用，在直視下準確定位出血點，選擇有效的止血辦法[6]。其中雙極電凝技術通過高頻電流產生的熱效應使小血管內的血液凝固，同時血管壁在局部高溫下迅速脫水皺縮，封閉出血點達到止血效果[7]。本研究旨在探討鼻內鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血對患者出血量、鼻腔通氣及應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年7月運城市中心醫院收治的112例頑固性鼻出血患者為研究對象，按照治療方法不同分為填塞組和電凝組，每組各56例。填塞組中，男性37例，女性19例；年齡(65.32±10.15)歲；病程(6.47±2.13) d。電凝組中，男性36例，女性20例；年齡(66.28±11.35)歲；病程(6.14±1.89)d。本研究經院倫理委員會批準，患者知情同意，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)依據2015年《鼻出血診斷及治療指南》[8]，符合頑固性鼻出血診斷標準的患者；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他鼻腔病變患者；(2)合并凝血功能障礙及鼻腔惡性腫瘤患者；(3)伴雙極電凝治療禁忌癥患者。

1.2 方法

填塞組患者行傳統填塞治療：清潔患者鼻腔，行表面麻醉(1%丁卡因+0.1%腎上腺素)后，將凡士林油紗條折疊呈適宜大小后用鑷子將凡士林紗布置入鼻腔內進行填塞，填塞過程中注意調整紗布壓迫位置、深度及力度，直至鼻腔內無血液流出為宜。根據每位患者自身情況調整去除紗布的時間，對于止血效果不好的患者可進行再次填塞。紗布填塞過程中予患者相應抗生素治療，避免鼻腔感染發生。電凝組患者行鼻內鏡下雙極電凝治療：患者清潔鼻腔后取仰臥位，行表面麻醉(1%丁卡因+0.1%腎上腺素)后，將鼻內鏡(德國STOZ)緩慢置入鼻腔，仔細檢查出血點位置，明確出血點后使用雙極電凝器(型號：GD350-S5，上海滬通電子有限公司)對活動性出血點進行電凝止血，電凝時間1～2 s，直至出血點、周圍粘膜組織變成灰白色，出血停止且血管壁仍保持一定柔韌性。電凝局部覆以明膠海綿保護創面。最后檢查出血點均已處理后取出鼻內鏡及電凝器。

1.3 觀察指標

(1)治療后72 h鼻腔總出血量、鼻腔恢復通氣及鼻腔粘膜恢復時間；(2)鼻腔通氣阻力：患者取坐立位，保持上半身平直。將鼻阻力檢測儀(型號：Rhinomanometer 300，德國ATMOS醫療技術公司)的呼吸面罩合理、緊密地覆蓋在患者的口鼻部。囑患者利用鼻腔進行平靜呼吸，記錄經鼻壓差為150 Pa壓力下測量的鼻阻力值，參數包括單側吸氣阻力(IR)及呼氣阻力(ER)、雙側吸氣總阻力(TIR)及呼氣總阻力(TER)。(3)應激反應指標：治療前1 d和治療后1 d清晨取患者空腹外周靜脈血，室溫靜置30 min后5 000 rpm離心10 min分離血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質醇水平。E試劑盒、NE試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司;皮質醇劑盒購自上海佰曄生物科技中心。(4)臨床療效[9]：鼻腔黏膜完整，隨訪1個月內無出血情況視為治愈；治療后黏膜恢復較好，出血量與出血次數較治療前減少>70%視為有效；患者經治療后黏膜創面不愈合，或者出血量與出血次數較治療前無明顯改善視為無效。(5)隨訪3個月并發癥發生及復發情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療后72 h鼻腔總出血量、鼻腔恢復通氣及鼻腔粘膜恢復時間比較

電凝組患者治療后72 h鼻腔總出血量少于填塞組；鼻腔恢復通氣及鼻腔粘膜恢復時間均短于填塞組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后72h鼻腔總出血量、鼻腔恢復通氣及鼻腔粘膜恢復時間比較

2.2 兩組患者鼻腔通氣阻力比較

治療后，電凝組患者的鼻腔通氣阻力(IR、ER、TIR、TER)低于填塞組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鼻腔通氣阻力情況比較

2.3 兩組患者應激反應指標比較

治療前，兩組患者各應激反應指標差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清E、NE及皮質醇水平均升高(P<0.05)，且填塞組高于電凝組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的應激反應指標比較

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療后，電凝組總有效率高于填塞組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.5 兩組患者并發癥及復發情況比較

治療后，電凝組患者并發癥總發生率低于填塞組(P<0.05)；隨訪3個月，電凝組復發率低于填塞組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治并發癥及復發情況比較[n(%)]

3 討論

鼻出血是最常見的耳鼻喉科急癥，約占急診室會診的1/200[10]。大多數病例通過化學或電灼、應用止血劑或短期前鼻腔填塞等常見一線干預措施可以得到有效控制，但部分難治性自發性鼻出血患者表現為持續出血，被稱為頑固性鼻出血[11]，如不及時處理，可導致貧血發生，嚴重者甚至導致失血性休克[12]。

鼻腔的血管供應來自頸內動脈和頸外動脈的終末支。鼻出血大多數發生在鼻中隔前部，該區域稱為Little區，該區血管叢主要由鼻腭動脈，篩前動脈，上唇動脈和腭大動脈吻合形成，占鼻出血的90%～95%[13]。雖然前鼻出血與后鼻出血沒有明確的定義，但5%～10%的患者用鼻窺器和頭燈觀察不到出血。鼻出血的另外兩個主要解剖部位包括鼻腔后部和鼻中隔后部，而絕大多數頑固性鼻出血病例被歸類為后鼻出血。頑固性鼻出血最常累及的動脈是蝶腭動脈。蝶腭動脈是頜內動脈的終末支，通過蝶腭孔進入中鼻甲后附著區的鼻腔[14]。對于此類頑固性鼻出血的傳統常規治療方法是通過向鼻腔填塞紗布或海綿來進行壓迫止血。但是通過臨床觀察，鼻腔填塞止血往往伴隨著一些不良事件的發生，包括鼻腔內組織損傷壞死、粘膜糜爛或感染等[15]。鼻內鏡的問世使醫生能夠清晰的觀察整個鼻腔內部結構，具有視野清晰、范圍廣泛等優點，即使是結構復雜的隱蔽部位，也能利用光線折射來進行探察，對于頑固性鼻出血還能較為快速的找到出血點，進行下一步止血治療[16]。雙極電凝通過在兩鑷尖之間傳導的電流產生一定的熱效應來加熱兩鑷尖之間的組織和血管，使組織蛋白凝固、小血管攣縮閉合，從而達到止血的效果，且由于雙極電凝的電流僅僅只在兩鑷尖之間進行傳遞，其熱效應也只作用于兩鑷尖之間的組織，而對其周圍組織無加熱作用，可減少周圍組織的損傷。但不管是何種治療方式，都需要在局部或全身麻醉的情況下對患者進行鼻腔內部的操作，尤其是局部麻醉一定程度引起患者的恐懼、焦慮心理，誘發應激反應。而應激反應會導致機體出現呼吸加快、血壓升高和一系列激素水平的改變，不利于患者的恢復。

本研究結果顯示，治療后，電凝組患者鼻腔總出血量少于填塞組；鼻腔恢復通氣時間及鼻腔粘膜恢復時間均短于填塞組；總有效率高于填塞組，說明相較于傳統填塞治療，鼻內鏡下行雙極電凝治療可有效減少鼻腔出血量、并縮短鼻腔恢復通氣時間及鼻腔粘膜恢復時間，對頑固性鼻出血的治療更加有效，主要因為電凝止血在鼻內鏡輔助下可快速準確找到出血點，通過雙極電凝封閉血管，相比在直視下進行填塞治療更具有準確、快速及能夠做到即刻止血等優勢。電凝組患者的鼻腔通氣阻力(IR、ER、TIR、TER)低于填塞組，說明電凝組患者鼻通氣功能恢復更好，可能是由于填塞組患者于鼻腔內置入紗布，造成患者鼻咽部空間變小，造成其通氣阻力增加。而電凝組患者則避免了這一情況的發生，使得其鼻通氣功能相對正常。治療后兩組患者血E、NE及皮質醇水平均升高，但電凝組低于對照組，提示不論何種治療手段均會誘發頑固性鼻出血患者一定程度的應激反應，但是行鼻內鏡下雙極電凝治療相對來說造成的應激反應程度較低，可能是由于治療操作和擔心治療后果等生理心理因素均會誘發應激反應，但行鼻內鏡下雙極電凝治療后的患者無需持續填塞紗布，鼻腔內無異物感，減輕了患者的焦慮心理，提高了生活質量，使其應激程度相對較輕。但是行傳統填塞治療的患者，鼻腔內部需要持續填塞紗布4～5 d，異物感明顯。對于少部分填塞不到位的患者，還可能出現反復填塞的情況，使患者心理負擔較重且鼻腔粘膜受刺激程度較重，導致其應激反應程度相對較高。

治療后3個月隨訪，部分患者出現組織損傷、粘膜糜爛、感染等并發癥，但是電凝組患者并發癥總發生率及復發率低于填塞組，說明鼻內鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血的預后較好，復發率較低，原因可能是由于鼻腔內結構不規則，部分出血點位置隱蔽，行填塞止血時，可能會出現填塞物壓迫不到位的情況，無法有效止血，此類患者則需行反復填塞，由于紗布或海綿在鼻腔內的反復摩擦移動，可能造成鼻腔粘膜的破損和局部組織的損傷，且由于填塞無需要對出血點形成一定壓力才能有效止血，而填塞物需要較長時間壓迫止血點，可能導致局部組織缺血，導致組織壞死，鼻腔內溫暖潮濕的環境再加上填塞物等異物的存在，也會促使致鼻腔內致病菌的繁殖，增加感染風險。而鼻內鏡下雙極電凝治療均可避免以上情況，使其并發癥發生率較低，且由于其在鼻內鏡下進行了準確止血，使其復發率也相對更低。

綜上，相較于傳統填塞，鼻內鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血療效更好，術后應激程度較輕，鼻通氣功能恢復更好，并發癥發生率及復發率較低，值得推廣應用。